心腦血管疾病的行為醫(yī)學管理

楊向陽

(廣州軍區(qū)總醫(yī)院心內科，廣東 廣州 510000)

行為醫(yī)學主要研究和發(fā)展行為科學中與健康、疾病有關的知識和技術，通過改變不健康的生活方式和消除不良的心理行為等危險因素來控制疾病的發(fā)生與發(fā)展，應用于疾病的診斷、治療、康復和預防?，F(xiàn)今，不良生活方式越來越成為心腦血管疾病發(fā)病率飆升的加速器，嚴重威脅著國人的健康。如何更好的從行為因素來預防心腦血管疾病和發(fā)生與進展，是現(xiàn)今醫(yī)務工作者面臨的一個全新課題。

1 加強心腦血管疾病行為醫(yī)學管理的必要性

由于“三高”飲食導致肥胖，以及缺乏體力活動、生活方式改變(如吸煙、酗酒)、以及工作生活壓力的增大，高血壓、冠心病、腦卒中的發(fā)病率日趨增加，進而被認為是威脅人類健康的隱型殺手?，F(xiàn)今，如何更好的從行為因素來預防心腦血管疾病和發(fā)生與進展，是醫(yī)務工作者面臨的一個全新課題。行為醫(yī)學是行為科學與醫(yī)學相結合而發(fā)展起來的一門新興邊緣性學科，主要研究行為因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和康復中的作用機制，通過改變不健康的生活方式和消除不良的心理行為等危險因素來控制疾病的發(fā)生與發(fā)展，并把這些知識和技術應用于疾病的診斷、治療、康復和預防[1]。行為醫(yī)學將利用多學科交叉的優(yōu)勢，促進醫(yī)學模式由生物—心理—社會醫(yī)學模式向生物—心理—環(huán)境醫(yī)學模式轉變，根椐其自身任務，重點研究社會心理行為因素的致病機制、影響因素與診療、康復機制研究，著力探討社會、家庭環(huán)境因素對人心身健康和影響，從而推動和促進人類健康。

2 不良生活習慣導致心腦血管疾病的醫(yī)學機理

長期吸煙、酗酒是心腦血管疾病發(fā)生與復發(fā)的確切的行為危險因素。煙草中部分化學物質(比如尼古丁、焦油等)能促進血管內皮平滑肌細胞的增生，從而導致內皮細胞損傷以及功能紊亂；并且還能通過蛋白激酶誘導內皮細胞大量表達產生縮血管物質內皮素-1，增加氧化低密度脂蛋白水平，同時上調巨噬細胞基質金屬蛋白(MMP-9和MMP-12)的表達和分沁，提高富含巨噬細胞粥樣斑塊的不穩(wěn)定性等，從而導致冠心病等心腦血管病的發(fā)展進程加速[2]。吸煙也是呼吸系統(tǒng)疾病的重要危險因素，如慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、支氣管肺癌。吸煙是心腦血管疾病重要的危險因素，也是最可改變的危險因素；戒煙干預是效價比最高的減少心腦血管疾病風險策略。

酗酒是冠心病死亡率增大的一個重要原因。過量飲酒導致交感神經興奮，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而使血壓增高，心肌耗氧量增加。此外，酒精還可通過氧化作用損傷血管壁，誘發(fā)血小板聚集，拮抗鈣離子參與的心肌細胞興奮收縮藕聯(lián)，從而誘發(fā)或加重心肌梗死。長期大量飲酒可導致消化性潰瘍、酒精性肝硬化以及肝癌發(fā)生率明顯增加。

中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調查結果顯示：截止到2002年，我國成人超重人口已經達到2億，肥胖人口超過6 000多萬，每增加5 kg體重，患冠心病的幾率將升高14%，腦卒中的危險率提高4%，缺血性腦卒中提高16%，由于運動不足和膳食不平衡引發(fā)的體重超標，已成為嚴重的公共健康問題。生命在于運動，近期一項重要研究顯示，如果在幾年之間人們多一些運動，減少一點體重，就可以使糖尿病的發(fā)病率減少58%。適當運動不僅能控制體重、改善心肺功能，而且還能提高保護性高密度脂蛋白的濃度，增加機體外周組織對胰島素的敏感性，并明顯降低致動脈粥樣硬化物質(如甘油三脂、膽固醇、低密度脂蛋白等)的水平，從而到達減少心血管疼痛危險因素的效果。另外，運動還具有抗凝血、抗心肌缺血、加強纖溶和對抗心律失常的作用[3]。

