一例幼女卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)誤診致右附件壞死行腹腔鏡圍術(shù)期護(hù)理

李鳳

（湖北省武漢市兒童醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430016）

卵巢畸胎瘤為婦科常見(jiàn)腫瘤，多發(fā)生于生育期婦女，但在幼女生殖器官腫瘤中所占比例也較大，其檢出率約占兒童腫瘤的3.3%［1］。因幼女盆腔容積較小，腫瘤活動(dòng)空間受限，發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)的機(jī)率較成人小。但因絕大多數(shù)急性腹痛幼女患者均先就診于兒童外科或普外科，同時(shí)，因?yàn)橛着畫(huà)D科檢查的特殊性及臨床醫(yī)生對(duì)幼女卵巢腫瘤認(rèn)識(shí)不足，在幼女發(fā)生卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)易誤診而延誤治療。我院2010年1月收治一例幼女卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)誤診致右附件壞死行腹腔鏡探查右附件切除術(shù)，通過(guò)對(duì)患兒實(shí)施精心護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)良好，康復(fù)出院?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒9歲，因“右下腹部疼痛2d”為主訴入院?；颊呷朐呵?天無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)右下腹疼痛，性質(zhì)為絞痛，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無(wú)發(fā)熱及腹瀉。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗炎治療無(wú)明顯療效而來(lái)我院。入院查體：體溫37℃，腹平軟，右下腹壓痛（＋），反跳痛（－），腸鳴音4次／min。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，幼女型。肛診：于盆腔偏右側(cè)可捫及一直徑約5cm囊實(shí)質(zhì)性腫物，表面光滑，活動(dòng)性良好，觸痛明顯。未捫及明確子宮體。婦科超聲：盆腔可見(jiàn)5.1cm×5.0cm×4.8cm囊實(shí)質(zhì)性腫物，成混合性回聲，考慮來(lái)源于附件。入院診斷：附件腫物蒂扭轉(zhuǎn)？急診在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：右側(cè)卵巢可見(jiàn)一直徑約5cm囊實(shí)質(zhì)性腫物，順時(shí)針扭轉(zhuǎn)720°，表面呈紫黑色，無(wú)粘連，未破裂。子宮呈幼稚型，左附件未見(jiàn)異常。因右側(cè)附件已經(jīng)壞死，遂決定行右側(cè)附件切除術(shù)。打開(kāi)后腹膜，明確輸尿管走行并游離右側(cè)輸尿管后行右附件切除術(shù)，將其裝入內(nèi)鏡取物袋后收緊袋口，將袋經(jīng)左下腹切口提出體外，于內(nèi)鏡取物袋內(nèi)刺破腫瘤后逐步分塊取出。體外見(jiàn)內(nèi)容物為油脂及毛發(fā)。送冰凍病理檢查提示：卵巢良性或熟畸胎瘤伴出血壞死。術(shù)后給予抗炎對(duì)癥治療，患者恢復(fù)良好。術(shù)后5d出院。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，婦科超聲提示子宮及左附件未見(jiàn)異常。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者右下腹疼痛2d，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未得到正確診斷及治療，故此次手術(shù)于患者家長(zhǎng)非常擔(dān)心，加之家長(zhǎng)對(duì)腹腔鏡的應(yīng)用較陌生，對(duì)這種新技術(shù)、新療法存在疑慮、緊張、恐懼心理。本病例患兒家長(zhǎng)擔(dān)心手術(shù)后會(huì)影響青春期發(fā)育及成年后生育。因此，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)及有效溝通，耐心介紹該手術(shù)的過(guò)程優(yōu)點(diǎn)及主刀醫(yī)生的資歷，消除顧慮，增強(qiáng)信心，以配合治療及護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1 手術(shù)前檢查 完善必要的術(shù)前檢查，如血、尿、大便常規(guī)，肝腎功能，婦科B超，出凝血時(shí)間及交叉配血試驗(yàn)及備血等。

2.1.2.2 皮膚準(zhǔn)備 常規(guī)備皮，徹底清除臍孔處油脂、皮屑及污垢。

2.1.2.3 胃腸準(zhǔn)備 術(shù)前4～6h禁食水，給予開(kāi)塞露塞肛，協(xié)助排氣排便。留置導(dǎo)尿管，向病人及家屬說(shuō)明目的及注意事項(xiàng)。

2.1.2.4 麻醉前用藥 常規(guī)術(shù)前30min遵醫(yī)囑肌注阿托品。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察 術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)6h，嚴(yán)密觀察生命體征，監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度，保持呼吸道通暢，給予6h持續(xù)低流量吸氧（1～2L／min）。

