經(jīng)腋窩入路腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)的護(hù)理

張麗君 譚友春 何全英 李向華

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院，廣西欽州535000）

腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展及患者對(duì)美的追求，促進(jìn)了腔鏡手術(shù)不再局限于腹腔等原有的空腔內(nèi)進(jìn)行，并向潛在的腔隙或無(wú)腔隙區(qū)域發(fā)展，如腔鏡下甲狀腺手術(shù)，可以用微小切口，遠(yuǎn)離病變的切口在并不寬敞的空間完成手術(shù)操作［1］。經(jīng)腋窩入路腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)具有極佳的美容效果，是對(duì)美容要求較高的甲狀腺患者的最佳選擇。我院于2008年12月開(kāi)始在我區(qū)首先采用經(jīng)腋窩途徑行腔鏡甲狀腺手術(shù)，至2010年5月完成35例，收到良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者35例，男3例，女32例。年齡16～45歲，所有病人均為甲狀腺瘤，手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，手術(shù)切除腫瘤大小直徑1.0～8.3cm，全部手術(shù)均成功完成，手術(shù)時(shí)間為71～145min，平均為86min。無(wú)手術(shù)中轉(zhuǎn)病例，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后1～2d拔引流管，平均住院4d，均康復(fù)出院。

2 手術(shù)方法

在氣管插管全麻下實(shí)施手術(shù)，患者取仰臥位，墊肩枕，在腋前取三孔法切口，中點(diǎn)1cm，兩側(cè)各0.5cm的皮膚切口，并于皮下穿入氣腹針沿左胸鎖關(guān)節(jié)方向注入1／200 000腎上腺素鹽水，分別穿入Trocar，建立氣腔，維持CO2壓力6mmHg，送入腹腔鏡，電凝鉤、抓鉗分離皮瓣至頸部，充分暴露腫物處皮瓣，將腫物表面頸前肌群切斷，暴露腺體。剝離腺瘤，取出標(biāo)本，創(chuàng)口置引流管予以切口引流。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前心理護(hù)理 由于該術(shù)式是最新術(shù)式，患者對(duì)手術(shù)了解甚少，擔(dān)心手術(shù)安全性，切除完整性及相對(duì)較高的費(fèi)用，因此，術(shù)前的焦慮、恐懼和不安的心理反應(yīng)較突出。為此，筆者制定了相應(yīng)的護(hù)理措施，將該術(shù)式的基本知識(shí)與其它途徑手術(shù)的區(qū)別優(yōu)點(diǎn)及術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)向患者解釋清楚，并介紹同種疾病及同類手術(shù)方式的成功病例，特別是以照片的方式向病人講解，以消除其顧慮，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心。本組病例均能消除不良情緒，以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

3.1.2 皮膚準(zhǔn)備 由于該手術(shù)需在患者腋窩及胸鎖關(guān)節(jié)及頸前建立隧道，分離皮瓣時(shí)可能損傷皮下脂肪層，甚至損傷皮下小血管或真皮層，使皮膚的局部組織結(jié)構(gòu)破壞，可引起皮下軟組織感染，故皮膚的準(zhǔn)備應(yīng)注意細(xì)節(jié)，剃除腋毛、胡須、胸毛，注意腋窩、頸部皺紋的清潔。

