PDCA循環(huán)護理干預對自體骨髓干細胞移植治療肝硬化患者的影響

張 靜

（南京市第二醫(yī)院，南京 210003）

PDCA（plan-計劃，do-實施，check-檢查，action-處理）循環(huán)法是美國著名質(zhì)量管理專家W·E·Deming提出的。以下簡稱PDCA。PDCA循環(huán)護理干預是按計劃、實施、檢查、處理四個階段來進行護理質(zhì)量管理，促使管理者行為由原來的經(jīng)驗管理轉向科學管理[1]。肝硬化是多種慢性肝病的終末期表現(xiàn)，后期并發(fā)癥高，生活質(zhì)量低下，截止目前國內(nèi)尚無很好的治療方法。肝移植作為最終的有效治療手段因供肝短缺、費用昂貴、免疫排斥等條件的制約，難以使更多的患者受益。近年隨著肝細胞研究的深入，證明干細胞具有分化成各種不同細胞類型的能力和自我更新的能力，它可以分化為多種成熟細胞如神經(jīng)細胞、心肌細胞及肝細胞等[2,3]。Teari等[4]曾以干細胞移植治療重型肝炎、肝硬化使患者肝功能得以明顯改善，提高患者的生活質(zhì)量，為該病的治療提供了新思路。本院自2010年10月至2011年4月開展自體骨髓干細胞治療肝硬化16例，應用PDCA循環(huán)護理干預，有效提高患者移植療效和成功率?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例患者均經(jīng)實驗室檢查、腹部B超和腹部CT等檢查，明確診斷為肝硬化。診斷符合《病毒性肝炎防治方案》診斷標準。其中男9例、女7例，年齡39～62歲，平均46歲。

1.2 移植方法

在肝細胞移植中心，嚴格無菌條件下，取髂后上嵴，局部消毒后用18號骨髓穿刺針穿刺，以5 000 U的肝素抗凝，抽取骨髓液180～200 mL，在細胞研究中心進行分離純化。分離為體積約10 mL的細胞懸液。在數(shù)字減影血管造影下經(jīng)股動脈插管，置管于肝固有動脈并造影，將分離的細胞懸液通過導管經(jīng)肝動脈緩慢注入肝臟，注射后用10 mL生理鹽水沖洗管腔，術畢拔管，局部加壓包扎后返回病室，術側下肢制動6 h。

1.3 治療結果

移植術后1、4、8、12周的臨床癥狀、體征（食欲、乏力、腹脹、黃疸）、及實驗室檢查均有不同程度的改善，無1例惡化，其中谷草轉氨酶（ALT）15例（93.8%）不同程度下降，13例（81.3%）直接膽紅素（TBLT）逐漸下降，13例（81.3%）血清白蛋白(ALB)不同程度升高，15例（93.8%）凝血酶原時間（PT）逐漸下降，食欲增加14例（87.5%），乏力減輕15例（93.8%），腹脹減輕13例（81.3%），黃疸消退13例（81.3%）。近期未出現(xiàn)嚴重不良反應及并發(fā)癥，出現(xiàn)局部疼痛2例（12.5%）發(fā)熱、惡心各1例（6.25%）。

2 護理

2.1 人員培訓

成立自體骨髓干細胞移植護理干預小組，護士長總負責，責任組長、責任護士參與，組織自體骨髓干細胞移植及肝硬化相關知識培訓，能熟練掌握肝炎肝硬化及自體骨髓干細胞移植相關領域知識，制定多形式、多層次的知識培訓方案。

