探索護(hù)理程序框架下的操作質(zhì)量評(píng)價(jià)模式及應(yīng)用效果

向清平 高思秀 劉佩環(huán) 李小峰

（湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，湖北 宜昌443000）

探索護(hù)理程序框架下的操作質(zhì)量評(píng)價(jià)模式及應(yīng)用效果

向清平 高思秀 劉佩環(huán) 李小峰

（湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，湖北 宜昌443000）

目的 建立護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)水平，促進(jìn)護(hù)理操作質(zhì)量提高。方法以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)，形成核對(duì)醫(yī)囑－評(píng)估－指導(dǎo)－操作前準(zhǔn)備－實(shí)施過(guò)程－評(píng)價(jià)為框架，以整體護(hù)理、法律規(guī)范、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、基本技能等為內(nèi)容的護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)模式，應(yīng)用于操作培訓(xùn)、臨床實(shí)踐和考核。結(jié)果 采用本模式，制定了常見(jiàn)的98項(xiàng)護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為護(hù)理操作培訓(xùn)、臨床實(shí)踐和考核提供了方便；護(hù)理操作缺陷明顯減少；護(hù)理人員和病人的滿意率均得到提高。結(jié)論 為護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)提出了一種新的思路，使護(hù)理操作質(zhì)量有了較為公正、客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有利于提高護(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理程序 評(píng)價(jià)模式

Nursing program Evaluation mode

傳統(tǒng)的護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系存在許多問(wèn)題，很早就引起了護(hù)理界各位前輩的重視，相關(guān)論文也在不斷發(fā)表，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的制定也在不斷修改，但始終未能突破原來(lái)的觀點(diǎn)并達(dá)成統(tǒng)一。以什么樣的標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)價(jià)護(hù)理操作質(zhì)量，關(guān)系到護(hù)理操作發(fā)展的方向。目前，我國(guó)臨床護(hù)理改革處在需要建立護(hù)理評(píng)價(jià)與質(zhì)量保證系統(tǒng)的階段，單純的護(hù)理操作步驟或操作程序成為評(píng)價(jià)護(hù)理操作質(zhì)量的硬性標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的需要。護(hù)理操作質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)轉(zhuǎn)變觀點(diǎn)，實(shí)行目標(biāo)和效果管理的方法，護(hù)理程序框架下的操作質(zhì)量評(píng)價(jià)模式，為護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)提出了一種新的思路和方法。

1 建立護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)模式的思路

以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)，形成核對(duì)醫(yī)囑－評(píng)估－指導(dǎo)－操作前準(zhǔn)備－實(shí)施過(guò)程－評(píng)價(jià)為框架的順勢(shì)操作程序模式，其中，評(píng)估、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)貫穿于操作的始終；以整體護(hù)理、法律規(guī)范、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、基本技能等為內(nèi)容，建立護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)模式，使各項(xiàng)護(hù)理操作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在本模式中得到統(tǒng)一，同時(shí)，本模式對(duì)單項(xiàng)目操作的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)能夠選擇性應(yīng)用。

2 護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)模式

2.1 核對(duì)醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)（執(zhí)行醫(yī)囑的操作）

2.1.1 嚴(yán)格遵守醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。根據(jù)醫(yī)囑的種類嚴(yán)格執(zhí)行時(shí)間和內(nèi)容。

2.1.2 護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。

2.1.3 醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄后的治療單、治療本、登記本、醫(yī)囑聯(lián)系本等必須與醫(yī)囑完全相符。處理醫(yī)囑者和核對(duì)醫(yī)囑者，應(yīng)對(duì)其行為負(fù)責(zé)。2.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 全面考慮評(píng)估因素 具有對(duì)病人的狀況和操作環(huán)境因素的評(píng)估。病人狀況評(píng)估：應(yīng)考慮病人的心理狀況、生理狀況、社會(huì)文化適應(yīng)能力。操作環(huán)境評(píng)估：應(yīng)考慮影響操作效果和病人權(quán)益的相關(guān)因素。

