8例腹部閉合性損傷胰腺斷裂傷手術(shù)治療分析

張育華，鮑盈生，何 盈

（大理學(xué)院德宏教學(xué)醫(yī)院，云南芒市 678400）

8例腹部閉合性損傷胰腺斷裂傷手術(shù)治療分析

張育華，鮑盈生，何 盈

（大理學(xué)院德宏教學(xué)醫(yī)院，云南芒市 678400）

目的：探討腹部閉合性損傷，胰腺斷裂傷手術(shù)治療療效。方法：對(duì)8例腹部閉合性損傷，胰頭、頸、體及尾部斷裂傷病例手術(shù)治療進(jìn)行分析。結(jié)果：8例患者中2例為胰十二指腸切除術(shù)；5例為胰腺近斷端縫合，遠(yuǎn)斷端與空腸做Roux-en-Y形吻合；1例為胰尾部切除。全部病例均治愈，無(wú)死亡病例。結(jié)論：用胰十二指腸切除術(shù)；胰腺近斷端縫合，遠(yuǎn)斷端與空腸Roux-en-Y形吻合；胰尾部切除治療胰腺斷裂傷患者可獲得滿意的效果，值得臨床推廣運(yùn)用。

腹部閉合性損傷；胰腺斷裂傷；手術(shù)治療

胰外傷不多見(jiàn)，Wilsn報(bào)告在腹外傷中占1%～6%，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)胰腺外傷占腹外傷的2%，可見(jiàn)每位臨床醫(yī)生不會(huì)遇到很多的胰腺外傷病人，診斷治療經(jīng)驗(yàn)因之受限，術(shù)前確認(rèn)率低，III-V型的胰腺損傷必須采取手術(shù)治療。胰腺外傷術(shù)后并發(fā)癥率可高達(dá)25%，死亡率12%，但診斷及時(shí)、治療合理，患者可得到良好恢復(fù)。反之則會(huì)帶來(lái)很多并發(fā)癥，死亡率也增高〔1〕。本文回顧分析1999年至2008年我院收治胰腺斷裂傷病例8例的臨床資料。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院1999年至2008年收治胰腺斷裂傷8例，男5例，女3例。年齡16～48歲。平均年齡32歲。住院時(shí)間14～69 d，平均41.5 d。就診時(shí)間為傷后1～16 h。全部病例均為車禍傷，損傷程度按美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)分類法為III-V型〔I型較小血腫，淺表裂傷，無(wú)大胰管損傷；II型較大血腫，較深裂傷，無(wú)大胰管損傷；III型胰腺遠(yuǎn)側(cè)斷裂傷，有大胰管損傷；IV型胰腺近側(cè)斷裂傷，或累及壺腹部，有大胰管損傷；V型胰腺（頭部）嚴(yán)重毀損，有大胰管損傷〕〔1〕。機(jī)動(dòng)車扶手暴力撞擊傷6例，其中5例為胰頸，體部斷裂（IV型）。1例為胰尾部斷裂（III型）。5例中1例合并脾臟損傷，脾切除后探查發(fā)現(xiàn)胰體部斷裂。上腹部擠壓傷2例，均為V型，2例均合并十二指腸降部破裂，其中1例為十二指腸降部直接斷裂，同時(shí)合并胃竇部破裂，均無(wú)大血管損傷。術(shù)前患者均有不同程度的腹膜炎表現(xiàn)，術(shù)前4例行血及腹穿液淀粉化驗(yàn)高于正常，腹穿液淀粉酶增高顯著。B超，CT檢查提示胰腺損傷，以胰腺損傷行手術(shù)探查。其余4例，B超均提示胰腺顯示不請(qǐng)，未進(jìn)行其他相關(guān)項(xiàng)目檢查，3例以腹膜炎行剖腹探查，1例以脾臟損傷行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺損傷。8例患者中我們對(duì)2例胰頭部損傷V型患者施行胰十二指腸切除術(shù)。對(duì)5例頸、體部IV型損傷患者施行胰腺近斷端縫合，遠(yuǎn)斷端與空腸做Roux-en-Y形吻合術(shù)；對(duì)1例胰尾部III型損傷患者施行胰尾切除、近斷端縫合術(shù)〔2〕。

1.2 治療方法 本組8例，4例采用中上腹屋頂狀切口，3例采用上腹正中切口，1例采用左側(cè)經(jīng)腹直肌縱行切口。術(shù)中探查上腹部腹膜后均有淤血，血腫，腹腔積血。4例受傷時(shí)間超過(guò)4 h的患者術(shù)中局部見(jiàn)有灶化斑。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行腹腔探察，明確損傷部位。

