注重細(xì)節(jié)規(guī)避輸液風(fēng)險

譚淑娥 付利

靜脈輸液是臨床搶救和治療不可或缺的一種治療方法,它有著起效迅速生物利用度高等優(yōu)點，那么如何更好既為患者提供有效的醫(yī)療服務(wù)，又能將輸液風(fēng)險降至最低呢？靜脈給藥與其他給藥途徑相比影響因素諸多,需要引起臨床足夠重視,需要我們從不同角度考慮輸液的各種細(xì)節(jié)問題，規(guī)避各種不安全隱患，筆者通過日常工作的積累和觀察就靜脈輸液問題進行了探討，具體應(yīng)從如下幾個方面加以注意。

1 溶媒的選擇并不是隨意而定的

醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的原發(fā)病及其并發(fā)癥而定，如果病人有高血壓、冠心病及心功能不好，應(yīng)減少鹽水的攝入，以減輕心臟負(fù)擔(dān)；如果病人有糖尿病，但心腎功能尚可，可以用鹽水，如選用糖時可加胰島素兌調(diào)；如病人腎功能不好，要減少鈉水的攝入，減輕鈉水儲留；如病人休克，應(yīng)先給予鹽水補充血容量再給于糖補能，鹽水主要用于電解質(zhì)的調(diào)節(jié)，而糖主要作為能量。溶媒的pH值不同,對藥物的穩(wěn)定性有不同影響，選擇溶媒還要根據(jù)藥品說明書推薦方法使用：中國藥典規(guī)定，5%葡萄糖注射液pH為3.5～5.0（臨床上所用的葡萄糖注射液為防變色其pH常調(diào)在3.8～4.0），5%葡萄糖氯化鈉注射液pH為3.5～5.0,0.9%氯化鈉注射液pH為4.5～7.0；復(fù)方氯化鈉注射液pH 4.5～7.5。下面為臨床合理用藥提供一些參考。

1.1 溶媒的選擇主要還是從抗生素的穩(wěn)定性方面考慮的。如青霉素G最適pH值為6.0～6.5，葡萄糖pH值為3.2～5.5，故5%和10%兩種葡萄糖注射液不宜作該藥的溶媒，應(yīng)將青霉素溶于近中性的0.9%氯化鈉注射液中，在0.5～1h內(nèi)滴完；β-內(nèi)酰胺類在近中性（pH=6～7）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均易使β-內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)，失去抗菌活性，故應(yīng)選鹽水做溶媒。

1.2 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在堿性條件下抗菌效能比酸性條件下可增強10多倍（有相關(guān)的研究報道），故建議選鹽做溶媒，或在溶媒中加入碳酸氫鈉提高pH值。

1.3 有些藥不可與含鈣溶液配伍,如頭孢曲松、頭孢哌酮。因兩藥的母核頭孢烯4-位上有羧酸鈉,遇鈣產(chǎn)生頭孢烯4-羧酸鈣而析出沉淀。細(xì)小微粒會阻塞血管或誘發(fā)梗死事件發(fā)生，故嚴(yán)禁與復(fù)方氯化鈉、乳酸鈉林格注射液等含鈣溶液配伍

1.4 注射用兩性霉素B靜脈給藥前，加適量滅菌注射用水使本品溶解，不可用氯化鈉注射液溶解與稀釋，因可產(chǎn)生沉淀。

1.5 甲磺酸培氟沙星注射液本品與氯化鈉或其他含氯離子的溶液屬配伍禁忌，可產(chǎn)生沉淀。

1.6 鹽酸胺碘酮注射液不得在同一注射器內(nèi)與其他制劑混合。使用稀釋液時只能用5%葡萄糖溶液，禁用0.9%氯化鈉注射液稀釋。

1.7 注射用泮托拉唑，穩(wěn)定性受pH值影響，pH值低于7.0時溶解度降低；其pH值在7～8時，4h內(nèi)隨時間延長而出現(xiàn)沉淀；pH值高于8.0時，4h內(nèi)穩(wěn)定。故應(yīng)用鹽水溶解。

2 溶媒的量

對于那些需要限制水輸入量的患者(肝硬化腹水、心衰)，以及需要迅速把藥輸完提高血藥濃度的，應(yīng)該用100ml液體配伍。而如氨基糖苷類抗生素，持續(xù)高濃度引起的耳毒性反應(yīng)可致永久性耳聾。阿奇霉素說明書要求0.5g加入250ml或500ml，但臨床往往加入100ml溶媒中，這樣很容易造成靜脈炎，給患者造成不必要的痛苦。溶媒量的選擇原則上按藥品說明書上規(guī)定配液要求的配制，不應(yīng)一味地用最少的量溶解藥物。

