腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌切除術(shù)腫瘤學與形態(tài)學根治性評價*

趙保玉 岳 昳 張 瑞 張秀卿 呂 娜 劉曉軍 徐 鈞▲ 李國新

1.山西省人民醫(yī)院普外科，山西 太原 030012；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院普外科，廣東 廣州 510515

腹腔鏡具有諸多微創(chuàng)優(yōu)勢，但是否遵循開放手術(shù)切除的腫瘤學原則，達到根治性切除及術(shù)后患者恢復(fù)等一直是微創(chuàng)外科領(lǐng)域的熱點。為此，筆者對2009年4～9月腹腔鏡結(jié)直腸癌27例患者的腫瘤學及術(shù)后功能恢復(fù)指標與同期開腹手術(shù)23例患者相應(yīng)指標進行前瞻性比較，以進一步明確兩種手術(shù)的腫瘤學和腹腔鏡下形態(tài)學根治效果的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病理確診為原發(fā)性結(jié)腸或直腸腺癌的擇期手術(shù)病例；TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；年齡18～75歲；無手術(shù)禁忌證；既往無腹部大手術(shù)史；無腹水、腹腔炎癥及全身炎癥反應(yīng)綜合征。選擇2009年4～9月符合上述標準的結(jié)直腸癌50例，腹腔鏡組（LO）27例，開腹組（CO）23例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 操作過程 兩組手術(shù)均在氣管插管全麻下完成。腹腔鏡手術(shù)采用CO2氣腹，壓力10～12 mmHg，根據(jù)腫瘤部位選取4～5個戳孔，實施規(guī)范的根治性切除；開腹手術(shù)按常規(guī)進行。

1.2.2 形態(tài)學評價 觀察腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)下形態(tài)學解剖結(jié)構(gòu)，評價腹腔鏡手術(shù)腫瘤切除安全性及關(guān)鍵區(qū)域淋巴結(jié)清掃程度的可靠性。

1.3 臨床指標

手術(shù)時間、術(shù)中失血量、標本長度、切緣距離、切緣病理學、清除淋巴結(jié)個數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)；兩組患者術(shù)后前3天腹腔引流量，尿管、胃管留置，進流食、排氣、排便時間，體溫恢復(fù)時間，住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組標本腫瘤病理學比較（表1、2）

表2 兩組標本腫瘤病理計數(shù)資料結(jié)果

2.2 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)形態(tài)學下解剖層面及淋巴清掃觀察性評價結(jié)果

結(jié)直腸癌腹腔鏡下形態(tài)學可見特殊、恒定、明顯的Toldt’s線及間隙、直腸周圍間隙等解剖學標志，選擇合適的解剖學平面及融合筋膜間隙進行血管高位游離、根部清掃及結(jié)扎可安全、精確地實施完整腫塊切除及血管區(qū)域淋巴結(jié)清掃。見圖1～6。

圖1 “黃白交界線”標志

圖2 腸系膜下血管裸化

圖3 腸系膜上血管游離

圖4 腸系膜上血管結(jié)扎

圖5 腸系膜下血管清掃

圖6 直腸周圍間隙游離

2.3 術(shù)后功能恢復(fù)指標比較

腹腔鏡組患者術(shù)后與開腹組相比術(shù)后前3天內(nèi)腹腔引流量無顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后胃管、尿管留置時間，進流食時間，排氣、排便時間，體溫恢復(fù)時間，抗生素使用時間及住院時間均顯著減少（P＜0.05）。見表3。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，腹腔鏡手術(shù)在胃腸領(lǐng)域被越來越多的醫(yī)師與患者所青睞，而腹腔鏡下結(jié)直腸根治手術(shù)較開腹操作難度要高得多。腫瘤手術(shù)的原則首先是根治，腹腔鏡操作遠比開腹困難，能否達到“根治”效果是評價這一手術(shù)最根本的問題，與開腹相比根治程度與術(shù)后功能恢復(fù)則是另一個熱點問題[1]。