2.2.2 根據(jù)不同的情況，確定評(píng)估因素和評(píng)估要求

根據(jù)操作項(xiàng)目的不同，在眾多評(píng)估因素中，正確篩選、判斷，確定與操作相關(guān)評(píng)估的內(nèi)容。搶救性操作，重點(diǎn)是病人的生理狀況的評(píng)估，評(píng)估應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，迅速完成。使其操作前的評(píng)估具有恰當(dāng)性和效率性。

2.2.3 評(píng)估過(guò)程中，對(duì)相關(guān)資料的收集，使用適當(dāng)?shù)脑u(píng)估技術(shù)和工具。

2.2.4 評(píng)估資料應(yīng)作為確定操作項(xiàng)目的可行性、操作指導(dǎo)、操作前準(zhǔn)備和實(shí)施操作行為的依據(jù)。

2.2.5 分析評(píng)估資料，能預(yù)測(cè)操作的預(yù)期結(jié)果和可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.2.6 在可能導(dǎo)致同樣預(yù)后的兩個(gè)或兩個(gè)以上操作行為時(shí)，在評(píng)估相關(guān)的安全、效果、可用性和成本因素之后，再選擇、確定其行為。

2.3 指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 向病人和家屬提供信息，使其對(duì)治療和護(hù)理的成本、風(fēng)險(xiǎn)和利益有知情權(quán)。尊重病人或病人家屬對(duì)操作行為的選擇權(quán)利。

2.3.2 對(duì)相關(guān)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，向病人和家屬告知操作的目的、注意事項(xiàng)。

2.3.3 能針對(duì)性地指導(dǎo)病人和病人家屬協(xié)助護(hù)理操作行為，盡量達(dá)到操作效果的最大化。其協(xié)助護(hù)理行為，應(yīng)考慮其行為能力、病人病情和潛在的危害。

2.3.4 持續(xù)提供相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)，滿足病人的需求。

2.4 操作前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)

2.4.1 護(hù)理人員準(zhǔn)備 按規(guī)定進(jìn)行手衛(wèi)生和必要時(shí)戴口罩，在進(jìn)行特殊性操作時(shí)，應(yīng)有嚴(yán)格的保護(hù)或隔離措施。

2.4.2 根據(jù)操作項(xiàng)目、病人的情況選擇合適的操作用物。充分考慮產(chǎn)品的可靠度、臨床應(yīng)用情況、安全性、有效性、效率性和成本等。

2.4.3 藥物、特殊性產(chǎn)品如輸血制品的準(zhǔn)備 應(yīng)與醫(yī)囑或相關(guān)信息完全相符，嚴(yán)格查對(duì)制度，保證藥物、特殊性產(chǎn)品的品質(zhì)正常、完好。

2.4.4 無(wú)菌藥液、無(wú)菌物品的準(zhǔn)備 要求在空氣控制的環(huán)境中完成，必要時(shí)配制室要求有層流凈化臺(tái)等，嚴(yán)格無(wú)菌操作；注射藥物應(yīng)嚴(yán)格配伍禁忌。

2.4.5 外包裝用物的準(zhǔn)備 檢查產(chǎn)品名稱、型號(hào)規(guī)格、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、產(chǎn)品有效期等，保證產(chǎn)品質(zhì)量合格。

2.4.6 設(shè)備的準(zhǔn)備應(yīng)保證安全、功能良好。

2.4.7 搶救用物、設(shè)備、藥品的準(zhǔn)備應(yīng)處于備用狀態(tài)。

2.4.8 發(fā)現(xiàn)不合格無(wú)菌器械、藥物、產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用，必要時(shí)封存，并根據(jù)不良事件的程度，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)報(bào)告。

2.5 實(shí)施過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)

2.5.1 操作前確認(rèn)病人的身份正確無(wú)誤。

2.5.2 對(duì)操作攜帶的用物適當(dāng)放置，初步處理，方便操作。

2.5.3 安置病人，使病人舒適，選擇恰當(dāng)?shù)牟僮鞑课?，有利于操作效果?/p>

2.5.4 用物的使用具有安全性、恰當(dāng)性、正確性，不影響病人健康，不影響護(hù)理監(jiān)測(cè)和記錄。

2.5.5 藥物治療性操作 實(shí)施給藥或特殊治療（如輸血制品）前應(yīng)再次確認(rèn)正確無(wú)誤后方可執(zhí)行。

2.5.6 搶救性操作 注意及時(shí)性和配合性，以贏得最佳搶救時(shí)機(jī)，使病人的損失降到最低，最大限度地維護(hù)病人的權(quán)利。

2.5.7 嚴(yán)格操作安全 侵入性操作應(yīng)具備無(wú)菌操作技術(shù)和個(gè)人防護(hù)方法；導(dǎo)管的插入深度和定位要準(zhǔn)確；液體的溫度要恰當(dāng)；物品、藥液使用正確等，預(yù)防或限制不安全的護(hù)理。

