成人Bartter綜合征1例并文獻復習

李菊芬,陳海翎,鄧麗麗,王小燕

(北京積水潭醫(yī)院內分泌科 100035)

成人Bartter綜合征1例并文獻復習

李菊芬,陳海翎,鄧麗麗,王小燕

(北京積水潭醫(yī)院內分泌科 100035)

1 臨床資料

患者,男,32歲,因“雙下肢乏力4年”于 2009年12月入院?；颊哂?年前“上呼吸道感染”后出現雙下肢乏力,行走困難,于當地醫(yī)院查血鉀2.9 mmol/L,給予補鉀治療后血鉀恢復至3.5 mmol/L,上述癥狀緩解,停用補鉀治療后1周,再復查血鉀2.0 mmol/L,之后口服10%枸櫞酸鉀60～90 mL/天。4年來間斷停用補鉀藥物,復查血鉀最低1.83 mmol/L,血鉀在2.5 mmol/L以上,患者無下肢乏力發(fā)作等不適,多次測血壓均正常。發(fā)病以來,患者食欲好,無惡心、嘔吐,無慢性腹瀉,否認高血壓及使用利尿劑史,既往體健。母親40余歲時發(fā)現高血壓,弟弟曾有一次血鉀降低和下肢乏力史,經輸液補鉀治療后好轉,未再出現低血鉀癥狀。查體:BP 150/90 mm Hg,身高173 cm,體質量 65 kg,體質量指數(BM I)21.2 kg/m2。發(fā)育正常,無水腫,全身未見紫紺,無水牛背及向心性肥胖,無甲狀腺眼征。甲狀腺無腫大,未觸及結節(jié),未聞及血管雜音。心、肺、腹部無異常體征。輔助檢查:尿酸化功能pH 7.02,可滴定酸3.36 mmol/L,銨離子60.76 mmol/L;血氣分析示:pH 7.48,二氧化碳分壓45 mm Hg,氧分壓86 mm Hg,鈉137 mmol/L,血鉀2.6 mmol/L,剩余堿8.6 mmol/L,重碳酸鹽33.5 mmol/L。當地醫(yī)院檢查血常規(guī)、肝腎功能大致正常。血鉀2.31～2.88 mmol/L,血氯90.7 mmol/L,二氧化碳濃度 31.5 mmol/L,血鎂0.51 mmol/L,尿pH 7.5。自身抗體檢查均陰性。血漿腎素18.99 ng/mL,血管緊張素208.23 pg/mL,醛固酮211.59 pg/mL。彩超示雙腎上腺區(qū)和雙腎動脈未見異常。以低血鉀原因待查收入本院。

入院后曾兩次測血壓偏高,140～150/80～90 mm Hg,后多次測血壓均正常。尿pH值7.0,24 h尿鉀93.67～186.78 mmol/L,24 h尿鈣1.598～3.795 mmol/L(0.98～2.34 mg·kg-1·d-1)。血鉀2.76～3.5 mmol/L,鈉 135.9～144 mmol/L,氯89.9～97 mmol/L。血清鎂 0.66 mmol/L(0.70～1.10 mmol/L)。 早上 8 點血清皮質醇 18.00 μ g/dl(5～ 25 μ g/dl),促腎上腺皮質激素(ACTH)41.2 pg/mL(0～46 pg/mL),游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)4.9 pmol/L(2.6～5.7 pmol/L),游離甲狀腺素(FT4)18.2 pmol/L(9.1～19.2 pmol/L),TSH 1.300 μ IU/mL(0.350～ 4.940 μ IU/mL)。給予氯化鉀緩釋片及10%氯化鉀積極補鉀,待血鉀正常后查臥位血漿腎素6.54 ng·mL-1·h-1(0.05～0.79 ng·mL-1·h-1)、血管緊張素101.0 pg/mL(28.2～52.5 pg/mL)、醛固酮 146.0 pg/mL(48.5～123.5 pg/mL),立位血漿腎素大于12.0 ng·mL-1·h-1(0.93～6.56 ng·mL-1·h-1)、血管緊張素417.0 pg/mL(55.3～115.3 pg/mL)、醛固酮245.0 pg/mL(63～ 239.6 pg/mL)。腎上腺增強CT提示左側腎上腺飽滿,未見明確占位。垂體增強核磁見中線無移位,視交叉無壓迫,垂體未見占位病變?；颊哂?009年12月28日行腎穿刺。腎穿刺組織可見28個腎小球,毛細血管袢無明顯病變,少數腎小球旁器增生肥大,腎小管上皮顆粒變性,腎間質無明顯病變,小動脈管壁增厚。免疫熒光:7個球,IgI(++),IgA(+),IgM(+),C3(-),FRA(+)沿毛細血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡:腎小球、腎小管、腎間質無特殊病變。結合臨床診斷為Bartter綜合征(Gitelman綜合征可能性大)。給予口服門冬氨酸鉀鎂(每天 6片)、螺內酯(每天40 mg)及貝那普利(每天10 mg)治療,癥狀緩解,血鉀3.0 mmol/L,患者出院。隨診4個月,無癥狀發(fā)作。

