胃食管反流病中醫(yī)診治進(jìn)展

楊清高，劉紹能

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053）

胃食管反流?。℅ERD）指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一類(lèi)疾病。GERD典型癥狀為燒心和反酸，伴有上腹脹、胸痛、噯氣、上腹不適、吞咽困難等癥狀，還可見(jiàn)咳嗽、哮喘、聲音嘶啞等食管外的表現(xiàn)。GERD是一種常見(jiàn)的慢性疾病，隨著現(xiàn)在生活節(jié)奏的加快，工作壓力，飲食營(yíng)養(yǎng)、飲食習(xí)慣的改變，胃食管反流病的發(fā)病率與日俱增。近年來(lái)我國(guó)學(xué)者對(duì)北京和上海城鄉(xiāng)5 000份調(diào)差問(wèn)卷顯示，伴有反流癥狀分別為10.19%和7.76%，從而推測(cè)GERD患病率為5.77%[1]。西醫(yī)治療本病以抑酸劑藥物聯(lián)合胃動(dòng)力藥為主，在短期內(nèi)可取得較好的療效，但是停藥容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)在治療GERD和減少其復(fù)方面均取得了較好的療效?，F(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)對(duì)于GERD的診治進(jìn)展綜述如下。

1 病名診斷認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中無(wú)此病名記載，根據(jù)GERD的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，綜合多種古今文獻(xiàn)資料，GERD可歸屬于病名的有：吐酸、吞酸、反酸、反胃、嘈雜、嘔吐、噯氣、胃痞、痞滿、胃脘痛、胃痹、噎嗝、梅核氣、郁證、膽脹、氣嗝、結(jié)胸、胸痹、胸痛、嘔膽、哮喘、咳嗽、咽痛等。1997年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·疾病病部》也將本病稱(chēng)為“食管癉”。

吐酸最早可見(jiàn)《素問(wèn)·至真要大論》“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。《脈經(jīng)》指出本病為吞酸，指出“關(guān)上沉，心痛，吞酸”。張仲景在《傷寒論》云：“胃氣有余，噫氣吞酸”?！兜は姆ā吩疲骸班须s，是痰因火動(dòng)，治痰為先……食郁有熱，肥人嘈雜”。《訂補(bǔ)明醫(yī)指掌》曰：“噎嗝多起于憂郁，憂郁則氣結(jié)于胸臆而生痰，久者痰結(jié)成塊，膠于上焦，道路狹窄，不能寬暢，飲或可下，食則難下，而病已成。”明代吳昆在《醫(yī)方考》曾明確指出了該病證即翻胃嗝噎（食管癌），其曰：“吞酸，小疾也，然可暫而不可久?；蛞约残《鲋?，此不知其翻胃之漸也?！毙礻懼艿萚2]根據(jù)記載對(duì)吞酸、吐酸的病性、病位及臨床特點(diǎn)的描述，指出吞酸、吐酸的病證，伴有嘔吐、胸痛、噯氣、痞脹等癥，符合現(xiàn)代GERD的臨床特點(diǎn)。

2 病因病機(jī)

本病的病位在食管，而胃與食管相連，如《醫(yī)貫》中論食道指出：“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路”。因此，食管與胃的關(guān)系是十分密切的。《靈樞·四時(shí)氣》中言“善嘔，嘔有苦……邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦”。朱丹溪亦云：“吞酸者，濕熱布積于肝，而出于肺胃之間?！笨梢?jiàn)GERD與肝膽脾肺都有密切的關(guān)系。因此，外邪侵犯、飲食損傷、情志不遂、臟腑功能失常導(dǎo)致肝膽脾胃肺功能異常，則可發(fā)生GERD?！端貑?wèn)·至真要大論》最早指出：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”?！爸T逆沖上，皆屬于火”?！吧訇?yáng)之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑”，可見(jiàn)火、熱、少陽(yáng)之病為其重要病因。劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式篇》云：“氣逆沖上，火氣炎上故也?！边M(jìn)一步論述了吐酸之病為胃火上逆、炎上之證?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·吐酸》中謂：“酸者，肝之味，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚故為酸也?！薄鹅`樞·口問(wèn)篇》：“寒氣客于胃，從下上散，復(fù)出于胃，故為噫。”《臨證備要·吞酸》謂：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃。”

