aVR導聯及Vi／Vt比值對期前寬QRS波鑒別診斷的價值

陳浩剛 姜鳳蘭 代少華 羅海娟 陳藝英 王如強

廣東省高要市人民醫(yī)院心電圖室，廣東 高要 526040

期前收縮是指起源于竇房結以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動，是臨床上最常見的心律失常。室性期前收縮與室上性期前收縮（房性和交界性期前收縮）伴室內差異傳導均可出現期前寬QRS波群。兩者是發(fā)生機制及治療原則均不相同的兩種心律失常，明確診斷有重要的臨床意義。2008年Verekei等[1]提出aVR導聯法，認為其準確率、特異性、靈敏性均高于Brugada四步法。本研究回顧性分析已確診的竇性心律伴期前寬QRS波72例，對其aVR導聯的心電圖變化及Vi/Vt比值進行分析，以期為竇性心律伴期前寬QRS波鑒別診斷提供快速、簡便、準確的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005～2010年筆者所在醫(yī)院住院確診的竇性心律伴期前寬QRS波心電圖72例，年齡43～85歲。男51例，女21例，平均年齡（65.41±17.41）歲。其中冠心病36例；原發(fā)性高血壓15例；風濕性心臟病12例；甲狀腺功能亢進性心臟病5例；無明顯器質性心臟2例；慢性支氣管炎2例。其中室性早搏45例；室上性早搏伴室內差異傳導27例。

1.2 方法

采用美高儀心電工作站12導聯心電圖同步描記，按以下步驟鑒別室性早搏與室上性早搏伴室內差異傳導：①aVR呈R型；②aVR初始r波或q波＞40 ms；③初始負相、主波向下的QRS波群下降支出現挫折；④vi/vt比值：測量vi、vt值必須選擇QRS波群起點與終點清晰可認的，呈雙相或多相波的導聯，其R波要高，S波又深的導聯。以選擇胸導聯為主，多選用V3導聯，其次為V5，再次之為V2，個別也可選用肢體導聯。從QRS波始點后移40 ms處測量其電壓絕對值為vi，從QRS波終點前移40 ms處測量其電壓絕對值為Vt見圖1。Vi/Vt＞l為室上性激動，Vi/Vt≤1為室性激動[2]。

1.3 統計學處理

2 結果

圖1 Vi/Vt比值測量方法

45例室性期前收縮患者中13例aVR導聯初始為R波；aVR導聯初始r波或q波＞40 ms 5例；QRS負向波起始有挫折7例；Vi/Vi≤1為20例，室上性期前收縮伴室內差傳中無一例aVR導聯初始為R波。應用aVR導聯及Vi/Vt比值診斷45例室性期前收縮陽性指標有43例，27例室上性期前收縮伴室內差異傳導陽性指標只有8例，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 avr導聯及Vi/Vt比值鑒別期前寬QRS波群[n（%）]

3 討論

室性期前收縮起源于左、右心室及室間隔部位，可引起心室除極程序改變并通過心室肌傳導，故時間延長，出現寬人畸形的QRS波群及T波倒置；室上性期前收縮（房性和交界性期前收縮）伴室內差異傳導是室上性激動下傳時一側束支或分支處于相對不應期，則可引起室內差異性傳導，出現QRS波形態(tài)改變，有時也呈寬大畸形，時限常＞0.12 s[3]。

正常時，aVR導聯的QRS波群多以Q波起始，形成Qs或Qr型。其心室除極的主體向量指向左下方（心電軸0°～90°），少數情況出現起始r波時也不會形成初始R波。因此竇性心律或室上性期前收縮并室內差異傳導時，aVR導聯不可能出現起始R波，借此可鑒別室上性期前收縮伴室內差異傳導和室性期前收縮[4]。本研究avR呈R型13例，全部為室性期前收縮，室上性早搏伴室內差異傳導無一例。在正常情況下，aVR導聯的QRS波起始除極向量多數背向探查電極，僅在少數正常變異或伴下壁心肌梗死時才有起始r波而形成rs型RS波，束支傳導阻滯時，盡管QRS波時限增寬，但起始除極向量r波的時限＜40 ms。相反，當室性期前收縮時，QRS波起始r或q波＞40 ms，說明室性激動的起始除極緩慢，使起始40 ms的心室除極速率低。當aVR導聯的QRS波主波為QS波型時，起始部有頓挫者為室性期前收縮，即當室性期前收縮時aVR導聯的QRS波可表現為QS波型，而室上性期前收縮并室內差異傳導時也能表現為QS波[4]，本研究aVR初始呈r型或q波＞40 ms者6例，診斷室性期前收縮5例，室上性期前收縮并室內差異傳導1例。在通常情況下室上性期前收縮并室內差異傳導先在希氏束及希浦系統中快速傳導最后到達心室肌細胞，其心室除極基本模式為先快后慢，而室性期限前收縮的心室肌除極模式與上相反，表現先慢后快，這種心室除極的特點在QRS波上表現為起始部分存在頓挫[5]。本研究主波向下的QRS波群下降肢出現頓挫者9例，診斷室性激動7例，診斷室上性早搏伴室內差異傳導2例。心室初始（正計40 ms）與終末（倒汁40 ms）除極速度之比稱之為Vi/Vt比值。心室除極過程要經希一浦系統和心室肌細胞，前者除極速率約是后者的8～10倍，這是Vi/Vt比值的電生理基礎。室上性激動其心室激動的初始順序是通過希-浦系統正常進行的，故除極速度較快，Vi值大；相反，起源于心室任何部位的激動，其心室的除極順序都不可能與沿希一浦系統下傳的室上性激動的心室除極順序相同[6]。室性激動初始除極通過心室肌傳導，除極速度較慢，Vi值??；而當心室肌除極逆向達到正常希-浦系統，傳導速度變快，Vt值大，因此Vi/Vt比值≤1[7]。本研究在室性期前收縮45例中，用aVR導聯及Vi/Vt比值診斷43例，正確率95.56%，室上性期前收縮并室內差異傳27例陽性指標只有8例。兩者比較差異有有統計學意義（P＜0.05）。

總之，應用aVR導聯及Vi/Vt比值鑒別診斷竇性心律伴期前寬QRS波，優(yōu)于常用傳統鑒別方法，即快捷易記、省時且用途廣泛、特異性強、有較高的臨床應用價值。

[1]Vereckei A,Dumy G,Szénási G,et a1.New algorithm Using leada VR for differential of wide QRS complex tachycardia[J].Heart Rhythm，2008，5（5）：89-98.

[2]郭繼紅.寬QRS波心動過速鑒別診斷新流程[J].臨床心電學雜志，2009，18（6）：457-469.

[3]林麗萍，王荷特，潘炳林 等.Vi/Vt比值在期前寬QRS波心電圖中的應用價值[J].浙江醫(yī)學，2010，32（12）：1859-1860.

[4]徐韜，崔勇.aVR導聯法在心房顫動伴寬QRS波鑒別診斷中的臨床應用價值 [J].軍醫(yī)進修學院學報，2011，32（2）：166-167.

[5]林麗萍，王荷特，潘炳林.Vereckei新四步法在房顫伴寬QRS波群中的鑒別診斷意義[J].實用醫(yī)學雜志，2010，26（18）：3379-3380.

[6]楚英杰.鑒別寬QRS波心動過速的幾點經驗[J].臨床心電學雜志，2009，18（4）：312-313.

[7]陳琪 .Vi/Vt比值 [J].臨床心電學雜志，2007，12（6）：477.