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    頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)配合

    2011-04-09 13:30:06韓得玉陳茹妹邢文禎
    海南醫(yī)學(xué) 2011年16期
    關(guān)鍵詞:肝素器械頸動(dòng)脈

    韓得玉,陳茹妹,邢文禎

    (海南省人民醫(yī)院手術(shù)室,海南 海口 570311)

    頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)配合

    韓得玉,陳茹妹,邢文禎

    (海南省人民醫(yī)院手術(shù)室,海南 ???570311)

    目的總結(jié)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)26例頸動(dòng)脈硬化狹窄并行CEA患者的臨床資料及手術(shù)配合過程進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)該手術(shù)配合的要點(diǎn)。結(jié)果26例手術(shù)配合順利,無手術(shù)死亡。1例手術(shù)后第3天出現(xiàn)腦栓塞,經(jīng)治療后癥狀緩解,術(shù)后行腦部多普勒超聲檢查結(jié)果顯示腦部供血有明顯改善,圍手術(shù)期無一例護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3~20個(gè)月,術(shù)前臨床癥狀均得以改善。結(jié)論做好術(shù)前心理護(hù)理;做好相應(yīng)的術(shù)前特殊器械、用物準(zhǔn)備;合理安置手術(shù)體位;術(shù)中密切觀察病情,熟悉手術(shù)步驟及嫻熟的配合等護(hù)理措施是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

    頸動(dòng)脈狹窄;頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù);手術(shù)配合

    頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(Carotid endarterectomy,CEA)目前仍是公認(rèn)的預(yù)防和治療頸動(dòng)脈粥樣硬化病變所致腦梗塞的有效方法。我院2005年1月到2010年8月采用CEA治療26例頸動(dòng)脈硬化狹窄患者,取得良好效果,現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 共26例患者,其中男22例,女4例,年齡52-84歲,平均69歲。臨床表現(xiàn):一過性腦缺血癥狀(Transient ischemic attacks,TIA)21例,如黑蒙、復(fù)視、失語、單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙等均可在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù),其中有陳舊性腦梗塞9例,肢體無力、反應(yīng)遲鈍、記憶功能減退等慢性腦缺血癥狀者7例,無癥狀者5例。頸部可聞及血管雜音2例。伴有糖尿病的18例,高血壓20例,冠心病21例,行多普勒血流儀、彩色超聲波顯像儀、核磁共振血管成像(Magnetic resonance angiography,MRA)掃描、CT掃描和數(shù)字顯影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA),觀察頸動(dòng)脈狹窄程度、范圍和腦部有無病變。患者均有不同程度的雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化狹窄,其中左側(cè)12例,右側(cè)9例,雙側(cè)5例,頸動(dòng)脈狹窄程度65%~95%,病變范圍局限于頸動(dòng)脈分叉及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部,長(zhǎng)度8~20 mm。

    1.2 手術(shù)方法 本組采用頸叢麻醉5例,全麻21例。阻斷頸動(dòng)脈血流時(shí)間22~55 min,平均35 min。采取仰臥位,肩部墊枕,頸伸直,頭部后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。沿胸鎖乳突肌前緣做一斜切口,分離顯露頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈,注意保護(hù)迷走、舌下、喉上神經(jīng)等。于頸動(dòng)脈分叉處用1%利多卡因封閉頸動(dòng)脈竇神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈周圍神經(jīng),防止術(shù)中血壓波動(dòng)和腦血管痙攣。靜脈內(nèi)注入肝素0.8mg/kg,全身肝素化。阻斷頸動(dòng)脈,縱形切開頸動(dòng)脈,剝離并切除內(nèi)膜斑塊,用肝素鹽水沖洗內(nèi)腔之后,用6-0無損傷縫線連續(xù)縫合頸動(dòng)脈,皮膚切口內(nèi)置引流管,依次縫合切口各層組織。

    2 護(hù)理

    2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

    2.1.1 術(shù)前訪視 患者年齡大,合并癥多,病情重,壓力大,因而心理護(hù)理是重點(diǎn),我們要給患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng),列舉手術(shù)成功的例子,減輕手術(shù)患者對(duì)手術(shù)的恐懼和擔(dān)心,并詳細(xì)了解手術(shù)步驟和流程,做好相應(yīng)準(zhǔn)備。

    2.1.2 手術(shù)間準(zhǔn)備 手術(shù)在潔凈手術(shù)間進(jìn)行,室溫22℃~24℃,濕度40%~60%,并注意保持環(huán)境整潔和減少人員流動(dòng),以減少感染發(fā)生的機(jī)率。

