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    腦卒中患者防范跌倒的干預(yù)策略

    2011-04-09 13:30:06霍建珊陳小妹
    海南醫(yī)學(xué) 2011年16期
    關(guān)鍵詞:患側(cè)肌力患者

    霍建珊,張 丁,賈 婷,陳小妹

    (中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科,廣東 廣州 510630)

    腦卒中患者防范跌倒的干預(yù)策略

    霍建珊,張 丁,賈 婷,陳小妹

    (中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科,廣東 廣州 510630)

    目的分析腦卒中患者跌倒原因,探討跌倒高?;颊叩母深A(yù)策略效果。方法對128例跌倒高?;颊邔嵤└深A(yù)策略,包括:提供安全的居住環(huán)境、加強防跌倒健康宣教、挫折教育訓(xùn)練、加強特殊時段護理、增強下肢力量訓(xùn)練和平衡能力訓(xùn)練,療程為兩個月。結(jié)果對患者干預(yù)前后發(fā)生跌倒率進行對比,跌倒發(fā)生率減少43%。結(jié)論腦卒中患者的跌倒是多種因素相互作用的結(jié)果,通過有效的干預(yù)策略實施,可以減少腦卒中患者跌倒發(fā)生率,確?;颊甙踩?/p>

    腦卒中;防范跌倒;干預(yù)策略

    跌倒是指身體的任何部位(不包括雙腳)因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體[1]。跌倒輕者擦傷皮膚以及造成關(guān)節(jié)和軟組織損傷,重者導(dǎo)致四肢、脊柱和顱腦骨折,是嚴(yán)重威脅腦卒中患者生命安全的重要因素之一。腦卒中患者跌倒是多種因素相互作用的結(jié)果,針對患者跌倒的原因,如何制定防范措施,減少跌倒的發(fā)生率,已成為廣大醫(yī)護工作者研究的熱門話題。2010年1月至2011年1月我科對所有住院腦卒中患者進行跌倒高危評分,對評估總分>45分的128例患者采取干預(yù)措施,收到滿意的效果,現(xiàn)報道如下:

    1 臨床資料

    1.1 篩選跌倒高危病人 對每位因腦卒中入院的患者采用MORSE跌倒危險評估[2],評估內(nèi)容包括:①年齡≥65歲10分;②曾經(jīng)跌倒25分;③超過一個醫(yī)學(xué)診斷15分;④使用助行器15~30分;⑤使用相關(guān)藥物,如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜安眠、降壓、降糖等20分;⑥視覺障礙10分;⑦步態(tài)異常20分;⑧過于自信15分。評估總分>45分者為高危病人。

    1.2 一般資料 共篩選出128例高危病人,男86例,女42例,年齡43~86歲,中位年齡64.79歲;腦梗死97例,腦出血31例;高血壓105例;冠心病等心血管疾病36例,糖尿病53例;患側(cè)肢體肌力Ⅱ級39例,Ⅲ71例,Ⅳ級18例;平衡功能:Ⅰ級58例,Ⅱ級70例;跌倒危險評估>45分128例,其中>70分83例;入院后給予1~2個月的干預(yù)措施,所有患者排除有認(rèn)知和意識障礙。

    2 結(jié)果

    本組患者干預(yù)前1~6個月曾經(jīng)發(fā)生跌倒59例,其中5例患者曾發(fā)生過2~5次跌倒;干預(yù)后對患者進行調(diào)查,包括出院后隨訪1~8個月,跌倒發(fā)生率減少43%。

    3 干預(yù)策略

    3.1 提供安全的居住環(huán)境 有研究表明[3],65歲以上的老年人有51%的跌倒發(fā)生與環(huán)境因素有關(guān)。通過對居住環(huán)境的改善,減少不安全因素,可降低患者跌倒的發(fā)生率。因此除了在患者住院期間提供安全的住院環(huán)境外,出院前也需對家屬提出相應(yīng)的要求:①房間、座椅、浴室、坐廁邊安裝穩(wěn)定的扶手,高度一般為75~80 cm,以備患者不時之需。②地板不應(yīng)有凹凸或門檻,保持地面干凈、不潮濕,移開所有潛在危險的障礙物。③床及座椅離地不超過45 cm,以患者坐床沿雙腳能平觸地面為宜。④衛(wèi)生間內(nèi)鋪設(shè)有防滑墊、坐廁及淋浴凳子。⑤房間內(nèi)應(yīng)醒目懸掛防跌警示牌,隨時告知患者及家屬注意安全。