2.2 PDCA護理干預

P（計劃），患者自體骨髓干細胞移植前，詳細評估每例患者知識缺乏的程度、對本疾病知識的需求、對教育方式的需求、心理狀態(tài)、應對方式、工作性質(zhì)、文化程度等，針對每個患者的特點，制定個性化計劃，規(guī)范患者的健康行為，利于接受相關知識的方式，以提高患者自體骨髓干細胞移植術的依從性。D（執(zhí)行），由經(jīng)培訓后的責任組長帶領責任護士，負責實施，采用交流、發(fā)放健康教育手冊、電腦多媒體演示，并講解其內(nèi)容、評價接受程度等方式進行。護士長全程質(zhì)量把關。于自體骨髓干細胞移植術前、術中、術后由組長對患者進行評估，針對患者存在的問題給予相應的措施。C（檢查），檢查實施效果，存在哪些問題，分析存在的原因。A（處理），針對每例患者存在的問題和原因，重新修訂措施和計劃，進入下一個循環(huán)。以強化患者的相關知識和健康行為，對依從性差或?qū)嵤┻^程有難度的患者由護士長親自出面解決落實。自體骨髓干細胞小組成員共同探討，針對評估存在的問題，制定個性化計劃。采用交流、發(fā)放健康教育手冊、電腦多媒體演示，并講解其內(nèi)容、評價接受程度等方式進行。通過針對患者及家屬錯誤的認知和評價，以正確的認知予以替代，改變他（她）們的不良認知，以逐漸消除患者不良的情緒和行為，及時評價，總結。通過計劃－執(zhí)行－檢查－總結四個階段，周而復始地運動。護理干預始終貫穿在患者住院期間的生活過程中，及時復檢，復診，周而復始循環(huán)，分別于移植前1周、移植后1周和移植后第3周進行干預，循環(huán)3次。PDCA循環(huán)是螺旋式上升和發(fā)展的。通過每一次循環(huán)，鞏固成績，克服不足，提高患者自我護理能力，從而提高患者生存質(zhì)量。

2.3 術前、術中、術后患者主要存在的問題及對策

2.3.1 術前患者主要存在的問題 由于疾病遷延不愈，癥狀隨著肝功能降低更為突出，患者及家屬擔心出現(xiàn)出血、肝昏迷、癌變等癥狀；同時該移植術屬新醫(yī)療技術，患者及家屬對治療效果難以肯定；患者及家屬誤將自體骨髓干細胞移植等同于器官移植，對手術的風險，及術后排斥反應的擔憂。護理干預：向患者及家屬介紹骨髓干細胞移植的目的，基本操作過程，治療優(yōu)越性，術前的清潔、飲食、保證充足的睡眠，指導術中屏氣、術后制動及床上訓練排便等。利用多媒體將自體骨髓干細胞移植中心的位置，卡通演示操作過程；介紹成功病例并請手術成功患者介紹親身感受，消除患者緊張心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，提高自體骨髓干細胞移植治療依從性。16例患者不同程度地減輕或消除了緊張、恐懼的心理，均能積極配合治療和護理。

2.3.2 術中患者主要存在的問題 術中患者主要存在的問題：患者獨自來到陌生的環(huán)境（自體骨髓干細胞移植中心、介入室），對疼痛的耐受，體位的擺放，術中的配合等存在焦慮。護理干預：護士陪伴進入，給予心理安慰，及時糾正不正確的體位、屏氣。最大限度的給予支持。

3例患者不能正確的擺放體位，2例不能正確的屏氣，經(jīng)實時指導，均能正確配合。

2.3.3 術后患者主要存在的問題 術后穿刺點加壓包扎，術側肢體制動，患者對治療的期望值很大，一旦出現(xiàn)身體不適，疼痛加劇，以及藥物不良反應和并發(fā)癥，即產(chǎn)生焦慮，抑郁和恐懼心理，甚至表現(xiàn)為憤怒、怨恨、自暴自棄等，患者家屬也感到焦慮和痛苦[5]。護理干預：責任護士多于患者及家屬溝通，耐心向患者及家屬說明移植術已順利完成，告知可能出現(xiàn)的癥狀及并發(fā)癥，使患者進一步消除顧慮，樹立信心。密切觀察生命體征，觀察股動脈穿刺部位有無出血、滲血，插管側肢體血液循環(huán)情況，足背動脈搏動情況。指導床上排便。指導飲食，自體骨髓肝細胞移植不會引起排斥反應，可以增加營養(yǎng)，以清淡易消化，高維生素，低脂飲食為主，避免生冷、不潔、粗糙、刺激性強的食物。2例患者出現(xiàn)疼痛，1例患者出現(xiàn)惡心，經(jīng)對癥處理后，12 h內(nèi)癥狀緩解。

