JOA評(píng)分在后縱韌帶骨化合并頸髓損傷患者護(hù)理中的應(yīng)用

劉俊英 張一 趙金彩 王大隨 王建勛

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科，河北石家莊050051）

頸椎后縱韌帶骨化（Ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）在亞洲人種中發(fā)病率較高，患者年齡一般較大，起病隱匿，多數(shù)患者受傷前無(wú)明顯臨床癥狀。頸椎在較輕的外力作用下?？梢猿霈F(xiàn)較嚴(yán)重的脊髓損傷，影像學(xué)檢查往往無(wú)明顯骨折脫位，MRI顯示T2加權(quán)像有髓內(nèi)高信號(hào)區(qū)，并且多數(shù)頸髓信號(hào)改變平面較高，病情復(fù)雜、變化快、預(yù)后差［1］。此類患者的康復(fù)和護(hù)理往往需要很長(zhǎng)的時(shí)間，應(yīng)用量化分型護(hù)理方法，可以對(duì)OPLL合并脊髓損傷的患者進(jìn)行更有針對(duì)性的護(hù)理。2008年1月～2010年6月，我們對(duì)38例OPLL合并脊髓損傷的患者依據(jù)日本矯形外科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分進(jìn)行量化分型和護(hù)理，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者38例，其中，男29例，女9例，年齡18～52歲，平均27歲。傷后入我院最短45min，最長(zhǎng)48h。其中行走時(shí)不慎跌倒21例，騎自行車(chē)摔傷11例，電動(dòng)車(chē)摔傷3例，乘公共汽車(chē)剎車(chē)摔倒2例，車(chē)禍1例。

1.2 方法

1.2.1 JOA量化分型方法 我們采用JOA評(píng)分系統(tǒng)［2］，將其分為4型。對(duì)OPLL合并脊髓損傷患者在入院當(dāng)時(shí)和入院6h后，在病房有接診護(hù)士進(jìn)行量化分型。該評(píng)分系統(tǒng)主要從上肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能、下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，大小便功能情況等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，滿分為17分。Ⅰ型：主要為無(wú)神經(jīng)癥狀的患者，JOA評(píng)分16～13分；Ⅱ型：有輕度神經(jīng)癥狀的OPLL患者，JOA評(píng)分12～9分；Ⅲ型：有中度神經(jīng)損傷的OPLL患者，JOA評(píng)分為8～5分；Ⅳ型：為重度脊髓損傷，JOA評(píng)分≤4分。如果6h后的評(píng)分與入院當(dāng)時(shí)的評(píng)分不一致，以6h后的JOA評(píng)分為主要依據(jù)。根據(jù)以上量化分型方法，確定本組病例Ⅰ型6例（發(fā)生率15.79%），Ⅱ型9例（發(fā)生率23.68%），Ⅲ型18例（發(fā)生率47.37%），Ⅳ型5例（發(fā)生率13.16%），進(jìn)行有針對(duì)性護(hù)理。

1.2.2 治療方法 所有患者入院后即給予急救支持治療，快速臨床評(píng)價(jià)、生命支持、嚴(yán)格頸椎制動(dòng)、影像學(xué)評(píng)價(jià)和脊髓保護(hù)。待患者全身情況穩(wěn)定后即行手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)抗生素及脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療。1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

1.3 結(jié)果（表1）

因采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，所有患者無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。5例Ⅳ型損傷患者經(jīng)特別護(hù)理或一級(jí)護(hù)理治療后，無(wú)一例在診查時(shí)或術(shù)后發(fā)生神經(jīng)損傷加重。18例Ⅲ型損傷患者經(jīng)二級(jí)護(hù)理治療后，無(wú)一例因檢查搬動(dòng)而加重神經(jīng)損傷，均順利出院。Ⅱ型及Ⅰ型損傷患者預(yù)后良好。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 頸椎OPLL合并脊髓損傷患者心理壓力大。護(hù)士多與患者交流，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并做好解釋，向患者介紹該病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和康復(fù)效果，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。同時(shí)做好家屬的工作，給予患者有力的精神支持。

2.2 Ⅰ型損傷的護(hù)理 此型患者神經(jīng)癥狀較輕，但OPLL患者年齡往往較大，要時(shí)刻注意潛在的老年性疾病，一般給予三級(jí)護(hù)理，此型護(hù)理重點(diǎn)是健康宣教：頸托固定4周，進(jìn)行肢體鍛煉；密切注意四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和大小便情況的改變，定期復(fù)診；幫助患者挑選合適的支具，教會(huì)患者正確使用并及時(shí)鍛煉；指導(dǎo)患者正確使用止疼鎮(zhèn)靜劑；針對(duì)患者心理變化，進(jìn)行相應(yīng)心理指導(dǎo)。

2.3 Ⅱ型損傷的護(hù)理 配合醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)病史，并做好詳細(xì)的神經(jīng)檢查后，將其歸為Ⅱ型。此型損傷的特點(diǎn)是無(wú)生命危險(xiǎn)，但神經(jīng)癥狀較前加重，脊柱存在不穩(wěn)定因素，一般給予二級(jí)護(hù)理，所以保護(hù)神經(jīng)功能是此型患者的護(hù)理重點(diǎn)。具體措施是：在完成診斷的檢查過(guò)程中對(duì)頸椎進(jìn)行切實(shí)的保護(hù)，并進(jìn)行必要的心理護(hù)理，讓病人建立一個(gè)積極而健康的心理狀態(tài)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本組9例患者均及時(shí)佩戴頸托支具，并有專人指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的移動(dòng)與軸線翻身，避免頸椎旋移或扭動(dòng)，從而減輕局部活動(dòng)引起的脊髓刺激，預(yù)防醫(yī)源性損傷的發(fā)生，避免原發(fā)損傷的加重。

