羥乙基淀粉預(yù)擴(kuò)容用于腰－硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床觀察

孫東燕，姜雪麗

（大理州婦幼保健院，云南大理 671000）

羥乙基淀粉預(yù)擴(kuò)容用于腰－硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床觀察

孫東燕，姜雪麗

（大理州婦幼保健院，云南大理 671000）

目的：觀察在腰-硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中使用羥乙基淀粉預(yù)擴(kuò)容的臨床效果。方法：選擇腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)手術(shù)60例，隨機(jī)分為2組，HES組（n=30）給6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 mL進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容，LR組（n=30）給予乳酸鈉林格注射液500 mL進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容。觀察兩組患者麻醉后低血壓、惡心嘔吐、麻黃堿的用量及術(shù)中液體用量的情況。結(jié)果：HES組麻醉后低血壓的發(fā)生率、麻黃堿的用量及術(shù)中液體用量均低于LR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：羥乙基淀粉預(yù)擴(kuò)容能更好維持剖宮產(chǎn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，保障產(chǎn)婦和胎兒的安全。

羥乙基淀粉；預(yù)擴(kuò)容；腰-硬聯(lián)合麻醉；剖宮產(chǎn)

腰-硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，起效迅速，阻滯完善，且能隨意延長麻醉時(shí)間，目前已廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。腰麻后產(chǎn)婦低血壓是最常見的一種并發(fā)癥，嚴(yán)重的低血壓將危及產(chǎn)婦和胎兒的安全,可致產(chǎn)婦全身臟器功能受損甚至心跳驟停，低血壓也造成胎盤灌注降低，可能引起胎兒缺氧，酸中毒，甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。因此，預(yù)防腰麻后低血壓，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中顯得十分重要。研究證明：麻醉前靜脈輸液可有效降低剖宮產(chǎn)手術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯引起低血壓的發(fā)生率〔1〕。圍手術(shù)期液體治療的核心內(nèi)容是維持體液容量、成分及滲透濃度平衡，乳酸鈉林格液的電解質(zhì)成分、含量(除乳酸鹽含量)以及滲透濃度均近似于血漿，且價(jià)格便宜,是目前臨床常用的較理想的晶體液；羥乙基淀粉是目前臨床上廣泛應(yīng)用的安全有效的人工膠體液。本文觀察了羥乙基淀粉和乳酸鈉林格液預(yù)擴(kuò)容預(yù)防剖宮產(chǎn)腰—硬聯(lián)合麻醉后低血壓的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例，病人術(shù)前心肺功能、肝腎功能、凝血功能基本正常，無妊娠合并癥，ASAⅠ-Ⅱ級，隨機(jī)分為羥乙基淀粉組（HES組）和乳酸鈉林格液組（LR組），每組30例。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦入室后開放外周靜脈，HES組在30 min內(nèi)注入國產(chǎn)6%乙羥基淀粉130/0.4注射液（億汶）500 mL；LR組在30 min內(nèi)注入乳酸鈉林格液500 mL。兩組之后以乳酸鈉林格液靜脈維持，30 min后經(jīng)L2-3間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉，腰麻注入0.5%布比卡因重比液1.5 mL，調(diào)節(jié)麻醉平面上限至T8—T6SBP低于基礎(chǔ)值 20%或低于 90 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）時(shí)加快補(bǔ)液并靜脈注射麻黃堿。

觀察指標(biāo)：觀察麻醉后產(chǎn)婦低血壓、惡心嘔吐的發(fā)生率，麻黃堿的使用情況，手術(shù)期間的輸液量及新生兒Apgar評分，

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

身高、體重、CSEA操作時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、失血量、新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

HES組有3例低血壓，使用麻黃堿15 mg后維持血壓平穩(wěn)；LR組有11例低血壓，且其中6例出現(xiàn)惡心嘔吐，使用麻黃堿15～30 mg后維持血壓平穩(wěn)；LR組低血壓及惡心嘔吐發(fā)生率高于HES組（P＜0.05）；LR組平均麻黃堿用量高于HES組（t=-2.61, P＜0.05）；LR組術(shù)中平均輸液量明顯多于HES組（t=-6.15，P＜0.01）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦低血壓、惡心嘔吐、麻黃堿用量及術(shù)中輸液總量情況

3 討論

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰-硬聯(lián)合麻醉后最見的并發(fā)癥是低血壓，腰麻快速阻滯脊神經(jīng)后致阻滯區(qū)血管擴(kuò)張，回心血量減少；加之腹肌松馳后加重了妊娠子宮對下腔靜脈、腹主動(dòng)脈的壓迫，仰臥位低血壓綜合征致回心血量進(jìn)一步減少，心輸出量減少，血壓快速下降，重要臟器如腦供血驟減，腦缺氧致嘔吐中樞興奮，故一些病人出現(xiàn)惡心嘔吐。嚴(yán)重低血壓將危及產(chǎn)婦和胎兒的安全，故應(yīng)采取各種綜合措施來預(yù)防及處理腰麻后的低血壓。臨床常用的方法有輸液擴(kuò)容、調(diào)整體位、使用升壓藥等。剖宮產(chǎn)麻醉前預(yù)擴(kuò)容的優(yōu)點(diǎn)在于能明顯增加循環(huán)血容量，還能降低產(chǎn)婦過強(qiáng)的交感張力〔2〕，降低子宮血管阻力〔3〕從而增加子宮胎盤血流，常常母親的動(dòng)脈壓還沒有明顯改善，而子宮胎盤血流已經(jīng)顯著增加〔4〕。