2.4 出院指導及隨訪

出院后患者主要存在的問題：患者自體骨髓干細胞移植治療術后療效好，對飲食及休息不加以重視，遵醫(yī)囑服藥的依從性及定期復查的依從性降低。護理干預：囑患者養(yǎng)成良好生活習慣，多休息，注意勞逸結合，飲食以清淡易消化，低脂飲食為主，適量攝取優(yōu)質(zhì)蛋白，禁食含魚刺、骨渣、粗糙的食物，避免引起消化道出血等并發(fā)癥。建立自體骨髓干細胞移植檔案，電話隨訪，及時提醒遵醫(yī)囑按時服藥，定期復查肝腎功能、血常規(guī)、凝血四項、肝臟彩超等項目，了解病情動態(tài)。

3 討論

我國屬乙型肝炎高發(fā)區(qū)，由于目前國內(nèi)外尚缺乏對該病有效地根治方法，其中相當一部分患者發(fā)展為肝硬化。乙肝后肝硬化具有傳染性強、慢性進行性病程、病情復雜、并發(fā)癥多、預防性差、無特效治療等特點。臨床研究表明，乙肝后肝硬化患者存在不同程度的心理健康問題，以軀體化、焦慮、抑郁等癥狀較為突出[6]。陳秋美[7]發(fā)現(xiàn)部分乙肝后肝硬化患者常自行查閱疾病資料，從“疑病”到“疑藥”，其臨床治療用藥依從性差。

原位肝移植是終末期肝病最理想的治療選擇，但由于供體肝臟的緊缺，移植后的免疫排斥反應以及高額的醫(yī)療費用等限制了其臨床應用。傳統(tǒng)的治療缺乏有效的治療手段,僅靠內(nèi)科保守治療患者治療效果不佳，而干細胞移植是干細胞定向分化為功能細胞并且應用于器官損傷的治療，已經(jīng)成為當今世界上最前沿，最熱門的醫(yī)療技術之一，也是細胞生物學以及生命科學的研究熱點[8,9]。盡管自體骨髓干細胞移植具有操作簡單、創(chuàng)傷小、不存在排斥反應、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點，給廣大肝硬化患者帶來了新的希望[10]，被譽為“肝硬化治療的第二條途徑”[11]，但是由于該項治療作為一種新技術、新方法，患者對其認知有限。因此，探索和建立新的護理干預模式，不僅能夠改善肝硬化患者的軀體化、焦慮、抑郁等癥狀，而且能夠充分降低患者術前對新治療手段的恐懼和擔憂，提高患者的依從性，保障自體骨髓干細胞移植治療的順利成功，這一命題已經(jīng)成為現(xiàn)代護理工作一項新的重大課題。

運用PDCA循環(huán)對住院患者進行健康教育和質(zhì)量控制，把對患者的健康教育從管理結果變成管理因素、管理過程，使健康教育更科學、及時，同時，健康教育以提高患者的健康行為形成率、疾病護理知識的知曉率為目的，以衡量患者是否受益為原則，將使健康教育更為有效。研究表明[12]，對肝硬化患者健康教育時運用PDCA循環(huán)法，有以下兩大優(yōu)點：（1）每一個循環(huán)系統(tǒng)包括計劃-執(zhí)行-檢查-總結四個階段，周而復始地運動。健康教育貫穿在患者住院期間、出院后的生活過程中，周而復始循環(huán)。我們對患者從住院到出院針對個體進行健康指導，不斷糾正患者的不良健康行為。（2）PDCA循環(huán)是螺旋式上升和發(fā)展的。通過每一次循環(huán)，鞏固成績，克服不足，提高患者自我護理能力，從而提高患者生存質(zhì)量。因此用PDCA循環(huán)護理對自體骨髓肝細胞移植治療肝硬化患者生活質(zhì)量干預的相關研究是一個既有理論意義又有實踐價值的課題。

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