羊膜移植及5-氟尿嘧啶聯(lián)合小梁切除術(shù)治療原發(fā)性青光眼的臨床觀察

劉 馨,徐 軍,李 佳,劉 丹

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院:1.檢驗(yàn)科2.眼科,錦州 121000)

羊膜移植及5-氟尿嘧啶聯(lián)合小梁切除術(shù)治療原發(fā)性青光眼的臨床觀察

劉 馨1,徐 軍2△,李 佳1,劉 丹1

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院:1.檢驗(yàn)科2.眼科,錦州 121000)

目的探討羊膜移植及5-氟尿嘧啶(5-FU)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療原發(fā)性青光眼的有效性和安全性。方法采用羊膜移植及5-FU聯(lián)合小梁切除術(shù)治療原發(fā)性青光眼 28例(32眼),術(shù)后隨訪6～24個月,檢查并記錄術(shù)后眼壓、視力、濾過泡、前房及術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果隨訪期間眼壓由術(shù)前(39.14±5.67)mm Hg降至術(shù)后(16.28±3.18)mm Hg,術(shù)后眼壓與術(shù)前眼壓相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。手術(shù)總成功率為96.9%,保持功能性濾過泡29眼(90.6%),術(shù)后無視力下降者,并發(fā)癥主要包括淺前房(1眼)、低眼壓(2眼)和角膜水腫(5眼),術(shù)后1周內(nèi)自行恢復(fù)正常。結(jié)論羊膜移植及5-FU聯(lián)合小梁切除術(shù)能防止濾過泡瘢痕化、纖維化,且并發(fā)癥少、手術(shù)成功率高,是治療原發(fā)性青光眼安全有效的方法之一。

羊膜移植;原發(fā)性青光眼;小梁切除術(shù);5-氟尿嘧啶

原發(fā)性青光眼的治療仍以濾過性手術(shù)為主[1],手術(shù)的主要目的是建立濾過通道,改善高眼壓對視功能的損害,術(shù)后功能性濾過泡的維持是保證手術(shù)成功的重要因素。濾過性手術(shù)往往失敗于濾過道的瘢痕化,其一直是難以解決的問題[2]。本院采用羊膜移植及5-氟尿嘧啶(5-FU)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療原發(fā)性青光眼,以探討一種治療原發(fā)性青光眼更為安全、有效的方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年 3月至 2010年5月在本院住院采用羊膜移植及5-FU聯(lián)合小梁切除術(shù)治療的原發(fā)性青光眼患者28例(32眼),男12例(14眼),女16例(18眼),年齡35～79歲,平均51歲,其中急性閉角型青光眼21眼,慢性閉角型青光眼8眼,開角型青光眼3眼。

1.2 羊膜的制備與保存 羊膜來自剖宮產(chǎn)孕婦的胎盤,產(chǎn)前母體進(jìn)行血清學(xué)檢測,排除含有人類免疫缺陷性病毒(HIV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、衣原體及梅毒者。剖宮產(chǎn)后立即取其胎盤,用無菌生理鹽水清洗干凈,通過羊膜與絨毛膜兩層組織之間潛在的腔隙,進(jìn)行鈍性分離獲取羊膜,再用含有4 000 U/mL慶大霉素和兩性霉素B的平衡鹽溶液浸泡,將其上皮面朝上平鋪于纖維過濾紙上,將黏附有羊膜的濾紙剪成4 cm×5 cm的團(tuán)塊,置入無菌甘油瓶中密封,放入4℃冰箱中保存。使用時用無菌生理鹽水沖去甘油,放入含有4 000 U/mL慶大霉素和兩性霉素B的平衡溶液中,復(fù)水30 min后使用。所用羊膜保存時間為20～40 d。

1.3 手術(shù)方法 在顯微鏡下行小梁切除術(shù),術(shù)中做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣,電凝止血,鞏膜瓣大小為3 mm×4 mm,厚度為1/2鞏膜,將含有5-FU溶液置于濾過區(qū)鞏膜瓣下接觸2 min,生理鹽水沖洗創(chuàng)面,然后切除小梁組織1.5 mm×3 mm,做虹膜周邊切除,將準(zhǔn)備好的羊膜移植片修整成4 mm×6 mm大小(略大于鞏膜瓣),移植到鞏膜瓣下,上皮面朝上,剩余羊膜向后(靠近穹隆部)平鋪于結(jié)膜和鞏膜之間,10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣,同時固定羊膜植片,縫合結(jié)膜瓣,術(shù)畢時在球結(jié)膜下予地塞米松2 mg,術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素/地塞米松滴眼液。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按Kim和Lim[3],郭文毅等[4]判斷標(biāo)準(zhǔn)判定濾過手術(shù)成功率。(1)完全成功:術(shù)后眼壓在6～21 mm Hg,不用抗青光眼藥物;(2)條件成功:術(shù)后眼壓在6～21 mm Hg,加用抗青光眼藥物;(3)失敗:術(shù)后眼壓小于6 mm Hg者,或用降眼壓藥物后眼壓大于21 mm Hg者需再次手術(shù)。

