小兒重癥支原體肺炎的臨床研究

李旭光

支原體肺炎占小兒肺炎的20%以上，是小兒肺炎的一個(gè)重要類型[1]。近些年來關(guān)于小兒重癥支原體肺炎臨床上屢有報(bào)道，其病情重、病程長、并發(fā)癥多，累及多個(gè)臟器受累，因此早期識別重癥支原體肺炎并把握治療時(shí)機(jī)進(jìn)行合理治療成為支原體肺炎研究領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)。本文將我院2009年1月～2010年6月間收治確診的30例小兒重癥支原體肺炎患兒的臨床資料和隨訪記錄進(jìn)行了分析，總結(jié)小兒重癥支原體肺炎的臨床特征和治療轉(zhuǎn)歸過程。

1 臨床資料

1.1 一般資料

目前小兒重癥支原體肺炎無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們參考文獻(xiàn)資料，將符合《兒科學(xué)》[2]支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清支原體抗體IgM陽性，病毒檢測陰性，痰培養(yǎng)陰性，出現(xiàn)以下情況之一者診斷為重癥支原體肺炎：①癥狀重，肺部病變進(jìn)展快，肺大葉實(shí)變，單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)不佳；②肺大葉實(shí)變伴中至大量胸腔積液；③影響呼吸功能或合并其他系統(tǒng)功能障礙(腦炎、心肌炎、心包炎、嚴(yán)重肝臟損害等)；④合并閉塞性支氣管炎或者壞死性肺炎；⑤病程超過6周肺部病變?nèi)赃w延不愈[3]。2009年1月至2010年6月間確診30例，男17例，女13例，年齡6～13歲，平均年齡9.27歲。

1.2 臨床癥狀及體征

30例病例均以高熱、咳嗽入院，咳嗽多為刺激性干咳，體溫在38.2～41℃之間，其中高于39℃的17例。5例患兒聽診肺部有散在的濕音，7例患兒呼吸急促，其中4例伴有胸痛。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

入院患兒均進(jìn)行血、尿常規(guī)；心肌酶；肝功能、腎功能；心電圖；血沉；C-反應(yīng)蛋白；血MP-IgM抗體檢測，對有胸腔積液的患兒抽取胸水進(jìn)行檢查。統(tǒng)計(jì)結(jié)果，30例病例中血白細(xì)胞升高者24例；尿蛋白陽性者1例；心肌酶譜CK、CK-MB升高者8例；AST、ALT升高者6例；心電圖異常者9例，表現(xiàn)為早搏、竇性心動(dòng)過速，一例伴有ST-T改變；28例患者血沉均有不同程度的加快；C-反應(yīng)蛋白增高者8例。對3例存在胸腔積液的患兒胸水檢查結(jié)果顯示均為滲出液，蛋白、糖和氯化物均有升高，淋巴細(xì)胞多見。

1.4 胸部X線檢查

26例患兒X線胸片顯示肺實(shí)變，可見大片狀高密度肺實(shí)變影，其中5例為雙肺肺炎浸潤，余僅單側(cè)肺浸潤；9例患兒有不同程度肺不張，3例胸腔積液。

1.5 肺外并發(fā)癥

13例患兒伴有腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀；7例患兒有嗜睡、精神萎靡或者煩躁等精神系統(tǒng)癥狀；2例患兒出現(xiàn)少尿、頭痛。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

所有確診病例均給予紅霉素、阿奇霉素靜脈滴注，具體方案：紅霉素30mg/（kg.d） bid靜滴，待癥狀緩解后改用阿奇霉素10 mg/（kg.d） qd靜滴，連續(xù)1～2周，依患者情況而定，再隔日一次靜滴一周，抗菌藥物治療總療程3～5周。所有病例均短期給予甲基強(qiáng)的松龍2mg/（kg.d），13例應(yīng)用丙種球蛋白200mg/（kg.d）靜脈滴注。肝功異常者給予還原性谷胱甘肽進(jìn)行保肝治療，心肌酶、心電圖異常者應(yīng)用營養(yǎng)心肌細(xì)胞的藥物。存在有消化系統(tǒng)癥狀者給予抗炎補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療。有精神系統(tǒng)癥狀者給予營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、鎮(zhèn)靜藥物，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生。3例胸腔積液的患兒給予胸腔閉式引流治療。