3.1.3 術(shù)前一般準(zhǔn)備 常規(guī)完善各項(xiàng)檢查，囑患者術(shù)前要保證充足的睡眠，該術(shù)式患者均采用全麻，因此術(shù)前要積極治療呼吸道炎癥，避免受涼，戒煙酒，指導(dǎo)患者作有效咳嗽。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 （1）呼吸困難和窒息是最緊急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)［2］，術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化。導(dǎo)致呼吸困難和窒息的原因主要有：切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、氣管內(nèi)痰液堵塞等，可能表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息，可有頸部腫脹、切口滲出鮮血等。本組患者術(shù)后床頭均置氣管切開(kāi)包，我們按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理給予心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氣4～6h，觀察患者是否出現(xiàn)氣促，頸部皮下瘀血，頸部迅速膨脹，引流液增多，煩躁不安等，耐心傾聽(tīng)患者主訴，是否有頸部壓迫感、呼吸困難、甚至窒息等表現(xiàn)，在康復(fù)過(guò)程中無(wú)1例發(fā)生該并發(fā)癥。其中1例自述痰液粘稠，排除困難，給予詳細(xì)解釋，指導(dǎo)行有效咳痰，患者遵醫(yī)行為良好，順利將痰液排出；（2）腦循環(huán)紊亂綜合征 腔鏡甲狀腺手術(shù)病人術(shù)后常出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀，又稱“腦循環(huán)紊亂綜合征”［3］，其可能的原因：（1）CO2灌注過(guò)高，引起靜脈及腦脊液回流減少，高碳酸血癥及腦血管擴(kuò)張，引起顱內(nèi)壓增高；（2）術(shù)中強(qiáng)制性頸部過(guò)伸位也可引起一系列腦血管的病理生理變化，造成腦細(xì)胞缺血、缺氧等，另外有文獻(xiàn)報(bào)道全麻術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率大約為區(qū)域麻醉的11位之多。因此，我們對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前體位訓(xùn)練，囑患者仰臥，用厚薄適宜的墊子墊起肩胛部，頸部呈過(guò)伸位，充分暴露頸前部，直至不能耐受為止，開(kāi)始以每次堅(jiān)持10min為度，然后逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間，使患者能夠慢慢地適應(yīng)體位，并能堅(jiān)持1h以上。術(shù)后給予充分的氧氣吸入，促進(jìn)機(jī)體吸收與排除CO2，麻醉清醒，生命征平穩(wěn)后，即予枕頭或頭高腳低位（床頭抬高15°～30°），可減輕頸部傷口的牽拉痛，有利于傷口引流，降低顱內(nèi)壓，減少患者嘔吐、頭暈、頭痛的發(fā)生。本組有13例病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，5例經(jīng)給予及時(shí)護(hù)理干預(yù)后消失；8例仍然出現(xiàn)嘔吐，給予鹽酸甲氧氯普胺注射液10mg肌注后惡心、嘔吐消失；（3）喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷。多由于術(shù)中超聲刀的熱力損傷，一般可恢復(fù)。由于腔鏡下甲狀腺切除術(shù)采用氣管內(nèi)全麻，術(shù)中不能像常規(guī)手術(shù)通過(guò)測(cè)試者的發(fā)音、吞咽等了解神經(jīng)有無(wú)損傷。術(shù)后回病房，對(duì)麻醉清醒者及時(shí)詢問(wèn)、了解發(fā)音情況，仔細(xì)觀察患者有無(wú)聲嘶、嗆咳。本組1例患者術(shù)后1d開(kāi)始出現(xiàn)聲音嘶啞，可能與麻醉，插管損傷喉部，局部水腫有關(guān)，及時(shí)向患者解釋原因，囑少說(shuō)話，用地塞米松注射液霧化吸入，2～4d恢復(fù)；（4）頸、胸前、腋窩皮膚創(chuàng)傷：包括皮膚紅腫、瘀斑、皮下感染積液、脂肪液化等。這是因?yàn)樵撔g(shù)式需要在腋窩、胸鎖關(guān)節(jié)及頸前部分離出一個(gè)潛在的空間，導(dǎo)致局部損傷所造成，嚴(yán)重者可引起皮下軟組織感染。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)主要是對(duì)癥處理，如出現(xiàn)皮下瘀斑，一般可自行消失，不必特殊處理，嚴(yán)重者術(shù)后3d可采用熱敷，再加活血化瘀等對(duì)癥治療。本組無(wú)一例皮膚出現(xiàn)紅腫、瘀斑、皮下積液、脂肪液化。

3.2.2 引流管護(hù)理 創(chuàng)口放置引流管予以切口引流積血、積液，應(yīng)妥善固定，防止滑脫，觀察并記錄引流積液的顏色、性質(zhì)、量，注意有無(wú)活動(dòng)性出血。定時(shí)從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏，以防被血塊堵塞。引流液變清，引流量每天少于10ml左右，可考慮拔管。本組病例術(shù)后1～2d均拔除了引流管。

3.2.3 出院指導(dǎo) 由于腔鏡手術(shù)游離隧道對(duì)剝離區(qū)的皮下組織有一定損傷，故出院前應(yīng)告知患者在切口愈合后要進(jìn)行簡(jiǎn)單的鍛煉，例如擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、外展運(yùn)動(dòng)、舉手運(yùn)動(dòng)等。注意循序漸進(jìn)，防止胸壁粘連、硬化，囑門(mén)診定期隨訪。

［1］ 王存川，張健，胡友主，等.乳暈入路腔鏡甲狀腺大部分切除治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥40例［J］.中華普通外科雜志，2004，19（5）：308－309.

［2］ 曹偉新.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：166－171.

［3］ 麻朋艷，林虹，周敏，等.腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)腦循環(huán)紊亂綜合征的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（23）：2169－2170.