近年，眾多學(xué)者在古人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上對(duì)GERD的病因病機(jī)作了更多的闡述。吳衛(wèi)蓮[3]認(rèn)為主要病因?yàn)轱嬍呈б?，七情?nèi)傷；病機(jī)主要為肝胃氣滯，郁而化熱，胃氣通降失司，久則酸性或非酸性物質(zhì)隨胃氣上逆，侵犯食管。王慶其[4]認(rèn)為本病有八大誘發(fā)因素：飲食過(guò)飽；多食辛辣酸甜食物；長(zhǎng)期便秘；某些藥物刺激，如激素、阿托品等；焦、灼、燙、炙、炸加工的食物；情志因素；體位因素；季節(jié)氣候因素。本病病位涉及胃、肝、膽、脾，病機(jī)總由氣機(jī)升降失常。但總的來(lái)說(shuō)，本病病因不外乎飲食、情志兩大方面，氣機(jī)失調(diào)乃其基本病機(jī)。顏芬等[5]認(rèn)為反胃、吞酸等癥狀的病位主要在胃，但與肝脾兩臟密切相關(guān)，多由情志不舒，憂傷惱怒，氣郁傷肝，肝失疏泄，橫逆犯胃，以致胃氣上逆；或飲食不節(jié)，損傷脾胃，以致胃失和降，氣機(jī)阻滯。袁紅霞[6]根據(jù)古人醫(yī)籍論述認(rèn)為脾胃虛弱，而至中焦氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致清陽(yáng)不升，濁陰不降而發(fā)為本病。承伯剛[7]在本病認(rèn)識(shí)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)“氣”，無(wú)論是肝郁氣滯，濕熱中阻之“滯”，抑或是脾胃氣虛、運(yùn)化不能之“虛”，病變均不離脾、胃、肝三者，基本病機(jī)在于氣機(jī)之升降出入失常，胃氣上逆而致病。江家贊[8]認(rèn)為本病的病機(jī)主要與肝膽的疏泄功能和脾胃的運(yùn)化、升降功能失調(diào)有關(guān)。其病因主要有七情所傷、飲食不節(jié)、外邪內(nèi)侵、體質(zhì)虛弱等方面。葉柏[9]認(rèn)為，胃食管反流病的發(fā)生發(fā)展可出現(xiàn)肝氣不調(diào)、脾氣不升、腎津虧虛，并均可導(dǎo)致最終的病理環(huán)節(jié)：胃氣上逆，酸水泛溢。久病多虛，后期亦可陰傷及陽(yáng)。趙榮萊[10]多由寒熱食滯等諸邪內(nèi)阻，導(dǎo)致脾胃虛弱，兼之肝郁氣逆，引起臟腑失調(diào)、胃失和降上逆所致。其總的病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆。劉紹能[11]認(rèn)為本病病位在食管，與脾胃肝肺等臟腑關(guān)系密切，病機(jī)特點(diǎn)包括肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃；脾失健運(yùn)，胃失和降及肺失肅降，痰氣郁阻三個(gè)方面。