所有病例在用藥5～14天內(nèi)高熱逐漸消退；腹瀉、惡心等肺外癥狀在用藥2～3周后緩解；用藥16～21天后8例心肌酶異常者恢復(fù)正常，用藥8天后9例心電圖異常者復(fù)查均恢復(fù)正常；用藥后對患兒每星期復(fù)查一次胸片，26例肺實(shí)變患兒在用藥10天后明顯改善，4周后除2例患兒基本治愈。9例肺不張患兒治療5周后6例明顯好轉(zhuǎn)；出院2個(gè)月后隨訪，30例患兒肺實(shí)變均治愈，1例肺不張。

3 討論

支原體肺炎占小兒肺炎的20%左右，在密集人群中可達(dá)50%，常年皆可發(fā)病，流行周期為4～6年。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)少數(shù)支原體肺炎的病人即使合理使用了大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，病情仍會進(jìn)展，國內(nèi)外均有報(bào)道重癥支原體肺炎引起閉塞性支氣管炎致肺不張而長期不愈，甚至需要行肺切除的病例[4-5]。因此，如何早期識別重癥支原體肺炎，并且把握治療時(shí)機(jī)進(jìn)行合理的治療，成為支原體肺炎研究領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)課題。

目前重癥支原體肺炎的診斷尚無一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本組研究觀察30例患兒均以高熱、咳嗽入院；胸部X線檢查26例有肺實(shí)變征象，占86.7%；血常規(guī)檢查24例有白細(xì)胞增高，占80.0%；有呼吸系統(tǒng)癥狀如肺部濕音和呼吸急促、呼吸音低等；伴有神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和肝臟的損害；患兒平均住院時(shí)間為53天，住院最短者為47天。

重癥支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。以往研究認(rèn)為支原體肺炎的發(fā)生有兩種主要機(jī)制：病原體的直接作用和病原體激發(fā)免疫炎癥反應(yīng)的間接作用。越來越多的研究肯定了在應(yīng)用強(qiáng)有力抗生素的基礎(chǔ)上加用腎上腺糖皮質(zhì)激素對于重癥支原體肺炎的治療效果[6]。本組30例病例均給予甲基強(qiáng)的松龍治療。甲基強(qiáng)的松龍屬于合成的腎上腺皮質(zhì)激素。腎上腺皮質(zhì)激素能夠透過細(xì)胞膜，并與靶細(xì)胞胞漿內(nèi)受體結(jié)合，啟動(dòng)mRNA的轉(zhuǎn)譯，繼而合成各種參與炎癥反應(yīng)酶蛋白，使炎癥部位免疫細(xì)胞數(shù)目減少，收縮血管，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制吞噬作用，從而發(fā)揮抗炎、免疫抑制作用，使炎癥減輕、并發(fā)癥減少。在重癥支原體肺炎治療中，腎上腺皮質(zhì)激素有增加肺毛細(xì)血管穩(wěn)定性、減輕肺水腫、抗炎的作用，可降低免疫反應(yīng)，防治胸膜粘連，對重癥支原體肺炎及肺外并發(fā)癥均有良好的治療作用[7]。

此外，本組治療中有13例病程較長、體質(zhì)較弱的患兒根據(jù)需要給予了丙種球蛋白，丙種球蛋白靜脈滴注后能迅速提高患兒血液中的IgG水平，增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力和調(diào)理功能，具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)雙重治療作用，對控制病情發(fā)展，促進(jìn)健康恢復(fù)有較好作用[8]。

總之，重癥支原體肺炎病程長、病情重，并發(fā)癥多，但是早期合理的治療預(yù)后較好。有報(bào)道稱對于經(jīng)過抗生素、糖皮質(zhì)激素以及對癥治療后肺不張持續(xù)存在的患兒應(yīng)早期行纖維支氣管鏡灌洗，能夠明顯改善預(yù)后[9]，這將成為我們今后工作的一個(gè)方向。

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