1.5 隨訪 術(shù)后隨訪6～24個月,平均15個月,隨訪期間定期觀察眼壓、濾過泡、視力、前房深度以及并發(fā)癥等。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)成功率 總手術(shù)成功31眼(96.9%),其中完全成功28眼(87.5%)、條件成功3眼(9.4%)、失敗1眼(3.1%)。

2.2 濾過泡 根據(jù)Kronfeld分型,Ⅰ型為微小囊泡型;Ⅱ型為彌散扁平型;Ⅲ型為缺如型;Ⅳ型為包裹型。Ⅰ、Ⅱ型為功能型濾泡,Ⅲ、Ⅳ型為非功能型濾泡。術(shù)后早期均出現(xiàn)彌散性微隆起的濾過泡,末次隨訪時功能性濾過泡29眼(90.6%),其中Ⅰ型10眼,Ⅱ型19眼。

2.3 眼壓 術(shù)前平均眼壓為(39.14±5.67)mm Hg,術(shù)后末次隨訪時平均眼壓為(16.28±3.18)mm Hg,術(shù)后末次隨訪眼壓與術(shù)前眼壓相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 視力 術(shù)后15個月,2眼較術(shù)前視力提高,30眼視力無改變,未發(fā)現(xiàn)視力下降者。

2.5 并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)1例淺前房(3.1%);2例低眼壓(6.3%);5例角膜水腫(15.6%),術(shù)后1周內(nèi)自行恢復(fù)正常。未發(fā)生脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)炎、薄壁濾過泡、濾過泡滲漏、持續(xù)性低眼壓、排斥反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

目前抗青光眼手術(shù)主要是以濾過性手術(shù)為主要方式,其目的是在房角處打開濾過通道,建立新的房水引流系統(tǒng),術(shù)后房水主要經(jīng)結(jié)膜下排出眼外,減低眼壓,因此通道的任何部位受到阻塞,均可導(dǎo)致失敗。其失敗的眼內(nèi)因素有:濾過道被增生的瘢痕組織阻塞;玻璃體嵌頓;凝血塊、滲出膜阻塞;鞏膜組織纖維增生產(chǎn)生的膜狀物覆蓋等[5]。尤其是術(shù)后濾過道瘢痕化往往導(dǎo)致手術(shù)失敗。常規(guī)濾過手術(shù)的成功率僅為11%～52%[6]。因此術(shù)后保持濾過道通暢是手術(shù)成功的關(guān)鍵,尋找抗瘢痕化的方法是目前研究的一個方向[7]。

現(xiàn)研究表明,在常規(guī)青光眼濾過術(shù)中應(yīng)用抗代謝藥物如5-FU、絲裂霉素 C(mitomycin C,MMC)、環(huán)孢霉素 A(cyclosporinA,CsA)等可提高手術(shù)成功率。本院采用抗代謝藥物5-FU,主要作用于細(xì)胞有絲分裂S期,同時5-FU在體內(nèi)可活化氟尿嘧啶脫氧核苷酸(FDUMP)后,抑制胸苷合成酶(TMPS),阻止尿苷酸向胸苷酸轉(zhuǎn)變,最終影響DNA的合成,而起到抗增殖作用。同時利用羊膜的組織相溶性好、抗黏附強(qiáng)和抑制纖維組織增生的特性,大大減少了術(shù)后并發(fā)癥和鞏膜瓣瘢痕化的發(fā)生,提高了手術(shù)療效。

羊膜是胎盤的最內(nèi)層,是胚胎時期羊膜囊擴(kuò)大的囊壁,為附著于絨毛膜板表面的透明膜。它光滑且無神經(jīng)、血管和淋巴管,具有一定彈性。其能分泌多種因子,直接或間接作用于眼部,抑制眼部炎癥和新生血管的形成[8]。近年來,已廣泛應(yīng)用于治療翼狀胬肉、眼化學(xué)傷、角膜潰瘍等眼表疾病,國內(nèi)有其在青光眼方面應(yīng)用的報(bào)道[9]。有資料證實(shí),保存的人羊膜可減輕炎性反應(yīng),抑制纖維組織增生或新生血管形成。因此眼部羊膜移植具有抑制結(jié)膜下方纖維化的作用及抗黏附、抗病原微生物的功能[10]。由于羊膜的無抗原性,避免了術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生。近年來有學(xué)者研究指出由于羊膜基質(zhì)對成纖維細(xì)胞表達(dá)因子具有調(diào)節(jié)作用,從而能消除炎性反應(yīng)及瘢痕[11],而且羊膜獲取比較容易,應(yīng)用性幾乎不受限制,且保存比較方便。

