重型顱腦損傷患者持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測的護理

陶燕平 王子榃

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京100050）

顱腦損傷是指致傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機械形變。重型顱腦損傷患者昏迷時間長，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護理復(fù)雜，死亡率高，是神經(jīng)外科常見病，病死率高達30%［1］。顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）監(jiān)測是利用顱內(nèi)壓測量儀對顱內(nèi)壓連續(xù)監(jiān)測并記錄，可以對顱內(nèi)壓實行動態(tài)觀察，能及時準(zhǔn)確地反映患者顱內(nèi)壓的變化，據(jù)此及時判斷病情，指導(dǎo)治療，并改善預(yù)后。此方法簡便，創(chuàng)傷小，測壓直接準(zhǔn)確，是監(jiān)護ICP最準(zhǔn)確的方法，被稱為ICP的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。現(xiàn)就2007～2010年我科對29名重型顱腦損傷患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)測的觀察及護理要點分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 重型顱腦損傷患者29例，男性：23例，女性：6例年齡19～60歲，平均年齡36歲。分別為廣泛腦挫裂傷患者1l例，外傷性硬膜外血腫7例，原發(fā)性腦干損傷3例，顱內(nèi)血腫8例，均無其它器官器質(zhì)性病變及損傷。GLS評分在3～8分。

1.2 方法

給予患者術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，在植入點消毒鉆孔，在放置傳感器前對監(jiān)護儀進行性能測試，將探頭及監(jiān)護儀調(diào)零，確保各部件工作正常后，將ICP監(jiān)護的光導(dǎo)纖維傳感器置于患者腦組織內(nèi)或腦室內(nèi)。待監(jiān)護儀顯示出壓力參數(shù)及波形后，妥善固定，最后檢查監(jiān)護裝置，保證其各部件連接準(zhǔn)確，測壓系統(tǒng)能正常工作。

1.3 結(jié)果

29例患者監(jiān)測3～7d不等，均有ICP升高。其中輕度升高9例，中度升高14例，重度升高6例。均在不同程度給予甘油果糖、甘露醇、速尿、甚至行去骨瓣減壓手術(shù)等治療。29例患者中，除3例死亡外，植物狀態(tài)4例，生活不能自理8例，生活基本自理10例，完全康復(fù)4例。

2 護理

2.1 基礎(chǔ)護理 給予患者一級護理并抬高床頭20°～30°，吸氧2～4L／min：，血氧飽和度在96%～100%，持續(xù)24h心電監(jiān)護，每小時記錄患者的心率、呼吸、血壓、瞳孔、顱內(nèi)壓數(shù)值等。保持病房安靜，清潔舒適，避免噪音、強光的刺激。

2.2 顱內(nèi)壓監(jiān)護系統(tǒng)的觀察護理 為了確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，對光導(dǎo)纖維切忌扭曲和硬折。當(dāng)顱內(nèi)壓探頭安置成功后，對于暴露在外面的光導(dǎo)纖，必須用膠布妥善固定在頭皮敷料上。這樣在翻身的治療過程中可以有效避免牽拉、身體的誤壓、甚至是折斷脫出。對于頭皮上的傷口也要認(rèn)真觀察和檢查，防止?jié)B血、滲液。如果發(fā)現(xiàn)滲漏，應(yīng)給予及時處理，更換敷料，預(yù)防感染。

2.3 ICP評定標(biāo)準(zhǔn) 正常ICP為0.7～2.0kPa。ICP升高，輕度：2.0～2.66kPa；中度：2.67～5.33kPa；重度：＞5.33kPa。顱內(nèi)壓2.0kPa即被認(rèn)為是ICP增高，一般將壓力＞2.67并持續(xù)15min以上作為降顱壓的界限［2］：通過觀察本組29例患者，其中7例患者ICP在2.00～2.67kPa時采取了保守處理，暫未用脫水劑；18例患者ICP在2.67～3.33kPa，應(yīng)用脫水劑降低顱內(nèi)壓，脫水劑用量取半劑量；4例ICP＞3.33kPa，給予大劑量脫水劑應(yīng)用，采用全劑量脫水劑。若ICP＞3.33kPa，特別是ICP呈進行性增高時，須高度重視應(yīng)及時進行CT或MRI檢查。ICP＞5.33kPa時，尤其是顱腦外傷早期，則顱內(nèi)血腫可能性大［3］。本組有7例患者顱內(nèi)壓急劇升高，及時復(fù)查CT，提示血腫增大、大面積梗塞或彌漫性腫脹，導(dǎo)致顱壓增高，行急診手術(shù)予經(jīng)清除。

2.4 正常的顱內(nèi)壓波平直，在ICP升高的基礎(chǔ)上，可以觀察到兩種中較典型的高ICP波形。一種為突然急劇升高的波，可達6.67～13.33kPa并持續(xù)5～20min，然后突然下降，此稱A型波。A型波可能與腦血管突然擴張，導(dǎo)致腦容量急劇增加有關(guān)。A型波具有重要的臨床意義，常伴有明顯臨床癥狀和體征變化。另一種每分鐘急劇上升到2.67kPa的波型為B型波，B型波目前的確切意義還不十分清楚。當(dāng)顱內(nèi)壓進行性升高，且有A型波出現(xiàn)時，提示有顱內(nèi)再出血可能。

2.5 排除影響顱內(nèi)壓的因素

2.5.1 呼吸道阻塞 呼吸困難，缺氧發(fā)生時，一方面增加了體體負(fù)擔(dān)，另一方面增加顱內(nèi)壓。ICP緩慢升高，伴有呼吸困難，血氧飽和度降低，兩肺聽診有痰鳴音，但患者意識及瞳孔無改變，應(yīng)首先考慮有呼吸道阻塞。本組29例患者中有15例出現(xiàn)上述情況，其中2例給予翻身、背、吸痰后，ICP及SpO2改善。另外13例給予氣管切開，改善通氣后，ICP逐漸降低到正常范圍，SpO2上升至100%。

2.5.2 躁動 當(dāng)ICP急劇上升波動明顯時，首先應(yīng)檢查纖維傳感器控頭固定是否牢固，病人躁動過程中是否有牽拉、扭曲探頭等情況發(fā)生。本組4例因躁動，導(dǎo)致ICP升高，給予鎮(zhèn)靜劑后可使ICP改善。

2.5.3 體溫 體溫增高可以增加腦組織代謝，增加血流及顱內(nèi)壓，所以患者高熱時應(yīng)及時采取措施，降低體溫。本組有4例患者伴有高熱，體溫在39℃以上，其中有一例給予口服阿司匹林泡騰片后體溫回落，另3例在持續(xù)高熱的情況下給予冰毯物理降溫后體溫恢復(fù)至36～37.5℃，伴隨體溫的正常ICP亦降至正常范圍。

2.5.4 體位 抬高床頭20°～30°，可有效降低顱內(nèi)壓。

3 小結(jié)

綜上所述，持續(xù)動態(tài)ICP監(jiān)測作為“早期報警系統(tǒng)”，能夠準(zhǔn)確及時地反應(yīng)患者的病情變化，使醫(yī)護人員能夠盡早采取有效治療措施，大大降低了患者的病死率和致殘率，改善了患者的預(yù)后，使重型顱腦損傷患者的搶救成功率和治愈率得到有效提高。

［1］ 童孜蓉.重型顱腦損傷患者的呼吸道管理［J］.江蘇醫(yī)藥，2006，32（3）：296.

［2］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004：68.

［3］ Miller JD.Becker DP.ward JD.et al.Signticance of intracranial hyperteSiOn in sever headinjury［J］.Neurosurg，1997，47：503.