3 中醫(yī)治療

3.1 辨證分型治療

袁兵等[12]將本病分為4型：（l）食滯胃脘，胃氣上逆。治以消食導(dǎo)滯、和胃降逆，方藥青皮、陳皮、木香、檳榔、莪術(shù)、香附、炒麥芽、萊菔子、半夏、黃連。（2）肝郁化火，橫逆犯胃。治以疏肝解郁、和胃降逆，方藥柴胡、枳實(shí)、白芍、桅子、丹皮、半夏、香附、萊菔子、陳皮、甘草、麥芽。（3）痰（濕）熱中阻，胃失和降。治以清熱化痰燥濕，和胃降逆，方藥蒼術(shù)、茯苓、陳皮、清半夏、黃芩、桅子、萊菔子、麥芽、甘草。（4）脾胃虛弱，升降失調(diào)。治以健脾益氣，和胃降逆，方藥黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、砂仁、木香、麥芽、萊菔子、炙甘草。徐景藩[13]辨證為四型治療：氣郁證理氣以解郁、和胃降逆為法，方用木香調(diào)氣散，吳氏新制橘皮竹茹湯，解郁合歡湯；痰氣交阻證以宜理氣解郁、化痰散結(jié)，方用半夏厚樸湯加減；肝胃郁熱證，以清泄肝胃郁熱、理氣降逆為法，主方如左金丸、大黃甘草湯、濟(jì)生橘皮竹茹湯；氣滯血瘀證以行氣化瘀為法，方用血府逐瘀湯隨證加減，臨床療效甚佳。吳大禮[14]對(duì)357例GERD患者分析，分成以下證型治療，脾虛、胃腑郁熱證培土健脾、清胃降濁，用參苓白術(shù)散加黃連、白花蛇舌草或敗醬草、枳實(shí)、厚樸為基礎(chǔ)方加減治療；肝火犯肺證以清肝瀉火，和胃降逆，方用左金丸加白花蛇舌草、茵陳、枳實(shí)、郁金為基本方或化肝煎加減治療；濕滯中焦證以化濕運(yùn)脾、和胃降濁或兼清熱，方用藿香正氣散、平胃散加減；肝郁脾虛證以疏肝健脾和胃降逆或兼清泄肝熱，方用逍遙散加郁金為基礎(chǔ)方加減治療；胃陰虛證以滋陰清熱、益氣降濁，方用麥門(mén)冬湯或玉女煎加減治療；瘀滯中脘、胃失通降證以活血化瘀、行氣降濁，方藥用丹參、川芎、地龍、牛膝、芍藥、厚樸、枳實(shí)為基本方加減治療，臨床取得良好療效。吳建一[15]將105例GERD患者分為肝胃不和型、脾虛氣滯型、陰虛胃熱型、脾胃濕熱型四類(lèi)，分別采用柴胡疏肝散加減、香砂六君子湯和丁香柿蒂湯加減、甘露飲合丹梔逍遙散加減和藿香正氣散合平胃散治療，療程2周，顯效54例，有效4例，無(wú)效l0例，總有效率90.48%。曹娜婭[16]將64例GERD患者按中醫(yī)辨證分為脾胃濕熱證治宜芳香化濕、清熱通降，方選連樸苓草湯化裁，藥用藿香、佩蘭、蘇梗、陳皮、厚樸、砂仁、姜半夏、黃連、代赭石；肝胃不和治宜舒肝和胃，方選舒肝和胃湯，藥用柴胡、白芍、枳殼、香附、川楝子、佛手、郁金、法半夏、炒麥芽；痰濁阻胃治宜滌痰化濁、和胃降逆，方選導(dǎo)痰湯，藥用姜半夏、膽南星、陳皮、枳實(shí)、茯苓、甘草；脾胃虛寒治宜益氣健脾、和胃降逆，方選黃芪建中湯加味,藥用炙黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、蓽澄茄、香附。結(jié)果本組64例中顯效34例，好轉(zhuǎn)25例，無(wú)效5例，治療總有效率92.9%。吳衛(wèi)蓮[5]依據(jù)本病病因病機(jī)特點(diǎn)，主張從熱、氣、酸、逆四個(gè)方面辨證治療，結(jié)合氣機(jī)郁滯、痰氣互結(jié)、濕熱內(nèi)阻、食滯、夾瘀等兼證治療，臨床甚效。朱凌云等[17]在吳鞠通“治中焦如衡，非平不安”理論的指導(dǎo)下，以升降并舉思路，選用合理的藥物進(jìn)行治療，臨床觀察證明能夠取得較好的療效，從而提出GERD辨證觀點(diǎn)：以胃氣上逆、脾失運(yùn)化為常證，或兼有肝胃郁熱、胃陰不足、痰濕阻滯、脾胃虛弱、氣滯血瘀5個(gè)兼癥的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。袁紅霞[6]提出GERD的病機(jī)關(guān)鍵為“胃虛氣逆”，運(yùn)用《傷寒論》中治療“胃虛氣逆”之經(jīng)典名旋覆代赭湯為基本方進(jìn)行治療，胃虛兼少陽(yáng)不和型合小柴胡湯加減；胃虛兼肝胃郁熱型合丹梔逍遙散、左金丸加減；胃虛兼痰熱內(nèi)擾型合十一味溫膽湯加減；胃虛兼痰瘀交阻型合啟膈散加減；胃虛兼寒熱錯(cuò)雜型及胃虛兼胃陰不足型合沙參麥冬湯加減治療，取得了良好療效。