近年來，社會發(fā)展步伐的越來越快，迫于越來越激烈的生存競爭壓力，人們長期從事高負荷的工作，導致過分緊張，焦慮、抑郁等心理社會因素。這些因素都可能通過激活神經-內分泌機制，致使體內兒茶酚類物質增多和心律失常，使心率加快、心肌收縮力增強、心肌耗氧量增加，導致血管收縮，血壓升高，從而促使心腦血管事件的發(fā)生。心理社會因素在心腦血管疾病發(fā)病中的作用極其復雜，它既可以作為誘因參與心腦血管疾病的發(fā)病，同時也在疾病的發(fā)展中扮演重要角色，心理社會因素與疾病的癥狀往往交織在一起，共同作用和影響疾病的進程及轉歸[4]。血管炎癥致內皮功能紊亂是動脈粥樣硬化和中心環(huán)節(jié)，負性心理應激情緒會升高白細胞介素-6、C反應蛋白，炎癥因子刺激下丘腦—垂體—腎上腺(HPA)軸，促使心血管病的發(fā)生[5]。另有研究表明：持續(xù)性的負性情緒，負性生活事件會減弱人的應對能力，對神經內分泌產生消極影響，使HPA軸、交感神經—腎上腺髓質系統(tǒng)(SNS)、腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)等長期活動異常，循環(huán)、組織和激素如促腎上腺皮質激素、皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素血管緊張素的水平顯著升高[6]，從而導致嚴重、威脅性的心腦血管疾病發(fā)生率大大升高。

進一步分析心血管病的危險因素，不良的飲食習慣、缺乏運動、吸煙酗酒、精神高度緊張等才是真正原因，它們導致炎癥、氧化應激內皮功能紊亂和凝血功能異常，之后才是血脂異常、高血壓和糖尿病。近年來我們雖然在預防血脂異常、高血壓和糖尿病方面做了很多工作，但是忽視了對不良的飲食習慣、缺乏體力活動、吸煙酗酒、社會心理應激等生活方式危險因素的干預，導致心腦血管疾病的發(fā)生率無明顯下降，甚至不斷升高。

3 從行為醫(yī)學管理入手，預防心腦血管疾病的有效途徑

3.1 健康長壽的良方 相關研究表明，遺傳和客觀條件對人類的健康長壽和疾病影響只占40%，而生活方式和心理行為習慣對健康長壽和疾病影響則占60%[7]。我國對一組心腦血管疾病高危人群進行兩年有效的生活方式和行為指導后，心腦血管疾病的患病率分別下降20%和18%。據美國對近期死亡的230萬人的調查顯示，因為行為因素導致死亡的占了總死亡人數的45%。其中死因歸為煙草的占19%，歸為飲食不合理和缺少運動的占14%，歸為心理或軀體和創(chuàng)傷的占12%。也就是說有45%的死亡原因是可以通過個人或社會的行為方式加以預防的[8]。

下列9種行為與健康長壽有關：(1)減少夜生活，每天吃早餐；(2)每天睡眠7～8 h；(3)一日三餐，不吃零食；(4)保持標準體重；(5)有規(guī)律的體力鍛煉；(6)不吸煙；(7)不飲酒或少量飲酒；(8)知足常樂，樂于助人，有自己的愛好；(9)有美滿的家庭生活。總之：合理膳食，適量運動，戒煙限酒，心理平衡，就能建立起良好的健康行為。