本研究表明,在小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)上,應(yīng)用羊膜移植和5-FU,可有效減少術(shù)后濾過道瘢痕的形成,降低眼壓,保護(hù)了視神經(jīng)和視力。羊膜移植及5-FU聯(lián)合小梁切除術(shù)成功率高且術(shù)后并發(fā)癥少,用于治療原發(fā)性青光眼安全、有效。由于本研究病例數(shù)量有限,觀察時間較短,研究還需要更深入進(jìn)行。

[1]湯愛菊,何發(fā),葉炳林,等.小梁切除聯(lián)合鞏膜瓣下瓣移植治療原發(fā)性閉角型青光眼初步觀察[J].中國實(shí)用眼科雜志,2001,19(1):51.

[2]李盈龍,劉剛生.羊膜移植聯(lián)合小梁切除術(shù)治療難治性青光眼臨床觀察[J].中國實(shí)用眼科雜志,2003,21(1):36-37.

[3]Kim DM,Lim KH.Aqueous shunts:single-plate moltenovs ACTSEB[J].Acta Ophthalmol Scand,1995,73(1):277-280.

[4]郭文毅,宋月蓮,孫興懷,等.Ahmed青光眼閥移植術(shù)治療難治性青光眼[J].中華眼科雜志,1997,33(8):417-420.

[5]劉望,許迅.抗青光眼手術(shù)失敗病例的超生物顯微鏡觀察[J].中國實(shí)用眼科雜志,2004,22(2):144.

[6]鐘一聲,程瑜,葉紋,等.小梁切除術(shù)聯(lián)合羊膜植入術(shù)治療難治性青光眼的療效[J].上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004,24(2):124.

[7]張少斌,黃惠春,鄭煌,等.透明晶狀體吸除聯(lián)合房角分離治療原發(fā)性閉角型青光眼[J].新醫(yī)學(xué),2004,35(7):406.

[8]范偉杰,楊志明,鄧力,等.羊膜的基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2006,20(1):65-68.

[9]Chihara E,Okazaki K,Takahashi H,et al.Modified deep sclerectomy(D-lectomyMMC)forprimaryopen-angle glaucoma:preliminary results[J].J Glaucoma,2009,18(2):132-139.

[10]Sonmez B,Kim BT,Aldave AJ.Amniotic membrane transplantation with anterior stromal micropuncture for treatment of painful bullouskeratopathy ineyes with poor visual potential[J].Cornea,2007,26(2):227-229.

[11]Li SZ.Nonpenetrating trabeculectomy with implantation of amniotic membrane for the treatment of open-angle glaucoma[J].Int J Ophthalmol,2006,6(2):540-542.

Amniotic membrane transplantation with trabeculectomy and 5-FU for the treatment of primary glaucoma

Liu Xin1,XuJ un2△,Li J ia1,Liu Dan1
(1.Clinical Laboratory;2.OphthalmicDepartment,the First Af f iliated Hospital of Liaoning Medical University,J inzhou 121001,China)

ObjectiveTo explore the effects and securities of amniotic membrane transplantation with trabeculectomy and 5-FU for the treatment of primary glaucoma.MethodsAmniotic membrane transplantation with trabeculectomy and 5-FU were used to treatment primary glau coma chamber depth,and the complications of operation were studied on 28 cases(32 eyes)of primary glaucoma.All the cases were followed-up for 6-24 months.The IOP,visual acuity,filtering bleb anterior chamber depth,and the complications of operation were studied.ResultsThe IOP was decreased from(39.14±5.67)mm Hg preoperatively to(16.28±3.18)mm Hg postoperatively(P＜0.01).The total success rate was 96.9%.29 eyes(91%)maintained functional filtering bleb,visual decline didn′t appear in all cases,the complications included shallow anterior chamber(1 eyes),early postoperative hypotony(2 eyes)and corneal edema(5 eyes),which returned to normal after 1 week of operation.ConclusionAmniotic membrane transplantation with trabeculectomy and 5-FU for the treatment of primary glaucoma can effectively inhibit the scar formation,decrease complications and increase the success rate considerably.The method is safe and effective in the management of primary glaucoma.

trabeculectomy;glaucoma;amniotic membrane transplantation;5-fluorouracil

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.06.028

A

1671-8348(2011)06-0583-02

△通訊作者,Tel:(0416)8997879;E-mail:lyy66112@163.com。

2010-09-09

2010-12-22)

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