2例胰頭部損傷V型患者行胰十二指腸切除術(shù)，首先使用Kocher手法，充分游離胰頭及十二指指腸。游離橫斷胃體遠(yuǎn)端。在十二指腸上緣橫斷膽總管。在胰頸部切斷胰腺組織，仔細(xì)游離胰腺鉤突。自空腸起始部切斷空腸，取出胰頭、十二指腸及切除的周圍組織。游離胰腺遠(yuǎn)斷端3 cm，備吻合用，胰腺斷端縫扎止血。結(jié)腸后提起空腸斷端，將空腸斷端與游離好的胰頸斷端做雙層套入式吻合+捆綁〔3-6〕（胰腸吻合：將空腸粘膜外翻4～5 cm，依次用石碳酸、酒精、生理鹽水去粘膜處理，長(zhǎng)度3 cm。距空腸斷端3 cm處間斷縫合空腸粘膜和胰腺斷間被膜及組織一周。將外翻的空腸復(fù)位并完全套入胰腺遠(yuǎn)斷端3 cm，間斷縫合空腸斷端全層和胰腺被膜一周，完成吻全。術(shù)中未找到主胰管。捆綁：在距胰腺斷端1.5 cm，套入胰腺的小腸腸管系膜無(wú)血管區(qū)戳孔并過(guò)線，用7號(hào)線環(huán)扎套入胰腺空腸一道，以環(huán)扎線下壓3 mm為宜，完成操作）。依照胰-空腸、膽管-空腸、胃-空腸、空腸-空腸的順序恢復(fù)消化道重建。在距胰腸吻合口10 cm處做膽總管與空腸端側(cè)吻合；在距胃腸吻合口40 cm處做空腸端側(cè)吻合，消化道重建完畢?？p合關(guān)閉橫結(jié)腸系膜裂口，放置多根腹腔引流管。

5例胰腺頸，體部III型損傷患者施行胰腺近斷端縫合，遠(yuǎn)斷端與空腸做Roux-en-Y形吻合術(shù)，其中1例合并脾臟損傷的患者同時(shí)行脾臟切除術(shù)。探查顯露胰腺斷端，游離胰腺近斷端約2 cm，以足夠縫合為宜，絲線U行環(huán)套縫合關(guān)閉胰腺近斷端（若能找到主胰管，給結(jié)扎一道）。游離胰腺遠(yuǎn)斷端約3 cm，5例中2例術(shù)中找到主胰管，并在主胰管內(nèi)置入輸液針?biāo)芰掀す茏髦Ъ?，胰腺斷端縫扎止血。距曲氏韌帶15 cm處切斷空腸，結(jié)腸后將空腸遠(yuǎn)斷端與胰腺遠(yuǎn)斷端行雙層套入式吻合+捆綁（操作方法同胰十二指腸切除術(shù)中的胰腸吻合），距胰腸吻合口40 cm處行空腸端側(cè)吻合，縫合關(guān)閉橫結(jié)腸系膜裂口，放置2～3根腹腔引流管。

1例胰尾部III型損傷患者施行胰尾切除術(shù)，術(shù)中探查胰腺遠(yuǎn)斷端組織不足4 cm，給游離切除胰腺遠(yuǎn)斷端組織，絲線U形環(huán)套縫合關(guān)閉胰腺近斷端，保留脾臟（只要符合保留脾臟的條件都盡可能保留脾臟），胰腺外傷后行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)是可行的，其療效是肯定的〔7〕，最后放置引流管。

全部病例術(shù)后常規(guī)抗感染、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素4～7 d、對(duì)癥、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、維持酸堿電解質(zhì)平衡治療。