    3.2 加強防跌倒健康教育 對跌倒高?;颊?,特別是有1次以上跌倒史的患者,床頭懸掛防跌倒警示牌,時刻提醒護士、陪護及家屬患者加強看護患者,加強防跌倒宣教:①要留陪人看護,告知患者不能擅自活動。②對于臥床、輸液的患者,將呼叫器及日常物品置于患者容易觸拿的健側(cè),并告知患者需要幫助時使用呼叫器。③對有躁動的患者,告知患者不能翻越床欄下床,告知家屬床欄防護的作用。④能自主活動患者,告知要穿大小適合的防滑鞋,指導(dǎo)使用合適的助行器具。⑤穿脫鞋、襪、褲子應(yīng)坐在床上進行,衣褲避免過長絆倒患者。⑥合并有多種基礎(chǔ)疾病如高血壓、冠心病、糖尿病者,容易發(fā)生一過性腦缺血而引起跌倒,建議做到醒后3 min無不適再起床,起床后3 min再站立,站立后3 min再行走。⑦天氣潮濕或下雨天禁止其下床及外出活動。本組患者經(jīng)過護士多次防跌健康教育后,均能提高自我防范意識。

    3.3 挫折教育訓(xùn)練 腦卒中患者對自我能力的評價仍然停留在患病前的認(rèn)知狀態(tài),仍認(rèn)為沒有什么事是自己做不了的,加上患病后由于存在平衡失調(diào)和肢體功能障礙,使患者常在做一些力所不能及的事情時發(fā)生跌倒。Gaebler[4]發(fā)現(xiàn),58%的多次跌倒患者重復(fù)了其跌倒的方式,64%的多次跌倒患者是在同樣的場所再次跌倒。這足以證明大多數(shù)患者雖然多次跌倒,但由于對自我能力認(rèn)知不足,沒有充分認(rèn)識到危險行為所造成的危害。因此,我們通過對患者挫折教育訓(xùn)練,使其能對自我能力進行正確評價。具體操作方法:在安全環(huán)境及兩名護理人員的保護下,測試患者獨自完成以下行為活動的能力,如:用患側(cè)和健側(cè)伸手取物;自行床椅間相互轉(zhuǎn)移;從坐到站起,再從站到坐的體位改變;站立位向左或向右側(cè)身往后看;原地向左或向右自轉(zhuǎn)1圈;讓患者彎腰從地上拾物;步行10 m;抬腿跨越障礙物等?;颊咴谧晕夷芰y試訓(xùn)練中,通過事實驗證,讓患者明確知道哪些行為活動是有能力獨自完成的,哪些行為活動容易發(fā)生跌倒,禁止獨自完成。本組2例患者在出院后分別在第1和第4個月時,家人將其獨自留在家中無人照看發(fā)生跌倒;1例患者在出院后第7個月時不聽勸告,獨自上樓梯時發(fā)生跌倒。

    3.4 加強特殊時段護理 腦卒中患者白天由于活動頻繁,如:散步、如廁、到功能訓(xùn)練廳訓(xùn)練或離開家屬獨自活動時容易發(fā)生跌倒;而夜間多是由于患者下床如廁時容易發(fā)生跌倒,因此加強這兩個時段的特殊護理,對防范和減少跌倒有重要作用。①只要患者四肢肌力和肌張力未完全康復(fù),家屬都必須貼身陪伴,有文獻報道,腦卒中患者患側(cè)下肢的運動控制能力減低,更容易向患側(cè)摔倒[5],所以家屬盡量站在患者患側(cè)看護,以防意外發(fā)生。②由于大多數(shù)患者存在足內(nèi)翻,加上抬腿跨步動作不到位,容易發(fā)生絆倒,所以在患者步行時,護士要提醒患者步速要減慢,嚴(yán)格執(zhí)行一步站穩(wěn)后再邁腿走下一步。③對于平衡不穩(wěn)的患者,要求使用四輪步行器,提高軀體的穩(wěn)定性。④告知患者夜間禁止獨自下床如廁,避免如廁時因夜間照明不足、體位改變或服用安眠藥后頭暈導(dǎo)致跌倒。⑤家屬夜間陪睡在患者床旁,并將小便壺、大便盆放在床旁易拿取的地方,協(xié)助患者插上床欄。本組1例患者高血壓同時服用安眠藥,夜間不聽勸告獨自下床發(fā)生跌倒。

    3.5 功能訓(xùn)練 腦卒中可導(dǎo)致運動功能障礙,如肢體肌力下降、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)運動受限、平衡功能障礙、肌痙攣、肌張力障礙、姿勢步態(tài)異常等,使患者的移動速度和控制能力下降,容易引起跌倒。肌力減退和平衡能力下降作為跌倒的危險因素已經(jīng)被研究所證實[7]。本組由于大多是老年患者,合并有心血管疾病,因此,功能訓(xùn)練的量和度要適宜,采取循序漸進的原則,避免患者過勞或過累,影響訓(xùn)練效果和患者的信心。