3.2 專(zhuān)藥專(zhuān)方治療

高旺旺[18]應(yīng)用治療組半夏瀉心湯治療GERD，對(duì)照組給服雷貝拉唑片及嗎丁啉片， 兩組療程均為8周，結(jié)果顯示治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。冀秀萍等[19]運(yùn)用溫膽湯加減治療GERD，對(duì)照組50例用奧美拉唑腸溶片20 mg，2次/d；馬丁啉10 mg，3次/d，治療組總有效率為96%，對(duì)照組總有效率為84%。兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）。蔣國(guó)印等[20]運(yùn)用小柴胡湯辨證加減治療GERD30例，對(duì)照組 30例用多潘立酮、奧美拉唑治療，治療組總有效率93.33%，對(duì)照組73.33%，2組比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。王文凡[21]應(yīng)用半夏厚樸湯和左金丸治療反流性食管50例，對(duì)照組32例予西藥雷貝拉唑腸溶片治療。療程4周，結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。周長(zhǎng)泉等[22]應(yīng)用溫膽湯加減治療GERD，并對(duì)照西沙必利，在療程最初2周時(shí)，對(duì)照組顯效率高于治療組，4周時(shí)2組顯效率無(wú)明顯差異，治療6周后，治療組的顯效率明顯高于對(duì)照組。馬淑穎等[23]用丁香降氣湯治療GERD，治療組60例，丁香降氣湯（丁香、赭石、柴胡、延胡索、枳殼、黃連、吳茱萸、太子參、甘草等藥），對(duì)照組用奧美拉唑，療程8周。中藥組和西藥組總有效率分別為95.00%、83.33%，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），而且中藥組在改善反胃和噯氣方面優(yōu)于西藥組（P＜0.01和P＜0.05）。李顯輝[24]應(yīng)用中藥化肝煎加味治療胃食管反流病40例，并與多潘立酮片治療的20例對(duì)照觀察，治療組痊愈率70%，總有效率95%，對(duì)照組痊愈率55%，總有效率80%。兩組臨床痊愈率及總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在停藥6個(gè)月后隨訪，治療組復(fù)發(fā)率13.16%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率22.22%，治療組復(fù)發(fā)率低。李富旺[25]對(duì)164例GERD患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組服用西藥洛賽克、硫糖鋁，治療組加服柴胡疏肝散加味，結(jié)果顯示，治療組總有效率為86%，對(duì)照組總有效率為64%，兩組總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。姚峰[26]應(yīng)用四逆越左丸加味（四逆散、越鞠丸、左金丸3方加味化裁）治療GERD患者50例，并設(shè)對(duì)照組48例（采用奧美拉唑20 mg，每日2次，早晚服用；西沙必利10 mg，每日 3次）。療程2周，結(jié)果治療組治愈36例，總有效率92%；對(duì)照組治愈16例，總有效率70.8%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