2.2.2 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 患兒回病房后妥善固定引流管，引流袋不得高于床平面，以防引流不暢或逆流，保持引流通暢，避免引流管打折、扭曲、堵塞，定時(shí)順向擠壓引流管，嚴(yán)格無(wú)菌操作。每日更換引流袋，觀察引流物的顏色、性質(zhì)和量等。一般術(shù)后2～3d拔除引流管，切口敷料一般5d更換，若有滲透，及時(shí)通知醫(yī)師處理。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 穿刺孔出血 穿刺孔出血多為穿刺鞘拔出后壓迫作用消失，而敷貼粘貼不牢致穿刺孔滲血。本例患者穿刺孔未見(jiàn)出血。

2.3.2 肩部酸痛 如果術(shù)中所用CO2氣體壓力過(guò)高，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者可有不同程度肩部酸痛。本例患者出現(xiàn)肩部酸痛，經(jīng)鼓勵(lì)患者深呼吸、早活動(dòng)、取舒適體位以及延長(zhǎng)吸氧時(shí)間后緩解。

2.3.3 腹脹、呼吸困難 手術(shù)快結(jié)束時(shí)，頭低臀高位撤除器械及腹腔鏡時(shí)，盡量放出腹腔鏡內(nèi)殘余氣體。術(shù)后鼓勵(lì)患者深呼吸，增加CO2的排出或取胸膝臥位，促進(jìn)排氣［2］。

2.3.4 靜脈血栓形成 氣腹時(shí)，腹內(nèi)壓力增加，下腔靜脈回流受阻，加之全麻導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，血流減慢，易引起下肢靜脈血栓形成［3］。注意觀察患兒有無(wú)下肢疼痛、腫脹、局部壓痛等癥狀及體征。盡量避免在下肢留置靜脈套管針，以減少下肢血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，以右上肢和頭部靜脈穿刺最適宜，既方便術(shù)者和麻醉師操作，又可預(yù)防下肢靜脈血栓形成，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。術(shù)后6～8h患兒清醒后協(xié)助患兒做曲腿和抬腿運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1d離床活動(dòng)［4］。

2.3.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后注意休息，半年內(nèi)不能劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，合理膳食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。定期復(fù)查，不適時(shí)隨診。

3 討論

3.1 卵巢扭轉(zhuǎn)是指卵巢圍繞其軸發(fā)生部分或完全扭轉(zhuǎn)，致卵巢血循環(huán)障礙，使卵巢實(shí)質(zhì)充血和出血性梗死。本病可發(fā)生于任何年齡的女性病人，發(fā)病率未成年與成人女性所占比例相同。兒童正常輸卵管卵巢扭轉(zhuǎn)是婦科罕見(jiàn)的急腹癥，約占兒童期急腹癥的2.7%。兒童輸卵管、卵巢扭轉(zhuǎn)的平均發(fā)病年齡為10歲左右。

3.2 病因 常因卵巢生理性囊腫略有增大，造成脫垂或輸卵管系膜過(guò)長(zhǎng)，卵巢固有韌帶過(guò)長(zhǎng)等，大多無(wú)明顯透因，偶爾在體位改變時(shí)發(fā)病。因右側(cè)有回盲瓣，蠕動(dòng)較為劇烈，而且右側(cè)盆腔較左側(cè)寬廣，故右側(cè)發(fā)病較左側(cè)多見(jiàn)［5］。本例發(fā)生在右側(cè)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)致右側(cè)附件壞死。因幼兒發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)，臨床無(wú)特異性，加之發(fā)病率較低，許多醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，誤診率高。該病誤診后，常導(dǎo)致患兒卵巢壞死，甚至需要切除患側(cè)附件，給患兒造成嚴(yán)重后果。該例患兒出現(xiàn)腹痛2d，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未得到及時(shí)正確診治，導(dǎo)致右側(cè)卵巢壞死而切除右側(cè)附件，嚴(yán)重影響了患兒青春期的發(fā)育和以后的正常生活。應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。

3.3 隨著微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)的廣泛開(kāi)展，對(duì)可疑卵巢扭轉(zhuǎn)病例應(yīng)盡早行腹腔鏡探查，做到早診斷，提高卵巢的挽救率［6］。另外，做好患兒圍術(shù)期護(hù)理，對(duì)術(shù)后的恢復(fù)至關(guān)重要。特別是術(shù)前做好心理疏導(dǎo)，術(shù)中加強(qiáng)呼吸道管理，積極預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)后對(duì)患者病情嚴(yán)密觀察，實(shí)施精心護(hù)理及正確健康指導(dǎo)。本例患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，手術(shù)效果滿意。

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