2 結(jié)果

2例行胰十二指腸切除術(shù)患者中1例痊愈出院。1例術(shù)后發(fā)生胃腸吻合口瘺，瘺液量不多，經(jīng)過(guò)保守治療痊愈出院。5例行胰腺近斷端縫合，遠(yuǎn)斷端與空腸做Roux-en-Y形吻合術(shù)，其中主胰管內(nèi)放置頭皮針?biāo)芰瞎茏髦Ъ艿?例患者，術(shù)后恢復(fù)痊愈；5例中3例未找到主胰管，其中2例術(shù)后發(fā)生胰漏，每24 h引流量0.1～0.15 L，患者無(wú)發(fā)熱、腹部無(wú)異常表現(xiàn)，未做特殊治療，經(jīng)過(guò)觀察病情好轉(zhuǎn)帶引流管出院，出院后4～8周引流管無(wú)引流液流出，復(fù)查B超腹腔未發(fā)現(xiàn)積液，拔引流管后痊愈；1例胰尾部切除術(shù)患者，術(shù)后順利恢復(fù)。全部病例治愈。術(shù)后隨訪無(wú)糖尿病、胰腺炎、胰腺囊腫、膽管癌、胰腺內(nèi)外分泌功能不足，患者生活質(zhì)量良好。8例患者中4例術(shù)前診斷胰腺損傷，4例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胰腺損傷，術(shù)前確認(rèn)率50%。8例患者中2例術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，胰瘺發(fā)生率25%；1例發(fā)生胃腸吻合口瘺，發(fā)生率12.5%。無(wú)術(shù)后出血病例，無(wú)死亡病例，治療效果良好。

3 討論

胰腺位置特殊，檢查手段有限，術(shù)前確診率不足30%〔8〕。血尿淀粉酶測(cè)定在診斷上缺乏敏感性和特異性〔9〕。腹腔穿刺液淀粉酶測(cè)定，因其受監(jiān)控胰腺區(qū)組織的炎性反應(yīng)影響亦不可靠，因此，不能完全依靠淀粉酶增高來(lái)診斷胰腺損傷，更不能依靠淀粉酶正常而除外胰腺損傷。B超檢查易受胃腸內(nèi)氣體的干擾而影響診斷；CT檢查對(duì)胰腺損傷的診斷較B超檢查更有意義，但CT檢查仍然不能準(zhǔn)確顯示胰腺損傷程度；磁共振胰膽管成像（MRCP）對(duì)判斷胰管破裂有幫助，但受病情及設(shè)備條件限制，檢測(cè)手段未能普及推廣。因此，對(duì)上腹部損傷的患者應(yīng)該考慮有胰腺損傷的可能，以防漏診造成災(zāi)難性的后果，特別是暴力損傷或者是擠壓傷。手術(shù)探查是最后一道診斷防線，每位臨床醫(yī)生都應(yīng)仔細(xì)慎重。胰腺損傷手術(shù)方式比較多，對(duì)于I～I(xiàn)I型胰腺損傷，我院采取清創(chuàng)、止血、縫合及胰腺周圍引流術(shù)，獲得良好的效果，未在統(tǒng)計(jì)之內(nèi)。對(duì)III型以上的胰腺損傷必需采取妥善處理，我院對(duì)2例胰頭部損傷V型患者施行胰十二指腸切除術(shù)；對(duì)5例胰頸、體部Ⅳ型損傷患者施行胰腺近斷端縫合，遠(yuǎn)斷端與空腸做Roux-en—Y形吻合術(shù)；對(duì)1例胰尾部III型損傷患者施行胰尾切除，近斷端縫合術(shù)。8例患者均獲得滿意的效果。成功完成胰腸吻合和保證術(shù)后胰腸吻合順利愈合是胰腺外傷手術(shù)治療的關(guān)鍵。胰腸吻合我們主要采用包蓋胰腺殘端空腸去粘膜化處理后雙層套入式吻合+捆綁。有人主張采用殘胰直接套入空腸與包蓋胰腺殘端的空腸端不去粘膜化處理的胰腸吻合方法，該方法除吻合方法更為簡(jiǎn)單外，更重要的是保持了包蓋于殘胰腺的空腸壁完整性，在捆扎線的捆扎下可降低或避免胰瘺的發(fā)生〔10-11〕。有報(bào)道對(duì)胃十二指腸胰腺聯(lián)合傷采用間置空腸Rouxen—Y吻合術(shù)效果良好〔12〕，該術(shù)式實(shí)用于胰十二指腸損傷，能保留胰頭和十二指腸的患者。胰胃吻合較胰腸吻合更為簡(jiǎn)便，只需要完成一個(gè)吻合，且手術(shù)區(qū)域只在橫結(jié)腸水平以上，手術(shù)時(shí)間短，并且保留胃腸道的自然通道〔13〕，該手術(shù)方式已經(jīng)被逐步應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道還有胰腺兩斷端與空腸雙吻合，胰腺斷端與空腸吻合加外引流胰液，胰管空腸吻合，上述術(shù)式操作繁雜，部分術(shù)式難度大。胰腺外傷的手術(shù)應(yīng)該遵循減少創(chuàng)傷，有效保全器官功能，降低并發(fā)癥和個(gè)體化原則，根據(jù)病情為患者選擇一種理想的手術(shù)方式。我們認(rèn)為胰腸吻合、胰胃吻合、間置空腸Roux-en-Y吻合的方式都是可取的，胰胃吻合將是今后手術(shù)發(fā)展的一個(gè)新方向。胰腺損傷患者多無(wú)慢性器質(zhì)性病變，術(shù)中不一定能找到主胰管，有些患者主胰管細(xì)，不易放置支架管。本組病例顯示，術(shù)中能找到并放置主胰管支架引流，可以降低術(shù)后胰漏發(fā)生率。捆綁可防止胰腸吻合間隙積液，對(duì)防止胰瘺有一定效果，但捆綁過(guò)緊會(huì)導(dǎo)致胰腸吻合口組織壞死，捆綁過(guò)松又達(dá)不到效果，我們認(rèn)為自然狀態(tài)下以環(huán)扎線下壓3 mm為宜。在進(jìn)行消化道重建之前，必須對(duì)術(shù)野進(jìn)行嚴(yán)格止血，因?yàn)樾g(shù)后出血會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗，需要再次手術(shù)或者危及患者生命，我們尚未碰到類似病例。根據(jù)本組病例觀察，我們使用的方法簡(jiǎn)便有效，值得推廣。

