腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

鄒清波 姚曉穎

腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

鄒清波 姚曉穎

臨床上越來越多使用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng),在使用過程中存在許多問題,臨床藥師可以從自己專業(yè)的角度對(duì)用藥的合理性提出建議,促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展。[關(guān)鍵詞]腸外營(yíng)養(yǎng);腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);臨床藥師;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)是指通過消化道內(nèi)或者外的途徑給患者提供比較全面的身體所需的多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來糾正或者預(yù)防患者的營(yíng)養(yǎng)不良、增強(qiáng)患者對(duì)應(yīng)急的耐受力,減少并發(fā)癥等,從而使患者獲益。臨床越來越多的患者需要腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的治療。藥師走向臨床是新形勢(shì)、新任務(wù)下實(shí)行藥劑科改革與發(fā)展的有效途徑[1]。所以臨床藥師在腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)中直接進(jìn)行干預(yù)也是臨床發(fā)展的一個(gè)方向。

1 腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)的內(nèi)容

腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)：是指通過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。它的適應(yīng)證有①胃腸道梗阻;②胃腸道吸收功能障礙者,包括小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉、頑固嘔吐、大量放化療的患者、中重度急性胰腺炎、蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良、圍手術(shù)期者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)：是指經(jīng)過胃腸道經(jīng)口喂養(yǎng)或者管飼的方法來提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。PN分為中心靜脈營(yíng)養(yǎng)和周圍靜脈營(yíng)養(yǎng),也就是通過中心和周圍靜脈途徑輸注。凡是胃腸道具有消化、吸收功能,但是受疾病或者治療限制不能經(jīng)過口飲食或者經(jīng)過口進(jìn)食有困難者。

2 腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床使用指導(dǎo)

2.1 EN的應(yīng)用 EN主要采用口服或者鼻飼管的方式,從低濃度(8%～10%)、低容量(500mL/d)起始,逐漸增加滴速和總量,達(dá)到維持濃度(20%～25%)和維持量(2000～2500mL/d)。臨床藥師在指導(dǎo)中要提醒注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液有可能發(fā)生堵塞,尤其是含有膳食纖維的混懸液。要每隔4小時(shí)用適量溫水沖洗導(dǎo)管1次。

2.2 PN的應(yīng)用 患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法滿足需求的情況下,要考慮運(yùn)用PN或者二者聯(lián)合。首先要給患者的中心靜脈或者周圍靜脈插管,從低熱量開始輸入混合營(yíng)養(yǎng)液。在患者胃腸功能恢復(fù)者及時(shí)改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。研究稱,只要20%的營(yíng)養(yǎng)量由腸道供給,就可維持患者胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)的完整性,能促進(jìn)消化吸收功能的恢復(fù)[2]。

3 腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療中藥學(xué)監(jiān)護(hù)的具體內(nèi)容

3.1 對(duì)患者作出正確的評(píng)估 患者在住院期間經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后應(yīng)用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng),可以減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、縮短平均住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用等[3]?；颊咴谌朐汉蟾鶕?jù)患者的病情,需要對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,這需要臨床藥師專業(yè)化的知識(shí)。蔣朱明[4]的研究也認(rèn)為,臨床應(yīng)用腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要建立在對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上?；颊呤裁礃拥纳眢w狀況,需要哪種營(yíng)養(yǎng)制劑,這都需要臨床藥師的評(píng)估。同時(shí)臨床藥師要了解患者的不良反應(yīng)史,尤其是過敏史,以防止對(duì)營(yíng)養(yǎng)制劑中的某些成分過敏,保證治療的安全性。還要兼顧患者的飲食習(xí)慣,進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)制劑的合理配比。