2 討 論

Bartter綜合征是一種常染色體隱性遺傳病,臨床特征是有嚴重的高醛固酮血癥所致的低鉀血癥、代謝性堿中毒,腎素中等程度或明顯增加,但是血壓正常無水腫,對血管緊張素Ⅱ升壓作用的反應性降低,腎臟活檢顯示腎小球旁器增生。Bartter綜合征按病理生理異常分為新生兒型Bartter綜合征(高前列腺素E2綜合征)、Gitleman綜合征、經典Bartter綜合征和假性Bartter綜合征(見于囊性纖維化、使用利尿藥、長期低氯飲食、食欲亢進、周期性嘔吐、先天性高氯性腹瀉以及濫用緩瀉藥等者,腎小管本身沒有病變)。

Gitleman綜合征發(fā)病晚,大部分在6歲以后發(fā)病,通常診斷時在青春期或成人時期。臨床癥狀包括間歇性肌無力和抽搐,有時伴有腹痛、嘔吐和發(fā)熱。常沒有多尿或輕微多尿。感覺異常尤其是面部感覺異常經常發(fā)生。部分成年患者合并軟骨鈣質沉著癥,受累關節(jié)腫脹,局部壓痛。血壓不高,通常生長發(fā)育正常。可有室性心律失常,心電圖QT間期延長。生化特點有代謝性堿中毒(血清碳酸氫鹽大于29 mmol/L)、低鉀血癥(血清鉀小于3 mmol/L)、低鎂血癥(血清鎂小于0.5 mmol/L)和低尿鈣癥(尿鈣小于2 mg·kg-1·d-1)。尿濃縮能力輕度受損。Gitelman綜合征呈常染色體隱性遺傳。絕大多數病例是由溶質載體家族12,3號成員,即SLC12A3基因突變而成,小部分患者存在編碼氯離子通道ClC-Kb的CLCNKB基因變異[1],從而導致NaCl在遠曲小管的重吸收障礙,血容量輕度減低,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活。低鎂血癥和高尿鈣與髓袢升支粗段鈉氯重吸收減少使驅動鈣和鎂的重吸收的電解質梯度降低有關[1]。

Bartter綜合征的治療以糾正水和電解質失衡為主。低鉀血癥通常比較頑固。單一給予口服高劑量的鉀制劑通常不能奏效,需要加上保鉀利尿劑才能有效。前列腺素合成酶抑制劑吲哚美辛可維持鉀水平,減輕低鉀堿中毒,修復部分損傷的尿濃縮能力。長期使用可出現消化道出血和腎衰竭。圍術期麻醉時需要特別注意維持心血管穩(wěn)定,監(jiān)測血容量,維持中心靜脈壓,控制血鉀水平預防腎損害。

Bartter綜合征通常預后良好[2],合并妊娠的婦女孕期及產程均順利無特殊并發(fā)癥[3]。不過近期有研究發(fā)現Bartter綜合征患者運動時左室射血分數比靜息時下降[4]。Bartter綜合征也可以引起慢性腎病,表現為彌漫腎小球硬化、局灶節(jié)段性腎小球硬化、球旁纖維化等病理改變。而Gitelman綜合征腎活檢沒有腎小球缺血和硬化[5],不引起慢性腎病,僅有1例罕見嚴重的低鈣血癥合并終末期腎病的報道[6]。Bartter綜合征時高尿鈣促進血甲狀旁腺激素(PTH)繼發(fā)升高[7],可促進骨質吸收使骨量減少,甚至是骨質疏松。臨床上還有Bartter綜合征合并2型糖尿病的報道[8]。此例患者成年發(fā)病,除了低鉀血癥、代謝性堿中毒外,還伴有低鎂血癥,血漿醛固酮和腎素活性增加,血壓正常無水腫,腎臟活檢顯示腎小球旁器增生肥大,考慮Gitelman綜合征可能性大,有待基因技術進一步證實。

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[8]See T T,Lee SP.Bartter′s syndrome with type 2 diabetes mellitus[J].J Chin Med Assoc,2009,72(2):88-90.

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.06.49

C

1671-8348(2011)06-0623-02

2010-06-16

2010-10-22)

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