3.2 加強一級預防，彌補二級預防的不足 心血管疾病嚴重威脅人類健康，現(xiàn)在干預措施多集中二級預防，醫(yī)生對疾病和患病人群關注太多，對大眾健康關注太少，雖然“亡羊補牢，猶未為晚”，但是隨著心血管病防治陣線從忙于應付已經發(fā)病的患者過渡到早期無癥狀人群的干預，“防患于未然”的一級預防越來越受到重視。對于心腦血管疾病的一級預防而言，生活方式的改變無疑是基石[9]。換言之：要有效合理的防治心腦血管疾病，如不從生活方式和不健康的行為著手，顯然是難以奏效的。有資料顯示美國近40年來通過采取行為干預辦法使腦卒中下降64%，冠心病下降59%[10]。其經驗是把改變不良生活方式和降高血壓和降膽固醇列入中小學教材，培訓師資，全面提高國民的科教素質和行為醫(yī)學知識；全科防治結合，深入社區(qū)和家庭進行行為干預，開展行為革命，取得明顯效果。而我國隨著城市化進程的加速，國人體力活動缺乏、生活方式不健康及精神壓力持續(xù)增加；加上國民科技素質參差不齊，未富先老、心理震蕩、防治分家的基本國情，致使我國心腦血管病的發(fā)生率加大。因此，如何通過改變不良生活方式和心理應激從而達到有病治病、無病預防的目的，已成為我們關注心腦血管等慢性疾病的焦點。

3.3 行為管理的八個方面 (1)環(huán)境行為：環(huán)境清新安靜，環(huán)境行為完整；反之，環(huán)境污染、嘈雜、吵鬧，則環(huán)境行為短板。(2)起居行為：生活起床規(guī)律，定時用餐，按時工作或學習，起居行為完整；反之，生活不規(guī)律，活動、進食、睡眠時間均不定時，則起居行為失調。(3)睡眠行為：早睡早起，睡眠充足，睡眠行為完整；反之，睡眠時間不足，睡眠質量差，則睡眠行為失調。(4)飲食行為：多飲水，成人每日飲水要達2 000 ml以上，飲食行為完整；每日飲水量不足1 000 ml，則生命之水開始流失。(5)膳食行為：多食蔬菜水果，粗糧與細糧少進均用，少進紅肉，多進食魚類與豆制品，進食不過飽，食品不油膩，不過咸，不過甜，膳食行為完整。(6)運動行為：年輕人每日能堅持1 h左右的有氧運動,而老人宜從低運動強度開始，循序漸進、持之以恒，鍛煉前做10 min左右熱身活動，每次鍛煉約30 min，每周3～5次，鍛煉時心率宜控制在100次/min左右，特別是制訂一個合理的運動方案并長期堅持顯得尤為重要；如不運動或有規(guī)律的體育運動時間太少，則不完整。(7)煙酒行為：煙酒不沾或少量飲用紅酒等低度酒時，煙酒行為完整；長期吸煙(每日吸煙量超過5支)或大量飲酒甚至酗酒(每日白酒超過50 g，或紅酒、黃酒超過200 ml，或啤酒達600 ml)屬于嚴重問題；吸毒行為(即使少量)屬于嚴重的行為問題。(8)心理行為：心情平和，淡泊名利，精力充沛，充滿自信心，并能做到知足常樂，助人為樂，自得其樂，心理行為完整；反之，情緒低落，興趣缺失，缺少自信與活力，或者緊張焦慮，煩躁不安，經不起挫折，好發(fā)脾氣，容易沖動，注意力不集中，記憶減退，疲勞不堪，甚至出現(xiàn)厭世情緒，心理行為嚴重缺失。做好這八個方面的行為管理，能更好地從行為因素來預防心腦血管疾病發(fā)生與進展。

在心腦血管病等慢性疾病中，行為醫(yī)學已得到了廣泛的應用，相關行為干預措施取得了顯著成效。研究表明，適當行為干預手段(聯(lián)合飲食治療，體育鍛煉、壓力管理、社會支持等)能夠逆轉冠心病患者的動脈粥樣硬化[11]。為了使更多的人懂得行為醫(yī)學的重要性，1992年國際心臟保健會議倡導的維多利亞宣言提出：健康的四大基石為：合理膳食，適量運動，戒煙限酒，心理平衡。這四大基石已成為全人類的共識，它恰是行為醫(yī)學健康促進理論的基本內容。這些目標的實現(xiàn)，可使人平均壽命延長3年以上，糖尿病的發(fā)生率減少50%，血壓患病率下降55%，腫瘤發(fā)生率下降50%，心臟病高腦卒中的發(fā)生率降低25%，并能大大提高人們的生活質量。

有效的行為醫(yī)學管理是預防心腦血管疾病的關鍵。因此，普及和提高國民的行為醫(yī)學知識，加強行為醫(yī)學管理，開展行為革命，對于有效的降低我國心腦血管疾病的發(fā)生率，普及和提高國民的健康觀和健康價值觀，具有重大意義。

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