不寐臨證體會(huì)

藺志娟

不寐臨證體會(huì)

藺志娟

不寐是指以不易入睡或睡眠短淺易醒,甚至整夜不能入睡為主要表現(xiàn)的疾病。本病屬于睡眠障礙的范疇,多由心理社會(huì)因素、生理病理因素以及藥物環(huán)境因素所導(dǎo)致?？梢鸹颊哕|體困乏、反應(yīng)遲鈍、思考困難、精神萎靡、情緒低落等不良情況,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,并給其帶來極大的痛苦,所以尋求有效的治療方法顯得十分必要?，F(xiàn)就不寐病的中醫(yī)診治談?wù)剛€(gè)人的體會(huì)與認(rèn)識(shí)。

1 醫(yī)案

1.1 心脾兩虛、浮陽上擾案 患者王某，女，48歲，個(gè)體經(jīng)商。1996年9月初診。不寐、多夢(mèng)四月余，時(shí)輕時(shí)重，加劇三天。自從經(jīng)營(yíng)門市以來，由于勞累和傷神過度，遇事便影響睡眠，嚴(yán)重時(shí)夜夜不眠，或稍有動(dòng)靜就被驚醒，即心亂如麻，白日之事歷歷在目，不能再次入睡。憂心忡忡，痛苦難以描述。癥見：頭暈?zāi)垦?，耳鳴如蟬，消谷善饑，夜尿頻數(shù)，大便數(shù)次，精神倦怠，眼眶發(fā)黑。四月來屢經(jīng)診治，中西藥效差。平素月經(jīng)、白帶正常，脈虛弦，舌質(zhì)淡，苔薄。證屬心脾兩虛、浮陽上擾，治以補(bǔ)養(yǎng)心脾，鎮(zhèn)靜安神。用磁朱丸合歸脾湯加減化裁。磁石30克(先煎)，牡蠣24克(先煎)，遠(yuǎn)志6克，朱砂0.6克(沖服)，破故紙15克，淮山藥30克，黨參15克，芡實(shí)20克，益智仁9克，浮小麥30克，甘草3克，6劑，水煎服。反復(fù)調(diào)理一月余，漸愈。

按：患者因心脾虧虛，肝腎不足，浮陽上擾，心腎不交。心為五臟六腑之主，心失所主，五臟六腑功能紊亂。影響到肝，則頭暈?zāi)垦＃挥绊懙轿?，則消谷善；影響到腎，耳鳴不休，夜尿頻數(shù)。方中磁石、朱砂、牡蠣，重鎮(zhèn)安神，潛陽納氣，黨參、山藥、甘草健脾氣、養(yǎng)心血，破故紙、芡實(shí)、益智仁補(bǔ)脾固腎，遠(yuǎn)志、小麥調(diào)理肺胃，諸藥共湊補(bǔ)養(yǎng)心脾，交通心腎，鎮(zhèn)靜安神之功。心腎得交，心脾得補(bǔ)，心有所倚，則五臟六腑得安，故能安然入睡，諸癥悉除。

1.2 腎精不足、虛火上炎案 患者蔡某，男，56歲，工人。1998年5月初診。不寐一年余，加重一周。近兩年來睡眠漸差，頭暈?zāi)垦?，心煩意亂，坐臥不寧，五心煩熱，口干咽燥，食納尚可，小便時(shí)黃，大便正常。舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細(xì)而數(shù)。辨證為心陰不足，心火內(nèi)亢，治以滋陰降火，養(yǎng)心安神，方用天王補(bǔ)心丹。生地、棗仁各20克，天麥冬、茯苓各15克，五味子、太子參、元參、丹參各10克，炙甘草3克，6劑。二診，失眠如故，余癥不減，且入夜盜汗、腰膝酸軟。隨改補(bǔ)肝腎、降心火之法，用知柏地黃合交泰丸加味：熟地20克，山藥、茯苓、牡蠣(先煎)、棗仁、丹皮、澤瀉、黃柏、知母各10克，黃連6克，肉桂1.5克(沖服)，6劑。再診，每晚可安睡4小時(shí)以上，后用六味地黃丸和更年康調(diào)理半年，未在復(fù)發(fā)。

按：本例不寐遷延年余，而其癥又酷似心陰不足，心火偏旺，然按此治非但不效，又見盜汗腰酸。思及《內(nèi)經(jīng)》“男子七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)”之旨，由此悟其恰似更年綜合征，病本為腎精不足，營(yíng)陰耗損，陰陽失衡，標(biāo)為肝氣偏旺，虛火上炎，內(nèi)擾心神，法當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，潛降心火。立足治本，兼顧其標(biāo)，故方收效。