2.5.8 操作中應(yīng)有對(duì)病人觀察、關(guān)愛(ài)，操作過(guò)程盡量使病人感到舒適或不增加病人的痛苦。

2.5.9 懂得護(hù)理實(shí)踐涉及的法律、制度和專業(yè)知識(shí)，認(rèn)真履行護(hù)理操作注意義務(wù)，保護(hù)病人的權(quán)利，防止不道德情況或非法行為。

2.5.10 遵守操作習(xí)慣，應(yīng)考慮操作方法的安全、效果和成本因素。自治性操作方法應(yīng)具有科學(xué)性、合理性和合法性。

2.5.11 能綜合應(yīng)用現(xiàn)代護(hù)理理念、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)等，實(shí)現(xiàn)所期望的以病人為中心的預(yù)期結(jié)果，并具有應(yīng)急處理的能力。

2.5.12 具有對(duì)操作項(xiàng)目的維護(hù)、對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理能力。

2.5.13 操作用物按規(guī)定處理，醫(yī)療廢棄物應(yīng)分類，按規(guī)定置于恰當(dāng)?shù)娜萜髦小?/p>

2.5.14 操作完畢后應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行手衛(wèi)生處理。

2.5.15 操作完畢后按規(guī)定進(jìn)行文書(shū)記錄。

2.6 綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3 護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)原則

3.1 程序優(yōu)先，法律規(guī)范優(yōu)先原則 程序優(yōu)先：指護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)是在護(hù)理程序的框架下，以核對(duì)醫(yī)囑－評(píng)估－指導(dǎo)－操作前準(zhǔn)備－實(shí)施過(guò)程－評(píng)價(jià)的順序操作模式展開(kāi)的。法律規(guī)范優(yōu)先：指操作行為規(guī)范（包括護(hù)理操作常規(guī)等），不能與法律規(guī)范相抵觸。

3.2 護(hù)理的專業(yè)責(zé)任和專業(yè)自治相結(jié)合的原則護(hù)理的專業(yè)責(zé)任，要求操作者對(duì)其本人的護(hù)理判斷和行為能夠解釋，為自我、為服務(wù)對(duì)象、為所在服務(wù)機(jī)構(gòu)和為護(hù)理專業(yè)等多方面負(fù)責(zé)。專業(yè)自治，體現(xiàn)操作者獨(dú)立行為的自由和權(quán)利，為了實(shí)現(xiàn)操作預(yù)期目標(biāo)和效果，倡導(dǎo)和支持科學(xué)、合理的自治程序和操作步驟，對(duì)操作過(guò)程進(jìn)行合理創(chuàng)新和改革。

4 護(hù)理操作質(zhì)量量化評(píng)分方法

滿分100分。其中，評(píng)估和指導(dǎo)20分、操作前準(zhǔn)備5分，理論5分（目的、注意事項(xiàng)），實(shí)施過(guò)程（實(shí)施要點(diǎn)）65分、綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)5分。各環(huán)節(jié)可針對(duì)操作項(xiàng)目的不同細(xì)化打分標(biāo)準(zhǔn)。

5 應(yīng)用效果

研究單位根據(jù)本模式，確定了常見(jiàn)的98項(xiàng)護(hù)理操作的具體標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐、臨床教學(xué)、各類護(hù)理人員的培訓(xùn)考核。本模式實(shí)施后，病人對(duì)護(hù)理操作的滿意度顯著提高，護(hù)理人員對(duì)護(hù)理操作的滿意度顯著提高，護(hù)理缺陷顯著減少［1］。