表1 兩組標本腫瘤病理計量資料結(jié)果

表3 兩組術(shù)中術(shù)后的計量資料比較（）

表3 兩組術(shù)中術(shù)后的計量資料比較（）

組別 腹腔鏡組 開腹組 t/Z P n 27 23術(shù)后3 d內(nèi)腹腔引流量（mL） 172（10～1700） 183（15～1216） -0.084 0.933胃管留置時間（h） 31.963±24.329 47.326±25.743 -2.167 0.035尿管留置時間（d） 4.148±2.143 6.173±2.037 -3.407 0.001全流食時間（d） 3.648±1.158 4.434±1.036 -2.510 0.016排便時間（d） 3.185±1.798 4.434±1.829 -2.429 0.019排氣時間（h） 69.333±22.408 98.347±33.098 -3.675 0.001體溫恢復(fù)時間（d） 2.556±0.847 4.739±1.388 -6.570 0.000總住院時間（d） 19 22 -3. 900 0.000

隨著腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在臨床上的廣泛開展[2]，Sambasivan等[3]學者進行了關(guān)于結(jié)直腸癌腹腔鏡與開放手術(shù)比較的臨床研究，發(fā)表了一些回顧性研究。大多數(shù)臨床研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，在手術(shù)根治性方面沒有差異，術(shù)后患者恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，住院時間更短，手術(shù)死亡率沒有差異，腹膜微觀結(jié)構(gòu)損傷輕，認為腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌患者身上真正實現(xiàn)了微創(chuàng)化。但這些研究結(jié)果中主要以回顧性分析為主，比較的角度也各不相同。因此，前瞻性地對腹腔鏡與開腹手術(shù)患者的腫瘤學結(jié)果，同時主要評價了腹腔鏡形態(tài)學下解剖的血管區(qū)域淋巴結(jié)清掃程度。

首先，腫瘤學指標結(jié)果證實：腹腔鏡下可以達到與開腹同等的手術(shù)根治效果，同時，由于超聲刀的應(yīng)用術(shù)中失血量明顯少于開腹，這一定程度上支持腹腔鏡手術(shù)與開腹根治效果無差別的結(jié)論。

其次，腹腔鏡形態(tài)學下結(jié)直腸手術(shù)解剖區(qū)域淋巴清掃程度進行觀察評價（圖1～6）結(jié)果：結(jié)直腸癌腹腔鏡下形態(tài)學可見特殊、恒定的Toldt’s 線及間隙、直腸周圍的骶前間隙、Denovillier’s間隙及雙側(cè)直腸側(cè)間隙等解剖學標志，切開Toldt’s 線進入結(jié)腸系膜與腎前筋膜之間的Toldt’s間隙，于此間隙及腹主動脈前筋膜間隙內(nèi)可以安全準確識別腸系膜上、下血管并實現(xiàn)“血管骨骼化”，對相關(guān)區(qū)域淋巴進行充分清掃；左側(cè)則繼續(xù)深入直腸系膜與盆筋膜壁層之間的直腸周圍間隙對腸管進行充分游離，保證了切除范圍及切緣的安全性，同時具有手術(shù)創(chuàng)面縮小優(yōu)化的微創(chuàng)效果，進一步證實腹腔鏡手術(shù)根治效果肯定且兼具微創(chuàng)性的結(jié)論。腹腔鏡手術(shù)與開腹相比，術(shù)后患者胃腸、排尿功能恢復(fù)較快，進食早，體溫恢復(fù)快，住院時間短。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)時準確識別明顯、恒定的解剖形態(tài)學標志，進入正確的外科平面與融合間隙進行血管的骨骼化、根部清掃、高位結(jié)扎和腸管的充分游離，不僅保證了手術(shù)的安全性和根治的可靠性，而且縮小手術(shù)創(chuàng)面，減少術(shù)中失血，利于術(shù)后功能恢復(fù)，縮短了住院時間。

[1]Tong DH, Fan JM, Law WL. Outcome of laparoscopic colorectal resection[J].The Surgeon, 2008, 6(6):357-360.

[2]Sambasivan CN, Deveney KT. Oncologic outcomes after resection of rectal cancer: Laparoscopic versus open approach[J].The American Journal of Surgery,2010, 199(5):599-603.

[3]Anderson CG, Uman AP. Oncologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of the literature[J]. European Journal of Surgical Oncology, 2008,34(10):1135-1142.