2.4 Ⅲ型損傷的護(hù)理 將無(wú)嚴(yán)重的復(fù)合傷、影像學(xué)檢查提示有中度神經(jīng)損傷傾向的患者歸為Ⅲ型損傷。此型損傷的特點(diǎn)是神經(jīng)癥狀較重，生活自理較困難，疾病轉(zhuǎn)歸呈多樣性，所以Ⅲ型損傷根據(jù)病情一般給予一級(jí)或二級(jí)護(hù)理。護(hù)理的重點(diǎn)是：密切觀察神經(jīng)功能的變化，預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)損傷的發(fā)生，本組3例節(jié)段型OPLL患者，存在頸椎不穩(wěn)，有明顯的神經(jīng)損傷傾向。在確切保護(hù)頸椎制動(dòng)，完成必要的檢查后，及時(shí)手術(shù)治療。同時(shí)密切觀察病情，定期詢問(wèn)大小便及雙下肢感覺(jué)變化情況。如出現(xiàn)大小便失禁或下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)異常，及時(shí)通知醫(yī)生，護(hù)送復(fù)查CT或MRI。

2.5 Ⅳ型損傷的護(hù)理 只要發(fā)現(xiàn)有復(fù)合傷，如顱腦、肝脾損傷、血?dú)庑?、四肢骨折者，則不論頸椎損傷的輕重情況，均歸為Ⅳ型損傷。此類損傷患者的JOA評(píng)分較低，一般給予特級(jí)或一級(jí)護(hù)理。此型損傷的特點(diǎn)是有多發(fā)傷、生命體征不穩(wěn)定，所以此型護(hù)理的重點(diǎn)就是“生命第一，但不忘保護(hù)脊柱”，按“搶救－診斷－治療”程序進(jìn)行處置。本組均迅速建立靜脈通道，配血、留置導(dǎo)尿和生命體征的監(jiān)測(cè)，同時(shí)佩戴頸托，必要時(shí)進(jìn)行顱骨牽引治療，定時(shí)翻身拍背。本組1例合并嚴(yán)重顱腦損傷且昏迷的患者，首先進(jìn)行口腔異物清除、吸痰、氣管插管、吸氧和補(bǔ)液治療，維持血壓、保持氣道暢通，然后密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、血壓情況，并完成顱腦CT檢查。此患者同時(shí)存在血?dú)庑?，及時(shí)請(qǐng)胸外科醫(yī)生會(huì)診，在急診室放置胸腔閉式引流并給予吸痰后，仔細(xì)觀察呼吸形態(tài)和引流管道暢通情況，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果評(píng)估療效，盡快使患者肺復(fù)張，恢復(fù)正常呼吸功能。對(duì)所有患者進(jìn)行留置導(dǎo)尿、監(jiān)測(cè)出入量，預(yù)防泌尿系感染，對(duì)失去感覺(jué)的骨突部位使用減壓貼膜保護(hù)，防止壓瘡形成，預(yù)防墜積性肺炎。對(duì)受傷8h以內(nèi)患者給予甲基潑尼松龍等激素類藥物，患者易發(fā)生胃腸道應(yīng)激性出血，因此，患者一旦出現(xiàn)不明原因的低血壓或黑便，要及時(shí)通知醫(yī)生。

3 討論

3.1 頸椎OPLL合并脊髓損傷的特點(diǎn)是頸椎管因后縱韌帶骨化而明顯狹窄，輕微的外部力量即可導(dǎo)致嚴(yán)重的頸髓損傷［3］。嚴(yán)重者表現(xiàn)為四肢癱，一旦處理不當(dāng)，甚至出現(xiàn)死亡等災(zāi)難性后果［4］。面對(duì)這種復(fù)雜的情況，傳統(tǒng)被動(dòng)單一的治療護(hù)理工作方法顯然已不符合要求。在急診特殊環(huán)境下，依托一個(gè)簡(jiǎn)單合理的分型，迅速抓住每個(gè)患者的疾病特點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)不同的、有針對(duì)性和前瞻性的護(hù)理方法勢(shì)在必行［5］。

3.2 依據(jù)JOA評(píng)分提出的量化分級(jí)護(hù)理，緊緊抓住了“生命－神經(jīng)功能－脊柱穩(wěn)定性－康復(fù)教育”這條脊髓損傷治療的主線，根據(jù)不同的分型進(jìn)行有側(cè)重、有針對(duì)性的護(hù)理［6］。同時(shí)，將頸椎后縱韌帶骨化合并脊髓損傷中較多見(jiàn)的遲發(fā)性、繼發(fā)性、醫(yī)源性損傷這一理念引入護(hù)理工作中，改變了被動(dòng)護(hù)理的情況，使護(hù)理人員能對(duì)遲發(fā)性、繼發(fā)性、醫(yī)源性損傷做到提前預(yù)防［7］。

3.3 JOA評(píng)分提出的量化分級(jí)護(hù)理，臨床應(yīng)用中分型簡(jiǎn)單明了，系統(tǒng)性、針對(duì)性、前瞻性、可操作性強(qiáng)，易于掌握，有效提高了OPLL合并脊髓損傷患者的生存率及生活質(zhì)量，收到了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

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