經(jīng)皮腎鏡穿刺用微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件在腹腔穿刺置管引流中的應(yīng)用

阮嘉后，胡澤民，何 坤，龔朝陽(yáng)

(中山市人民醫(yī)院普通外科，廣東 中山 528400)

腹腔穿刺置管引流常用于腹腔積液的治療。隨著Seldinger法中心靜脈置管的推廣，中心靜脈導(dǎo)管近年也常用于腹腔穿刺+引流[1-3]。但中心靜脈導(dǎo)管用于腹腔引流存在管腔小、容易堵管的弊端。筆者應(yīng)用泌尿外科用于穿刺并擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎通道的微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件[4]，擴(kuò)張腹壁穿刺道，放入不帶氣囊的普通導(dǎo)尿管作為引流管。此法置管引流通暢，對(duì)于腹腔內(nèi)瘺并包裹性積液的治療效果尤為突出。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧歸納我院2005-2010年腹腔穿刺置管引流的病例46例，其中Sedinger法留置中心靜脈導(dǎo)管作腹腔引流者29例(甲組)，應(yīng)用微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件留置單腔導(dǎo)尿管者17例(乙組)。甲組病例構(gòu)成如下：肝部分切除術(shù)后肝周積液2例，消化道穿孔手術(shù)后局部包裹性積液1例，胰腺假性囊腫1例，肝囊腫4例，腹腔積血4例，肝硬化并腹腔積液7例，癌性腹腔積液10例。乙組病例構(gòu)成如下：肝部分切除術(shù)后肝周包裹性積液2例，消化道穿孔術(shù)后局部包裹性積液1例，外傷后胰腺周包裹性積液1例，腹腔積血4例，肝硬化并腹腔積液2例，癌性腹腔積液7例。

1.2 材料 甲組：7F雙腔中心靜脈導(dǎo)管。乙組：中心靜脈穿刺針及導(dǎo)絲、微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件、18F單腔不帶氣囊的普通導(dǎo)尿管。其余穿刺術(shù)常規(guī)用消毒、及縫合器械兩組相同。

1.3 操作方法 甲組：常規(guī)消毒、鋪巾，按腹腔穿刺常規(guī)方法或B超定位下穿刺，用Seldinger法放置7F中心靜脈導(dǎo)管作腹腔引流管。乙組：前期步驟同常規(guī)腹腔穿刺術(shù)，用中心靜脈穿刺針進(jìn)行穿刺，到達(dá)積液處后經(jīng)穿刺針?lè)胖媒饘賹?dǎo)絲，然后經(jīng)金屬導(dǎo)絲放置微創(chuàng)擴(kuò)張引流管(軸心部有通道可以讓導(dǎo)絲通過(guò))，由小到大的順序更換擴(kuò)張管，必要時(shí)可用尖刀片適當(dāng)挑開(kāi)穿刺部皮膚。隧道擴(kuò)張后沿導(dǎo)絲穿刺放入帶外套管的擴(kuò)張管，拔出管芯及導(dǎo)絲，經(jīng)外套管放入導(dǎo)尿管，管周皮膚縫線固定導(dǎo)尿管。

1.4 比對(duì)指標(biāo) 比對(duì)兩種方法在負(fù)性事件(包括管道堵塞、出血、腹腔臟器損傷、管周多量滲液)方面的差異。堵管以1周內(nèi)發(fā)生1次以上管道堵塞為計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。管周多量滲液以管周滲液導(dǎo)致每天更換敷料大于或等于2次者為納入統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel軟件的分析工具庫(kù)處理。計(jì)數(shù)資料計(jì)算出百分比，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引流效果的比較 應(yīng)用微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件組(乙組)17例中有1例發(fā)生管道堵塞，發(fā)生率為5.88%；應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管組(甲組)29例中有10例出現(xiàn)1次以上的管道堵塞現(xiàn)象，發(fā)生率為34.48%；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P值為0.028 16，χ2值為4.82，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 并發(fā)癥或其他負(fù)性事件的發(fā)生率 兩組皆未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)術(shù)后多量出血，無(wú)內(nèi)臟副損傷。應(yīng)用微創(chuàng)擴(kuò)張管組(乙組)17例中，管周多量滲液者2例，發(fā)生率為11.76%；應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管組(甲組)29例中，管周多量滲液者有3例，發(fā)生率為10.34%；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P值為0.881 29，χ2值為0.02，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組病例不良事件的比較(例)

3 討論

腹腔積液為多種疾病的常見(jiàn)病征，常采用腹腔積液穿刺置管引流進(jìn)行診療，引流效果的好壞直接影響到治療的效果。近年常應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管作為腹腔穿刺引流管的方法因?yàn)楣芮幌鄬?duì)狹小容易出現(xiàn)管道堵塞，特別是對(duì)于某些病變尤其容易出現(xiàn)上述現(xiàn)象，如腹腔感染性包裹性積液、膽瘺并局部腹腔積液等。臨床工作中為放置粗的引流導(dǎo)管也可采用在腹壁做小切口的方法，但與穿刺法相比創(chuàng)傷增大，而且對(duì)于位置較深的病灶不容易精確定位并準(zhǔn)確把導(dǎo)管放達(dá)積液處。應(yīng)用微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件則彌補(bǔ)了穿刺法的不足之處，并符合損傷控制性外科的原則[5-6]。近年應(yīng)用該法在氣管切開(kāi)置管術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺術(shù)方面應(yīng)用已非常成熟[7-8]。我們近年把微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件應(yīng)用于腹腔穿刺置管引流，取得良好的效果。通過(guò)此法，精確放置粗的引流管，管徑可達(dá)22～24F，筆者應(yīng)用放置18F單腔導(dǎo)尿管已經(jīng)達(dá)到優(yōu)越的引流效果，顯著減低了引流管堵塞的發(fā)生率。