3 滴速問題

輸液速度對藥物療效的影響是我們工作常遇到的問題。常規(guī)成人60～80滴/min，兒童20～40滴/min,對需要輸進藥物又限制體液或維持血壓者20滴/min，如心肺腎功能不全患者輸液速度不超過30滴/min，而大出血嚴(yán)重脫水患者迅速滴入控制在90滴/min[1]。

3.1 慢速輸液 慢速:1ml/min。顱腦、心肺疾患者及老年人輸液均宜以慢速滴入。緩慢輸液的速度一般要求2～4ml/min以下，有些甚至需要在1ml/min以下。一些含K+、Ca2+、Mg2+等離子的藥物，輸注過快可引起患者不適或病情惡化。硝酸異山梨酯、硝酸甘油、氟喹諾酮類藥物均要求滴注速度緩慢。依替米星、奈替米星100ml靜脈滴注時間為1h。參麥注射液需嚴(yán)格控制滴速，每分鐘滴速不應(yīng)超過40滴，否則可能導(dǎo)致胸悶、氣急等不適癥狀。川芎嗪需緩慢滴注，3～4h滴完。萬古霉素滴注過快可引起“紅人綜合征”。

3.2 快速輸液 快速:15ml/min。嚴(yán)重脫水病人，如心肺功能良好，一般10ml/min左右的速度進行補救，全日總輸入量宜在6～8h內(nèi)完成，以便輸液完畢后病人得以休息。血容量不足的休克病人，搶救開始1～2h內(nèi)輸液速度15ml/min以上。需要快速注射如20%甘露醇應(yīng)在30min內(nèi)滴完，才能夠發(fā)揮最大療效，甘露醇在用于降低顱內(nèi)壓時，需快速滴入使血漿形成高滲狀態(tài)，輸入速度可達(dá)250～300滴/min（但為讓患者有一適應(yīng)過程，避免即刻過度刺激血管，在輸液開始的5 min內(nèi)仍應(yīng)保持一般輸液速度）。

3.3 一般速度 5ml/min。補充每日正常生理消耗量的輸液以及為了輸入某些液物（如抗菌藥物、激素、維生素、止血藥、治療肝臟疾病的藥物等）時，一般每分鐘5ml左右，即通常所說的輸液速度60～80滴/min.

3.4 隨時調(diào)速 據(jù)治療要求不同,輸液需按實際需要隨時調(diào)節(jié)滴速。如脫水病人補液時應(yīng)先快后慢。輸液血管活性藥的速度應(yīng)以既能保持血壓的一定（80～100/60～80mmHg）又不致使血壓過分升高為宜。去甲腎上腺素滴速可維持在4～20μg/min，阿拉明滴速維持在30～800μg/min等。多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素等血管活性藥物輸注時，應(yīng)密切觀察病人的血壓、心率、脈搏、四肢溫度及尿量等。根據(jù)病情變化，調(diào)整滴速，使血壓維持在正常水平。

那么如何換算藥物輸液速度？一般是20ds=1ml，每小時輸入量（ml）=每分鐘滴數(shù)×4；每分鐘滴數(shù)（gtt/min）=輸入液體總ml數(shù)÷[輸液總時間（h）×4]；輸液所需時間（h）=輸入液體總ml數(shù)÷（每分鐘滴數(shù)×4）。

4 需要避光輸液的注射劑；臨床上往往容易忽視，下面幾種藥物輸液時應(yīng)給予充分重視。

4.1 如注射用硝普鈉靜滴時，輸液器要用鋁箔或不透光材料包裹使其避光。本品對光敏感，溶液穩(wěn)定性差，光照下分解加速，硝普鈉經(jīng)光線照射后，生成激發(fā)態(tài)的硝普鈉。然后分解為水合鐵氰化鉀和氧化氮。水合鐵氰化鉀進一步分解，產(chǎn)生有毒的氫氰酸及普魯士藍(lán)等。因此該注射液應(yīng)臨用前配制，避光滴注，并于12h內(nèi)用完。如變?yōu)榘底厣?，橙色或藍(lán)色，應(yīng)棄去不用。