6 本模式與傳統(tǒng)評(píng)價(jià)模式的優(yōu)劣之處

6.1 傳統(tǒng)護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)模式存在的問(wèn)題 傳統(tǒng)的護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系是參照并引進(jìn)了工業(yè)作業(yè)管理理論和方法形成并完善的，操作步驟和動(dòng)作是嚴(yán)格按以此形成的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求的，主要看操作步驟是否有序和完整來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)理操作水平，過(guò)于機(jī)械，出現(xiàn)死背硬套，與因人施護(hù)不相適應(yīng)。同時(shí)，對(duì)操作質(zhì)量的評(píng)價(jià)內(nèi)容局限于專業(yè)知識(shí)，忽視法律、道德和制度等最基本的要求，在評(píng)價(jià)護(hù)理操作行為是否過(guò)錯(cuò)時(shí)，造成護(hù)理專業(yè)評(píng)價(jià)結(jié)果與司法評(píng)價(jià)結(jié)果相互矛盾的現(xiàn)象，使護(hù)理操作中的侵權(quán)行為不斷發(fā)生，直接影響醫(yī)療質(zhì)量。

6.2 建立本模式的意義

6.2.1 統(tǒng)一了護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本模式以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，形成核?duì)醫(yī)囑—評(píng)估—指導(dǎo)—操作前準(zhǔn)備—實(shí)施過(guò)程—評(píng)價(jià)為主線的護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使每一項(xiàng)護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在模式中得到統(tǒng)一，克服了傳統(tǒng)的護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)多樣性的缺點(diǎn)。有機(jī)地把操作程序和應(yīng)達(dá)到的操作目標(biāo)和效果充分地融合，操作者在各環(huán)節(jié)中義務(wù)明確，保證了操作安全。

6.2.2 確定了護(hù)理操作評(píng)價(jià)目標(biāo) 技術(shù)具有自然性和社會(huì)性的雙重屬性［2］，護(hù)理操作作為技術(shù)，也具有其雙重屬性。本模式充分考慮了護(hù)理操作技術(shù)兩個(gè)方面的屬性，以此確定了護(hù)理操作的目標(biāo)?；谧匀恍詫傩?，要求護(hù)理操作在科學(xué)性的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)學(xué)自然法則、自然規(guī)律予以應(yīng)用，其目標(biāo)在最大限度上給病人提供了最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保證了病人身心安全和舒適，保證了病人身心健康的維持和促進(jìn)?；谏鐣?huì)屬性，要求操作行為達(dá)到社會(huì)效益的最大化，體現(xiàn)護(hù)理操作技術(shù)的可行性、功利性和其行為的合理性、合法性。

6.2.3 符合現(xiàn)代護(hù)理的要求 通過(guò)在實(shí)踐中貫徹護(hù)理程序來(lái)實(shí)現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)化，同時(shí)將護(hù)士提高為在人類健康服務(wù)中能夠獨(dú)立思考決策和行動(dòng)的專業(yè)角色，已經(jīng)成為世界護(hù)理發(fā)展的目標(biāo)與潮流。本模式以護(hù)理程序作為框架，允許充分應(yīng)用個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)、技能處理護(hù)理操作中的各種問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)操作目標(biāo)，既符合現(xiàn)代護(hù)理對(duì)護(hù)理操作的要求，又與護(hù)理發(fā)展的目標(biāo)相一致。模式中評(píng)估、指導(dǎo)內(nèi)容充分考慮到病人的因素，這與整體護(hù)理重視病人身心兩方面的護(hù)理目標(biāo)是不謀而合的。

由于我國(guó)護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)的建立意義重大，工程復(fù)雜，本模式還有待進(jìn)一步完善，希望護(hù)理專家、學(xué)者共同參與討論，為創(chuàng)建適合我國(guó)國(guó)情的護(hù)理操作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。

［1］向清平，李小峰，陳賢梅.統(tǒng)一護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用效果分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（24）：2216－2218.

［2］鄧修平，馮顯威，劉武順.自然辯證法概論［M］.廣州：廣東高等教育出版社，1998：257－259.

R472

A

1002－6975（2011）12－1077－04

湖北省宜昌市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)A09301－21）

向清平（1961－），女，湖北宜昌，本科，副主任護(hù)師，從事護(hù)理管理工作

李小峰

2010－10－09）