〔1〕石美鑫.實(shí)用外科學(xué)〔M〕.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：695-698.

〔2〕陳孝平.外科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：541-542.

〔3〕王建偉、彭淑牗.捆綁式胰腺吻合術(shù)〔J〕.中華普通外科手術(shù)學(xué)雜志，2009，3（1）：17-18.

〔4〕彭淑牗，劉穎斌.捆綁式胰腸吻合術(shù)：150例的臨床應(yīng)用〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（6）：368.

〔5〕蔡秀軍，虞洪，王先法.捆綁式胰腸吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中華外科雜志，2001，21（1）：57.

〔6〕黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)〔M〕.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：858-923.

〔7〕孫備，姜洪池，許軍，等.對(duì)胰體尾損傷行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)28例臨床分析〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17（11）：657.

〔8〕白忠學(xué)，雷星，王長(zhǎng)印.閉合性胰腺損傷的診斷和治療〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，9（4）：309.

〔9〕秦長(zhǎng)春.胰腺損傷的診治進(jìn)展〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，1997，13（1）：60.

〔10〕姜訂賀，劉廣湘，楊紅曉，等.胰腺損傷的早期診斷與處理〔J〕.中華內(nèi)分泌外科雜志，2010，4（4）：255-257.

〔11〕覃謙，李洪，王力斌，等.保留空腸粘膜與直接套入在胰腸吻合術(shù)的臨床研究〔J〕.中華內(nèi)分泌外科雜志，2010，4（3）：179-182.

〔12〕郭振亞，劉煜，劉德運(yùn)，等.胃十二指腸胰腺聯(lián)合傷的外科治療探討〔J〕.中華普通外科雜志，2010，25（6）：501-502.

〔13〕陳實(shí)，劉國(guó)華，鄧俠興，等.胰腺中段節(jié)段性切除術(shù)〔J〕.中

國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30（9）：777-779.

Surgical Treatment of Pancreatic Rupture in Closed Abdominal Trauma

ZHANG Yuhua,BAO Yingsheng,HE Ying
（Dehong Teaching Hospital of Dali University,Mangshi,Yunnan 678400,China）

Objective:To explore the experience in surgical treatment of closed abdominal traumatic pancreatic rupture.Methods: The clinical data of 8 traumatic pancreatic rupture cases were retrospectively analyzed.Results:The types of surgical procedure for 8 cases included 2 cases of pancreaticoduodenectomy,5 cases of proximal pancreatic close plus distal Roux-en-Y pancreaticojejunostomy,1 case of distal pancreatectomy.All patients were successful cured.Conclusion:Surgical treatment is important for closed abdominal traumatic pancreatic rupture.The surgical management should be individualized depending on the site of the injury.

closed abdominal traumatic;pancreatic rupture;surgical treatment

R657.5［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B［文章編號(hào)］1672-2345（2011）12-0062-03

2011-06-24

張育華，主治醫(yī)師，主要從事普通外科研究.

（責(zé)任編輯 董 杰）