3.3 中西結(jié)合治療

中醫(yī)藥與西藥聯(lián)合治療GERD也取得很好的療效，黃妍等[27]應(yīng)用枳術(shù)寬中膠囊與奧美拉唑腸溶片聯(lián)合治療GERD；與單獨(dú)應(yīng)用奧美拉唑腸溶片治療進(jìn)行對(duì)比，療程8周。兩組臨床癥狀積分比較，治療組有效率為88%，對(duì)照組有效率為68%，兩者對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組胃鏡有效率為92%，高于對(duì)照組的84%，但兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。宗湘裕等[28]應(yīng)用自擬的疏肝和胃降逆方（柴胡、枳殼、旋覆花、代赭石、白芍、延胡索、海螵蛸、黃連、吳茱萸）隨證加減治療GERD，對(duì)照組予奧美拉唑和嗎丁啉治療，療程6周，3個(gè)月及6個(gè)月隨訪1次，治療組在臨床癥狀改善、內(nèi)鏡復(fù)查結(jié)果及3、6個(gè)月復(fù)發(fā)率等方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05)。張美云[29]觀察自擬中藥方配合常規(guī)西藥治療GERD的臨床療效，對(duì)照組口服莫沙必利、法莫替丁、氫氧化鋁凝膠。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服自擬中藥方（丁香、代赭石、柴胡、枳殼、黃連、吳茱萸、延胡索、黨參、白術(shù)、甘草組成）日1劑，水煎分2次服用，療程8周，治療后6月，治療組復(fù)發(fā)4例，對(duì)照組復(fù)發(fā)7例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后12月，治療組復(fù)發(fā)8例，對(duì)照組復(fù)發(fā)20例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明治療組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組。馮戰(zhàn)[30]將62例胃食管反流病患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組30例采用奧美拉唑和嗎丁啉治療，治療組32例在此基礎(chǔ)上，配合中藥四逆散合左金丸加減治療，療程4周，治療組和對(duì)照組總有效率分別為93.8%和80.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。張先軍等[31]使用左金丸合四逆散加味（黃連、吳茱萸、柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草、陳皮、香附）配合西藥嗎丁啉片、西米替丁片、阿莫西林膠囊治療GERD76例，治愈37例，顯效23例，有效12例，無(wú)效4例，總有效率94.7%。任玉蘭[32]治療組40例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加予配合自擬抑反和胃湯（炒黃連、吳茱萸、沉香（后下）、法半夏、廣陳皮、白茯苓、廣郁金、蘇梗、浙貝母、烏賊骨、甘草）。對(duì)照組40例予莫沙必利片5 mg，每日3次，奧美拉唑膠囊20 mg，每日1次，療程4周。治療前后查胃鏡，觀察癥狀改善情況。結(jié)果：治療組痊愈39例，有效27例，無(wú)效3例，總有效率95.7%；對(duì)照組痊愈20例，有效12例，無(wú)效5例，總有效率86.5%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。眾多的研究顯示，中醫(yī)藥與西藥聯(lián)合治療，能明顯減輕GERD患者的臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，優(yōu)于單獨(dú)西藥治療。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，GERD的常因飲食失節(jié)、情志失調(diào)等因素影響，導(dǎo)致胃失和降，胃氣上逆而成，病變過(guò)程中與肝肺脾胃膽均有密切關(guān)系。疾病之初多以實(shí)證為主，逐漸出現(xiàn)虛實(shí)夾雜，久久而成本虛標(biāo)實(shí)之勢(shì)。辨證論治上早期多以肝氣犯胃，脾胃濕熱為主，采取疏肝理氣和胃，清熱利濕和胃為法治療；后期出現(xiàn)脾胃陰虛，脾胃虛寒等本虛標(biāo)實(shí)之勢(shì)，以滋陰養(yǎng)胃和溫補(bǔ)脾胃固本為要。中醫(yī)藥治療GERD盡管取得了較好的臨床療效，但是也存在不足：（1）目前尚存在辨證分型和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不規(guī)范。臨床難以推廣應(yīng)用。（2）許多臨床研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，樣本量小，臨床與實(shí)驗(yàn)研究結(jié)合少，缺乏恰當(dāng)?shù)睦砘u(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏相關(guān)流行病學(xué)的依據(jù)等不足之處。（3）抗復(fù)發(fā)研究較少，從目前來(lái)看，有效緩解GERD臨床癥狀基本不成問(wèn)題，而停藥以后復(fù)發(fā)率高已成為臨床的難題，中醫(yī)藥在抗GERD復(fù)發(fā)上盡管顯示了一定的優(yōu)勢(shì)，但高水平的設(shè)計(jì)研究不多，期待今后更多的研究。（4）治療機(jī)制研究不夠深入。因此，就本病目前的研究方向和目的，應(yīng)深入探討本病的病因病機(jī)，提出符合中醫(yī)辨證理論，切合臨床實(shí)際的病名診斷、辨證分型方法和標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，進(jìn)行大樣本、多中心、隨機(jī)的臨床病例觀察，深入研究中醫(yī)藥治療GERD的機(jī)制，以提高GERD 的診斷、治療水平。

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