4.2 硝酸甘油注射液 靜脈使用本品時須采用避光措施。靜脈滴注本品時，由于許多塑料輸液器可吸附硝酸甘油，因此應(yīng)采用非吸附本品的輸液裝置。

4.3 尼莫地平注射液 在散射性日光或人工光源下，使用本品10h內(nèi)不必采取特殊的保護措施；如果輸液過程中不可避免暴露于太陽光下, 應(yīng)采用黑色、棕色或紅色的玻璃注射器及輸液管, 或用不透光材料將輸液泵及輸液管包裹。尼莫地平輸液的活性成份有輕微的光敏感性, 應(yīng)避免在太陽光直射下使用。

4.4 氟羅沙星注射液 避光緩慢靜脈滴注。不能與多價金屬離子Ca2＋、Mg2＋等溶液在同一輸液管內(nèi)使用。本品可引起光敏反應(yīng),至少在光照后12h才可接受治療,治療期間及治療后數(shù)天內(nèi)應(yīng)避免過長時間暴露于明亮光照下。本品對光不穩(wěn)定，易發(fā)生光解反應(yīng)，使抗菌活性下降。光促反應(yīng)為放熱反應(yīng)，在溶液狀態(tài)和有氧的條件下更易發(fā)生。

4.5 含有不飽和碳鍵的藥物 兩性霉素B等均需避光注射醫(yī)護人員應(yīng)做到心中有數(shù)，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

5 避免配伍禁忌，促進合理用藥

當(dāng)應(yīng)用一種藥物療效不佳時，就需要選擇其他的藥物進行合理的配伍。但是并不是所有的配伍都是合理的，有些配伍使藥物的治療作用減弱，導(dǎo)致治療失??；有些配伍使副作用或毒性增強，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；還有些配伍使治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等。如鹽酸氨溴索注射液與頭孢哌酮舒巴坦，頭孢曲松存在配伍禁忌，左氧氟沙星與二羥丙茶堿，洛美沙星與呋塞米，注射用美洛西林鈉與多索茶堿之間存在配伍禁忌，奧硝唑與燈盞花素，炎琥寧等等都存在配伍禁忌的報道屢見不鮮。這就要求醫(yī)護人員在用藥之前養(yǎng)成閱讀藥品說明書的習(xí)慣，護士在輸液時應(yīng)加強巡視及時發(fā)現(xiàn)問題，再者應(yīng)加強學(xué)習(xí)，新藥層出不窮的今天就顯得尤為重要，靜脈注射配伍禁忌表還不是很完善，應(yīng)多翻閱期刊雜志，利用互聯(lián)網(wǎng)上的資源，善于積累直接和間接經(jīng)驗，服務(wù)于臨床，避免類似的不良反應(yīng)發(fā)生。

6 序貫輸液的次序問題

兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，特別是有新藥存在時一定詳細(xì)閱讀藥品說明書，全面了解新藥特征，在不了解配伍結(jié)果時應(yīng)該慎重處理如需同時應(yīng)用兩種藥物之間應(yīng)用輸入少量生理鹽水或葡萄糖注射液沖管以避免直接接觸，保證病人用藥安全。對患者用相同性質(zhì)色兩種藥物時采用間斷給藥方式，比如腦水腫患者經(jīng)常下醫(yī)囑；20%甘露醇靜脈點滴，12h/次。呋塞米靜脈點滴，12h/次，護士可能會連著用，這樣會導(dǎo)致患者利尿過度，產(chǎn)生低血壓。通常臨床會采用間斷療法即20%甘露醇（9：00,21：00），呋塞米（3：00,15：00）分時段給藥[2-3]。

總之，靜脈輸液是臨床常見的護理操作，但要把安全用藥真正落到實處，需要醫(yī)、藥、護三者應(yīng)密切配合，重視細(xì)節(jié)，有效地規(guī)避各種輸液風(fēng)險，使藥物安全用于臨床，發(fā)揮藥物的最大效能，安全、合理、有效地用藥，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

[1]陳瑞玲,趙志剛.關(guān)于靜脈滴注給藥速度的幾個問題[J].臨床藥物治療雜志,2007,5（6）：43-45.

[2]丁美幸,張艷麗.合理安排靜脈輸液順序的護理體會[J].中國誤診學(xué)雜志,2008，8（35）：86.

[3]李清,曹長英,朱遠(yuǎn)見,等.應(yīng)用留置針靜脈輸液的護理體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010(27):130-131.