    3.5.1 下肢力量訓(xùn)練 通過加強四肢肌肉力量的訓(xùn)練,特別是下肢肌肉力量訓(xùn)練增強肌力,有助于維持人體平衡功能,降低跌倒風(fēng)險。徐琳峰等[8]的試驗結(jié)果顯示,最初2個月的抗阻力量訓(xùn)練使65~75歲老年男女受試者的肌肉力量提高了30%,相當(dāng)于扭轉(zhuǎn)了20年中由于年齡增長而出現(xiàn)的力量丟失。①臥位直腿抬高鍛煉:患者一側(cè)腿抬離床面20~25 cm,堅持10 s,然后放松,放下腿休息10 s,雙腿交替訓(xùn)練,3~5次/d,10~15 min/次。②抗阻訓(xùn)練:是利用抗阻器械,從最低阻力訓(xùn)練開始,對患者進行坐位、伸膝與踝背跖屈訓(xùn)練,30 min/次,2次/d,訓(xùn)練過程根據(jù)患者的能力及耐受性逐漸加大抗阻訓(xùn)練器械上砝碼的重量。③站斜床訓(xùn)練:將患者綁縛在站斜床,應(yīng)用電動站斜床將患者從30°~90°逐漸改變站立角度,訓(xùn)練患者站立時下肢肌肉的力量,1~2次/d,15~20 min/次。④踩腳踏車訓(xùn)練:患者坐于腳踏車上,將患者四肢分別固定在扶手和腳踏板上,根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)每分鐘轉(zhuǎn)速及腳踏的重量,1~2次/d,15 min/次。本組67例患者下肢肌肉力量較弱,在直腿抬高訓(xùn)練初期給予膝下置枕,降低訓(xùn)練難度;在抗阻訓(xùn)練初期也給予扶托幫助。本組患者出院前3例患側(cè)肌力Ⅱ+級,36例患側(cè)肌力Ⅲ+級,84例Ⅳ+級,5例Ⅴ級。

    3.5.2 平衡能力訓(xùn)練 有研究表明,平衡訓(xùn)練可以改善腦卒中患者的平衡和步行功能[9],通過平衡及步態(tài)改善,減少跌倒的發(fā)生。①無支撐坐位的平衡練習(xí),從靜態(tài)平衡過渡到動態(tài)平衡練習(xí)。②坐位起立平衡訓(xùn)練:首先練習(xí)從靠背椅坐起,后過渡到從無倚靠的椅子坐起;其次由高椅逐漸降低椅面高度來增加訓(xùn)練難度。③在平行桿內(nèi)進行支撐下站立和無支撐站立靜態(tài)和動態(tài)平衡練習(xí)。④患者站立位穩(wěn)定性增高后,減少支撐面,由雙腳支撐站立過渡到單腳支撐站立。⑤步行訓(xùn)練:在平行桿內(nèi)練習(xí)前進和后退步行,橫向移動,向患側(cè)方向橫向跨步,練習(xí)行走中進行突然止步、轉(zhuǎn)身、拐彎、跨越障礙物練習(xí)。以上平衡訓(xùn)練遵循由易至難的順序,1~2次/d,15~30 min/次,具體還要根據(jù)患者的耐受情況制定訓(xùn)練的時間和頻率。本組患者出院前平衡功能Ⅱ級29例,Ⅲ級99例。

    [1]Gene F,Colin C,Sheila D,et al.Guidelines for the prevention of falls in peopie over 65[J].BMJ,2000,321(21)∶1007-1011.

    [2]周君桂,李亞潔,范建中,等,臨床護士應(yīng)用Morse跌倒評估量表情況分析[J].護理學(xué)雜志,2010,25(10):35-38.

    [3]Kallin K,J ensen J,Olsson LL,et al.Why the elderly falling residential care facilities and suggested remedies[J].Fam Pract,2004, 53∶41-52.

    [4] Gaebler S.Predicting which patient will fall againand again[J]. Journal ofAdvanced Nursing,1993,18∶1895-1902.

    [5]Hoark FB,Hlavacka F.Somatosensory loss increases vestibulospinal sensitivity[J].J Neurophysiol,2001,86(11)∶575-585.

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    [8]徐琳峰,宋水江,楊丹丹,等.強化平衡功能訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者ADL及步行能力的影響[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2007,24 (2)∶241.

    R473.74

    B

    1003—6350(2011)16—144—03

    霍建珊(1975—),女,廣東省廣州市人,主管護師,本科。

    2011-04-26)

    ·護 理·

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