3.2 腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)選擇的適應(yīng)證 有報(bào)道[5]消化內(nèi)科的營(yíng)養(yǎng)不良(不足)的發(fā)生率達(dá)12.4%左右,高于外科,但應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的患者明顯低于應(yīng)用的患者,說明在腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證上,還不是很明確。應(yīng)該具體如下①危重病患者,只要胃腸道功能允許,要首選EN。EN不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)要求的,再增加PN的支持,或者二者聯(lián)合,這是因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加了腸道IgA的分泌及改善了腸道的機(jī)械和免疫屏障[6]。②圍手術(shù)期患者：在重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者,或者由于某些原因所導(dǎo)致無法經(jīng)口攝食營(yíng)養(yǎng)需要量的患者,要給予PN的支持。如有必要,可用特殊營(yíng)養(yǎng)制劑。③胰腺炎患者：而對(duì)于急性重癥胰腺炎,首先考慮經(jīng)空腸置管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),在患者無法耐受EN時(shí),考慮給予PN支持。④燒傷患者,需要營(yíng)養(yǎng)支持的燒傷患者,優(yōu)先考慮采用EN。燒傷創(chuàng)面的愈合需要蛋白質(zhì),在燒傷創(chuàng)面痊愈前,可選用補(bǔ)充蛋白質(zhì)。嚴(yán)重?zé)齻颊?無論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)均要補(bǔ)充谷氨酰胺。⑤神經(jīng)系統(tǒng)患者,外傷性腦損傷患者,建議7d內(nèi)使用PN支持。有研究表明[7-8]腦外術(shù)后危重患者中早期行腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,并可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。腦卒中急性期合并吞咽困難的患者,建議經(jīng)鼻胃管開始EN。癡呆早期的患者,建議加強(qiáng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持;晚期建議管飼喂養(yǎng)。

3.3 采用合適的藥物、劑量和療程 藥物的正確選擇包含了安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性3個(gè)方面[9]。所以在營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇上要選取正規(guī)廠家的產(chǎn)品。營(yíng)養(yǎng)制劑的給予上要反映患者的個(gè)性化,根據(jù)患者的年齡、身高、體重、疾病狀態(tài)來計(jì)算患者需要的能量值。無論是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)都要嚴(yán)格計(jì)算。再者營(yíng)養(yǎng)制劑輸注患者的速度也是臨床藥師需要關(guān)注的方面之一,因?yàn)樗俣鹊目炻赡軐?dǎo)致患者的臨床結(jié)局不同。此外在患者長(zhǎng)時(shí)間使用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的過程中需要監(jiān)測(cè)患者的肝、腎功能也是需要注意的一個(gè)方面。

3.4 合適的給藥途徑 在患者需要EN還是PN上,首先要對(duì)患者的胃腸道功能進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估包括患者的胃腸功能、患者的耐受性、患者的經(jīng)濟(jì)實(shí)力等。胃腸功能較好優(yōu)先進(jìn)行EN,而在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),還要根據(jù)患者耐受程度選擇鼻飼還是口服。包括患者口服能否接受一些口味較差的營(yíng)養(yǎng)制劑。

3.5 注意用藥監(jiān)測(cè) 腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重患者有重要意義,但是無論是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)都可能發(fā)生明顯的并發(fā)癥。比如,再喂養(yǎng)綜合征、低糖血癥、高糖血癥、代謝性酸中毒、高甘油三酯血癥和胃腸道并發(fā)癥等。用藥期間要注意監(jiān)測(cè)患者肝、腎功能等情況。

[1]蔡長(zhǎng)春,李景蘇,侯艷寧.專職臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與體會(huì)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2005,5(1):10-12.

[2]黃東健,劉運(yùn)生,王智堅(jiān).重癥腦損傷早期腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持的臨床對(duì)照研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,1(7):234-236.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:12-17.

[4]蔣朱明.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):臨床有效”的循證基礎(chǔ)-營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與相對(duì)有效理念[J].腹部外科,2007,20(2):68-69.

[5]蔣朱明.我國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀及推廣合理應(yīng)用的循證基礎(chǔ)[J].臨床外科雜志,2008,16(12):793.

[6]沈通一,秦環(huán)龍,佟大年,等.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腹腔感染大鼠腸上皮緊密連接和屏障功能的影響[J].中華普通外科雜志,2005,20(3):176.

[7]于惠芝,張新民,劉崇梅,等.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在危重腦外科患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2003,11(4):304.

[8]郭睿,李牧,杜宏生,等.重型顱腦損傷患者早期營(yíng)養(yǎng)支持的隨機(jī)對(duì)照研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(24):78-79.

[9]劉寧.臨床藥師應(yīng)在腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中發(fā)揮作用[J].臨床藥物治療雜志,2010,8(5):53.

Increasing use of parenteral and enteral nutritionin the course of many problems,clinical pharmacists their professional point of view from the rationality of drug use to make recommendations to promote the development of clinical pharmacy.

Parenteral nutrition;Enteral nutrition;Clinical pharmacist;Pharmaceutical care

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.100

163000 大慶油田總醫(yī)院藥劑科 (鄒清波 姚曉穎)