麻醉手術(shù)期間液體治療的液體有晶體液和膠體液。晶體液是指溶液中的溶質(zhì)分子小于1 nm，當(dāng)有光束通過時(shí)不出現(xiàn)反射現(xiàn)象的液體；膠體液是指溶質(zhì)分子為1～100 nm，當(dāng)有光束通過時(shí)出現(xiàn)反射現(xiàn)象的液體。膠體液分為天然膠體和人工膠體，人工膠體主要有三種：右旋糖酐、明膠及羥乙基淀粉。膠體液羥乙基淀粉130/0.4是中分子量低取代級羥乙基淀粉，其分子滲透壓為308 mOsm/L，能維持血漿膠體滲透壓，擴(kuò)容效力為100%，能維持4～6 h。第三代羥乙基淀粉130/0.4是目前具有最接近天然膠體理化特征的人工合成膠體，顯示了有利的藥理特征和臨床應(yīng)用安全性，是目前唯一能用于兒童的人工膠體。研究顯示：羥乙基淀粉130/0.4具有良好的擴(kuò)容作用，對凝血功能影響較小〔5〕；能改善微循環(huán)〔6〕；對腎功能無明顯影響〔7〕；能減輕內(nèi)毒素引起的炎癥反應(yīng)〔8〕；能減輕手術(shù)和麻醉導(dǎo)致的機(jī)體免疫功能的失調(diào)或抑制，對病人術(shù)后的恢復(fù)、全身并發(fā)癥的降低有一定的作用〔9〕。本觀察中羥乙基淀粉130/0.4擴(kuò)容效果優(yōu)于晶體液乳酸鈉林格液，羥乙基淀粉130/0.4預(yù)擴(kuò)容能降低剖宮產(chǎn)腰-硬聯(lián)合麻醉后低血壓的發(fā)生率，尤其是顯著減少嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率。羥乙基淀粉輸入4～6 h之內(nèi)，血管內(nèi)液體通過與淀粉結(jié)合仍保留在循環(huán)中，故能獲得持久的血漿容量效應(yīng)；另外羥乙基淀粉的某些片段有選擇的封閉毛細(xì)血管內(nèi)皮空隙的作用（尤其在微血管損傷后），從而防止血漿蛋白漏出，維持膠體滲透壓穩(wěn)定，保持血管內(nèi)水分不外滲〔10〕。大量研究結(jié)果表明，中分子羥乙基淀粉130/0.4能快速、持續(xù)、可靠的糾正低血容量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，保證體循環(huán)和微循環(huán)的灌注，防止炎癥介質(zhì)過多釋放，維持器官系統(tǒng)氧供和功能正常〔11〕。而等滲晶體液輸入血管30 min后，約28%保留在血管內(nèi)，其余72%則分布到組織間隙，超過1 h則留在血循環(huán)中的晶體液只有輸入量的20%，故晶體液擴(kuò)容作用有限〔12〕。

LR組圍術(shù)期輸液量明顯低于HES組，提示剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期若液體種類僅選擇晶體液，為維持循環(huán)穩(wěn)定需輸入大量晶體液，大量輸入晶體液不僅加重了產(chǎn)婦的組織水腫，且因孕期肺水增加，肺間質(zhì)承受能力下降，加之大量晶體液的稀釋作用降低了氧的運(yùn)輸能力，增加了產(chǎn)婦肺水腫的發(fā)生率。此外，有研究表明大量輸入晶體液可使部分產(chǎn)婦子宮收縮減弱〔13〕。

LR組麻黃堿的使用率及用量均明顯大于HES組。麻黃堿一直是產(chǎn)科麻醉首選的升壓藥，因早先動(dòng)物試驗(yàn)表明，麻黃堿相對于α-腎上腺素受體激動(dòng)藥而言極少引起子宮胎盤血管收縮。然而近年來不少研究證實(shí)，麻黃堿的應(yīng)用可引起胎兒pH和堿剩余的下降〔14〕，并且表現(xiàn)出一定的劑量依賴性〔15〕。雖然兩組新生兒Apgar評分無差異，但麻黃堿用量過大可能對胎兒有潛在的不良影響。

羥乙基淀粉130/0.4是目前最理想的人工膠體，臨床應(yīng)用安全、有效，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰—硬聯(lián)合麻醉前使用羥乙基淀粉130/0.4預(yù)擴(kuò)容能更好地維持圍手術(shù)期循環(huán)功能穩(wěn)定，保障產(chǎn)婦及胎兒的安全。

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Clinical Observation of Hydroxyethyl Starch Preload Undergoing Combined Spinal Epidural Anesthesia for Cesarean Section

SUN Dongyan,JIANG Xueli
（Maternal and Child Health Centre of Dali,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To observe the clinical effects of hydroxyethyl starch preload undergoing combined spinal epidural anesthesia（CSEA）for cesarean section.Methods:Sixty cases of CSEA,scheduled for elective cesarean section,were randomly divided into two groups.The hydroxyethyl starch preload（HES）group（n=30）was given 6%hydroxyethyl starch 130/0.4 sodium chloride injection 500 mL pre-expansion.The sodium lactate ringer's injection（LR）group（n=30）was given lactated ringer's injection 500 mL preexpansion.The hypotension after anesthesia,nausea and vomiting and the amount of ephedrine and intraoperative fluid as well in two groups were recorded.Results:The incidence rates of hypotension after anesthesia,as well as the nausea and vomiting,the amount of ephedrine and the amount of intraoperative fluid in HES group were statistically lower than that in the LR group,respectively. Conclusion:Hydroxyethyl starch preload could better maintain the hemodynamic stability during the cesarean section than sodium lactate ringer,and it could safeguard the safety of maternal and fetal.

hydroxyethyl starch;preload;combined spinal epidural anesthesia;cesarean section

R614.4［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B［文章編號］1672-2345（2011）12-0067-03

2011-11-07

孫東燕，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究.

（責(zé)任編輯 董 杰）