閉合性胰腺損傷16例診治體會(huì)

焦純杰

臨床資料

1 一般資料 本組16例，其中男14例，女2例;年齡6～34歲。致傷原因:道路交通傷11例，擠壓傷2例，踢傷1例，重物砸傷2例。全部病例均行腹腔穿刺，獲不凝血11例，含膽汁混濁液2例，3例腹腔穿刺陰性。8例行腹腔穿刺液淀粉酶檢測(cè)，6例陽(yáng)性。12例B超檢查均有腹腔積液。9例CT檢查4例提示胰腺損傷。損傷類型:參照美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)分型法，Ⅰ型6例，Ⅱ型3例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例，Ⅴ型2例。合并損傷:脾破裂3例，十二指腸破裂2例，橫結(jié)腸挫傷3例，腹膜后血腫5例，橫結(jié)腸系膜部分撕脫傷1例，肝破裂2例，腎挫傷2例，胃壁挫裂傷3例。

2 治療方法 除1例檢查后于次日手術(shù)外，其余均在進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備后急診手術(shù)。術(shù)中根據(jù)損傷類型采用相應(yīng)術(shù)式:單純小網(wǎng)膜囊及腹腔引流2例，行胰腺清創(chuàng)止血、小網(wǎng)膜囊及腹腔引流7例，胰體尾切除3例，胰體近端縫合、遠(yuǎn)斷端與空腸Roux-y吻合2例，十二指腸憩室化2例;對(duì)合并臟器損傷作相應(yīng)處理。

3 結(jié)果 痊愈15例，死亡1例。死亡系6歲患兒，被重物砸傷，腹腔污染重，術(shù)后第2天死于多器官功能衰竭。并發(fā)癥有:胰瘺4例，胰腺假性囊腫3例，腹腔感染2例，腹腔出血1例。

討 論

胰腺損傷后由于胰液積聚在腹膜后或網(wǎng)膜囊內(nèi)，以及胰腺損傷早期胰液分泌受抑制，外溢的胰液中胰酶未被激活等原因，致使損傷早期癥狀及體征不明顯，加之胰腺損傷多合并其他臟器或組織的損傷，因此早期明確診斷仍然較困難，仍以手術(shù)探查為主。下列情況應(yīng)考慮胰腺損傷的可能性:(1)患者上腹部損傷，尤其是前后夾擊傷，腹部疼痛較劇，伴有惡心、嘔吐;腹膜刺激征明顯，腹腔穿刺液及血清淀粉酶持續(xù)升高者;(2)剖腹探查發(fā)現(xiàn)上腹部腹膜后血腫，橫結(jié)腸損傷及其系膜根部血腫，大網(wǎng)膜、腸系膜皂化斑等;(3)B超、CT等檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，胰腺?gòu)浬⑿曰蚓窒扌栽龃?，胰腺被膜不完整邊緣不清，胰周脂肪間隙消失，血腫，腎前筋膜肥厚等。對(duì)高度懷疑胰腺損傷而病人血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可考慮診斷性腹腔鏡探查。

對(duì)胰腺損傷應(yīng)根據(jù)胰腺損傷的不同類型、嚴(yán)重程度、合并傷及患者的全身情況等選擇不同的術(shù)式;胰周間隙及腹腔充分有效引流;加強(qiáng)圍手術(shù)期處理。

對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)胰腺損傷者予以清除血腫，縫合止血，胰周充分有效地引流。Ⅲ級(jí)胰腺損傷者行胰體尾切除，有脾破裂者脾切除。Ⅳ級(jí)胰腺損傷及Ⅲ級(jí)不合并脾破裂者可行近端胰腺斷面閉合，遠(yuǎn)端行空腸胰腺Roux-en-Y吻合。V級(jí)胰腺損傷行胰頭十二指腸修補(bǔ)加近端縫閉、遠(yuǎn)端空腸胰體Roux-en-Y吻合或胰腺遠(yuǎn)近端均與空腸行Roux-en-Y吻合;或者胰頭十二指腸修補(bǔ)、十二指腸憩室化術(shù);對(duì)于修補(bǔ)困難者可應(yīng)用空腸貼補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)十二指腸破裂并充分引流，必要時(shí)行胃、空腸造瘺、膽囊造瘺。對(duì)胰頭毀損傷無(wú)法修補(bǔ)者，可根據(jù)病人全身情況選擇胰十二指腸切除術(shù)或損傷控制手術(shù)。

并發(fā)癥防治:胰腺損傷常見(jiàn)并發(fā)癥有胰瘺、胰腺假性囊腫、出血、腹腔感染、創(chuàng)傷性胰腺炎等。并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)有一定的關(guān)系，充分有效的引流是防治胰腺損傷并發(fā)癥的重要措施［1］。避免腹腔感染的根本措施是徹底沖洗，腹腔多管引流，有效抗生素應(yīng)用，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理。為防止胰瘺發(fā)生，關(guān)鍵是要重視胰腺斷面的縫合或吻合，胰周間隙及腹腔充分有效地引流，引流管維持至少7～10天，且保持引流通暢。

［1］陳炯，李乃剛，邱陸軍．胰腺損傷的診斷和治療［J］．肝膽胰外科雜志，2004，16(4):277 －279．