在臨床實(shí)踐中，未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件放置粗引流管的方法不良事件。出血率、內(nèi)臟損傷率無(wú)明顯增加。管周滲液的發(fā)生率也無(wú)明顯增加。分析其原因，主要有以下幾方面：(1)微創(chuàng)擴(kuò)張管的應(yīng)用是在Seldinger法應(yīng)用的基礎(chǔ)上的，只要穿刺時(shí)無(wú)誤傷，導(dǎo)絲放置位置正確，在金屬導(dǎo)絲的導(dǎo)引作用下，擴(kuò)張管不易誤傷鄰近器官，在B超的引導(dǎo)下精確性更高。換言之，是歸因于精確性及微創(chuàng)性。(2)相對(duì)粗的管道對(duì)穿刺通道周圍的壓迫作用及管周縫線縫合收緊固定引流管是術(shù)后減少管周滲液的因素。管周縫線的松緊程度視不同病例病情的需要調(diào)整。

在腹部應(yīng)用微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件須注意如下兩點(diǎn)：(1)腹壁彈性較大，垂直穿刺方向的活動(dòng)度較大，肌鞘相對(duì)堅(jiān)韌，故應(yīng)用微創(chuàng)擴(kuò)張管時(shí)會(huì)遇到難以突破腹壁的情況。特別是穿刺部位遠(yuǎn)離肋弓或骨盆時(shí)，更容易出現(xiàn)這種情況。應(yīng)對(duì)的方法之一是局部麻醉后于穿刺點(diǎn)兩側(cè)用巾鉗提吊腹壁；另一方法是在B超下估計(jì)腹壁厚度及肌鞘距離皮膚深度，用尖刀片沿導(dǎo)絲適當(dāng)剔開(kāi)肌鞘的前層，減低擴(kuò)張管前方的阻力。當(dāng)患者腹部壁肥厚，上述方法操作困難時(shí)，為安全起見(jiàn)，宜結(jié)合腹壁小切口的辦法，在此情況下，導(dǎo)絲及微創(chuàng)擴(kuò)張管仍有助于定位及減少切開(kāi)寬度及深度，對(duì)于腹壁有一定距離包裹性積液意義更大。(2)當(dāng)較粗的擴(kuò)張管到達(dá)積液區(qū)時(shí)，積液溢出量相對(duì)多，浸濕操作區(qū)范圍較大，也會(huì)縮小積液區(qū)范圍，故操作前要有所預(yù)見(jiàn)，消毒范圍可適當(dāng)增大，穿刺點(diǎn)下方可增鋪治療巾。此外，按抽液檢查的重要性大小及積液區(qū)縮小后對(duì)后續(xù)操作難度的影響，決定抽液檢查及置管的先后順序。(3)泌尿外科所用的微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件的價(jià)格相對(duì)較高，具體應(yīng)用時(shí)須考慮患者的經(jīng)濟(jì)情況。

綜上所述，微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件應(yīng)用于腹腔穿刺置管術(shù)優(yōu)點(diǎn)是引流效果優(yōu)良，缺點(diǎn)是腹壁彈性大造成鈍性擴(kuò)張難度較其他相對(duì)固定的部位大，但增加一些簡(jiǎn)易的操作仍可達(dá)到。這種方法相對(duì)小的創(chuàng)傷下取得良好的引流效果，值得推廣。

[1]許戈良,莢衛(wèi)東.深部膿腫的引流[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(01):51-52.

[2]葉 盈.中心靜脈導(dǎo)管在大量惡性腹水引流中的應(yīng)用及護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(21):2995-2996.

[3]周林平.中心靜脈導(dǎo)管在惡性胸腹水治療中的應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(9):103.

[4]馬 勇.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石治療腎及輸尿管上段結(jié)石(附50例報(bào)告)[D].山東大學(xué),2008(05):7-8.

[5]李 寧.外科新理念:損傷控制性手術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(1):28-32.

[6]劉連新,尹大龍,姜洪池.微創(chuàng)時(shí)代的損傷控制外科[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(01):20-21.

[7]陶 勇,朱 江,龔 敏.改良式經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué),2007,28(02):198-199.

[8]陳明江,陳 明,張雪芹.導(dǎo)管鞘組在CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺治療肝膿腫中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(1):205,238.

[9]Theisen J,Bartels H,Weiss W,et al.Current concepts of percutaneous abscess drainage in postoperative retention[J].Journal of Gastrointestinal Surgery,2005,9(2):280-283.