1.3 陰虛陽旺、心腎不交案 患者許某，男，29歲，干部。2002年4月初診。不寐、頭痛、遺精一年余。一年多來不寐，每晚只睡兩個(gè)小時(shí)，甚則徹夜不眠。右前額疼痛，白天頭暈。晚間倦怠嗜臥而不得眠，入睡則盜汗、多夢(mèng)、遺精。手足發(fā)麻，夜尿多，有時(shí)心悸鼻出血。舌苔薄白，舌質(zhì)微紅，脈細(xì)。診為陰虛陽旺、心腎不交，治以滋陰益腎，平肝潛陽，固精安神。生地12克，白芍9克，石決明24克(先煎)，棗仁12克，牡蠣15克(先煎)，香附6克，遠(yuǎn)志6克，夜交藤12克，磁朱丸6克(布包煎)，芡實(shí)9克，蓮子9克，6劑。二診，藥后頭痛已減，頭暈、乏力、發(fā)麻之癥消失。不寐和尿頻同前?？诖桨l(fā)干，咽干不欲飲。前方去香附，加知母9克，合歡花,9克，棗仁改為30克，6劑。三診，能睡3個(gè)小時(shí)以上，夢(mèng)已減少，頭痛已止，盜汗已停，本周未見遺精。守上方進(jìn)退，調(diào)服多次后基本好轉(zhuǎn)。

按：腎陰不足而不能濟(jì)心，心血不足而不能下濟(jì)腎精，心腎不能相濟(jì)，故不寐、心悸、遺精、尿頻。腎陰虛不能養(yǎng)肝，則肝陽易動(dòng)而上擾，故有前額疼痛及頭暈。陰虛生內(nèi)熱，內(nèi)熱迫血成鼻血。方中生地滋腎，決明潛陽，白芍養(yǎng)肝，棗仁安神，芡實(shí)固精，蓮子清心，磁朱丸、夜交藤交通心腎，共同組成滋陰益腎，平肝潛陽，固精安神之劑。

1.4 肝郁血虛、痰熱內(nèi)擾案 患者金某，女，59歲，教師。2006年2月初診。嚴(yán)重不寐兩年?；颊咭蛲诵莺蟛贿m應(yīng)，近兩年來夜難入寐。每晚睡前心煩意亂，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，甚至服大量安眠藥方能睡3個(gè)小時(shí)左右，次日精力疲憊，乏力不安。既往有胃病史8年。觀其精神萎靡不振，時(shí)而燥熱汗出，心煩心悸，納食無味，口苦頭暈，脅痛便干，舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。辨證肝郁血虛、痰熱內(nèi)擾，肝胃不合，心腎失養(yǎng)。治以養(yǎng)血柔肝，理氣和胃，寧心安神，清熱化痰。方用逍遙散加減：柴胡10克，薄荷10克(后下)，當(dāng)歸10克，白芍30克，茯苓10克，白術(shù)10克，木香10克，砂仁3克，陳皮10克，蒺藜10克，首烏藤15克，甘草6克，6劑。二診，入寐漸佳，但仍需服安眠藥，舌暗，脈細(xì)弦，證屬痰熱內(nèi)擾，心神失藏，易方溫膽湯加味以化痰清熱，養(yǎng)心安神。清半夏10克，茯苓15克，陳皮10克，甘草6克，竹茹10克，枳實(shí)10克，黃芩10克，黃連6克，棗仁15克，夏枯草9克，首烏15克，女貞子15克，當(dāng)歸15克，白芍30克，6劑。后經(jīng)幾次調(diào)理，入寐慢慢好轉(zhuǎn)。

按：肝藏血，血舍魂，七情內(nèi)傷，氣郁化火，血虛則魂不守舍，故睡不安枕；熱灼津液為痰，痰熱內(nèi)擾，心神不安則輾轉(zhuǎn)難寐。重用白芍養(yǎng)血潤(rùn)便，枯草與半夏相伍引陽入陰，和胃安神。逍遙疏肝，溫膽清熱，收效滿意。

1.5 陰陽兩虛、瘀血內(nèi)阻案 患者范某，女，46歲，干部。2008年10月就診。間斷不寐一年余。原有糖尿病史5年，血糖控制尚可。因害怕長(zhǎng)期服安眠藥有副作用，后改服中藥，但效果不甚理想。癥見：白天無精打采，夜間難以入眠，多夢(mèng)，冬天怕冷，夏天怕熱，心悸，四肢發(fā)涼，五心煩熱，口苦咽干，二便可，舌質(zhì)稍暗紅，苔略燥，脈沉中兼滑。證屬陰陽兩虛、瘀血內(nèi)阻，治以活血安神，調(diào)補(bǔ)陰陽，方用潛陽封髓丹和血府逐瘀湯化裁。附子10克，龜甲10克，砂仁10克，甘草10克，黃柏10克，炮姜10克，當(dāng)歸10克，丹參30克，柴胡10克，桃仁10克，紅花10克，枳殼10克，桔梗10克，赤芍10克，牛膝10克，三七5克，棗仁30克，6劑。服藥后，午覺能入睡，自感精神改善。后以此加減，二月余，痊愈。

按：女過四十，陰氣自半，加之患糖尿病，陰陽具損。陰虛生內(nèi)熱，陽虛則外寒。內(nèi)熱則心神不寧，外寒則四肢不溫，病久必產(chǎn)瘀。陰陽雙調(diào)，兼顧活血，標(biāo)本同治，療效始顯。

2 討論

2.1 陽不入陰為哪般 陽不入陰，陽不化陰，陽不歸陰，原因有三；陽歸與陰納功能下降，除二者之外，第三種因素就是道路不暢。即陽(氣)虛回歸能力下降、行動(dòng)遲緩；陰(氣)虧接納能力不足、程度減弱；內(nèi)外邪致氣機(jī)紊亂、經(jīng)絡(luò)不通。扶陽學(xué)派認(rèn)為[1]，不寐的陽不入陰關(guān)乎時(shí)，子時(shí)、冬至、夏至為陰陽相交接之節(jié)點(diǎn)；陰陽不相順接的主要原因是陽虛回歸能力下降；應(yīng)用附子類辛溫藥物扶陽驅(qū)邪、溫通經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到引陽入陰的目的。把陽不歸陰的原因全歸于陽虛動(dòng)力下降，陰虛接納能力不足被“用陽化陰”所替代，而內(nèi)外邪導(dǎo)致氣機(jī)紊亂、經(jīng)絡(luò)不通的解決方法簡(jiǎn)化為溫通，這些顯然有失偏頗，有以偏概全之嫌。錯(cuò)誤的根本原因還是《內(nèi)經(jīng)》陰陽理論本身的先天缺陷以及矛盾二元理論共同影響。陰、陽之間如何彼此轉(zhuǎn)化常常被淡化，只知“陰在內(nèi)陽之守也，陽在外陰之使也”，不知還同時(shí)存在“陰在外陽之散也，陽在內(nèi)陰之聚也”，陰陽的相反、相對(duì)屬性清楚，陰陽的相通、相變屬性缺失。實(shí)際上，陰陽之氣不相順接，既是陽不入陰，也是陰不出陽。陽從外入內(nèi)即陽化陰，即陰斂陽；陰從內(nèi)出外即陰轉(zhuǎn)陽，即陽散陰。希望中醫(yī)有識(shí)之士從“草根網(wǎng)”上學(xué)習(xí)趙致生先生的屬性科學(xué)等相關(guān)理論，從實(shí)質(zhì)上突破、拓展和完善中醫(yī)基礎(chǔ)理論，改善目前中醫(yī)停滯不前的被動(dòng)局面。

2.2 引陽入陰路漫漫 筆者五年前曾在遼寧中醫(yī)雜志上發(fā)表關(guān)于失眠的中醫(yī)病機(jī)的探討文章[2]，其中談到失眠的原因?yàn)榕c營(yíng)衛(wèi)氣血失和、氣機(jī)升降失常和陰陽臟腑失調(diào)有關(guān)。如果說營(yíng)衛(wèi)失和為內(nèi)外情況、升降失常為中間環(huán)節(jié)、陰陽失調(diào)為內(nèi)在原因的話，那么陽不入陰、陰不出陽則是必然結(jié)果。假設(shè)不寐之病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)失和，那無非是強(qiáng)調(diào)人與自然、氣與血、表與里之間關(guān)系不協(xié)調(diào)而已；同樣，氣機(jī)升降失常也是引起不寐的原因，此承制理論[3]與陰陽理論是并列關(guān)系，這里實(shí)際上講也是陰陽臟腑功能失調(diào)的一種表現(xiàn)，最突出的就是心腎不交。從不同的角度、不同的層面用不同方法分別去闡述不寐之陽不入陰的發(fā)生機(jī)理而已。筆者跟從事臨床而又患不寐的同行談及該病時(shí)，他們認(rèn)為主要原因應(yīng)歸類于心理社會(huì)因素，即中醫(yī)之肝郁。若細(xì)分之，年輕女子多見于此類，因郁而病，即情志不舒，耗傷津血；而中老年人卻屬于生理病理因素之類型，因病而郁，即腎氣虛衰，內(nèi)生痰瘀，雖因郁而起，卻非郁本身。至此，不寐的治療思路已漸清晰，那就是萬變不離其宗，辨證施治為不二之法門。陽(氣)虛者溫陽益氣，陰津虧者滋補(bǔ)津血；實(shí)者祛其邪，虛實(shí)并存者攻補(bǔ)相兼，意在扶正氣、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣機(jī)。雖路漫漫其修遠(yuǎn)兮，但目標(biāo)無非是讓其營(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和，陰陽臟腑協(xié)調(diào)，氣機(jī)升降順暢，從而達(dá)到陽不入陰、陰不出陽之目的。

[1]盧崇漢,李可,吳榮祖,等.扶陽論壇[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008:114.

[2]秦瑞君,李國(guó)臣,崔文藝.試析失眠的中醫(yī)病機(jī)[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(1):34-35.

[3]吳深濤.承制相因---中醫(yī)學(xué)防治疾病之核心思維[J].中醫(yī)雜志,2011,52(4):274-277.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.112

471000 洛陽第一中醫(yī)院 (藺志娟)