    2.1.3 特殊物品及器械準(zhǔn)備 除按常規(guī)準(zhǔn)備外,6-0、7-0無損傷縫線、6F阻斷帶、18 G有翼穿刺針、1 ml注射器、20 ml注射器、血管特殊器械、蚊式鉗、甘露醇、地塞米松、轉(zhuǎn)流管肝素鈉鹽水(1 250 U/ 500 ml),用1 ml注射器按0.8mg/kg體重抽吸好肝素準(zhǔn)備全身肝素化,并做好標(biāo)記。

    2.2 術(shù)中配合

    2.2.1 巡回護(hù)士配合

    2.2.1.1 麻醉配合 麻醉前認(rèn)真閱讀病歷和影像學(xué)檢查結(jié)果,核對(duì)患者姓名及手術(shù)部位,選擇18 G留置針在下肢建立靜脈通路,避免阻斷頸動(dòng)脈以影響液體有效灌注量。將輸血管接上兩個(gè)三通及延長(zhǎng)管,方便靜脈給藥。協(xié)助麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉,再配合麻醉師建立股靜脈穿刺和足背動(dòng)脈穿刺,監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。

    2.2.1.2 體位安置 麻醉后給予患者留置導(dǎo)尿管。取仰臥位,肩部墊枕、頸伸直、頭部側(cè)轉(zhuǎn)45°,枕上頭圈。在布單下放啫喱軟墊保護(hù)患者的骨隆突、受壓部位,預(yù)防壓瘡的形成及啫喱軟墊被污染。用金霉素眼膏涂抹雙眼,以防止角膜干燥,并用貼膜將上、下眼瞼粘上。

    2.2.1.3 設(shè)備準(zhǔn)備 麻醉長(zhǎng)導(dǎo)管置于對(duì)側(cè),麻醉機(jī)和監(jiān)測(cè)儀放置在患者的腳側(cè),留出頭側(cè)的空間便于手術(shù)醫(yī)生操作。電極置于頭皮,心電圖(ECG)持續(xù)監(jiān)測(cè)。手術(shù)過程中確保燈光、電刀、吸引器等性能良好,協(xié)助主刀醫(yī)生戴好放大鏡。

    2.2.1.4 環(huán)境管理 由于區(qū)域阻滯、全身麻醉會(huì)抑制正常的精確體核溫度調(diào)節(jié),且患者多為老年人,手術(shù)時(shí)間超過3 h,另外,術(shù)中輸入溫度較低的液體及手術(shù)間的低溫環(huán)境等,可引起術(shù)中患者體溫下降[1]。因此,操作時(shí)注意保溫,減少過多暴露肢體,輸入液體加溫至36℃~37℃,以保持體溫恒定,減少冷刺激對(duì)機(jī)體的干擾。

    2.2.1.5 術(shù)中觀察 頸叢麻醉,隨時(shí)密切觀察患者神志,如出現(xiàn)神志障礙立即報(bào)告手術(shù)醫(yī)生,及時(shí)放置轉(zhuǎn)流管,避免腦缺血。全麻要密切觀察患者的動(dòng)脈血壓、血氧飽和度(SpO2)、ECG等變化,特別是足背動(dòng)脈壓保持平穩(wěn)是該麻醉過程中最重要的任務(wù)之一,這一措施的目的在于在最合適的水平線上維持腦灌注,因?yàn)閭€(gè)體循環(huán)的變化與大腦中動(dòng)脈流量及腦灌注有密切關(guān)系[2]。阻斷頸動(dòng)脈前,靜推肝素鈉0.8mg/kg,使患者全身肝素化;阻斷頸動(dòng)脈時(shí)要準(zhǔn)確計(jì)時(shí);縫合好頸動(dòng)脈松開阻斷鉗后,靜脈滴注甘露醇250 ml,靜推地塞米松,保護(hù)大腦,以減輕腦水腫。

    2.2.2 器械護(hù)士的配合

    2.2.2.1 器械物品準(zhǔn)備 器械護(hù)士刷手上臺(tái)后,整理器械臺(tái)上的物品,定位放置,將普通器械與血管特殊器械分開放置,認(rèn)真檢查血管特殊器械的性能,將6F阻斷帶和抽滿肝素鈉鹽水且與有翼穿刺針外套連接的兩個(gè)20 ml注射器放于盛有肝素鈉鹽水的碗中;以便于阻斷和沖洗血管時(shí)使用,同時(shí)也將肝素鈉鹽水做標(biāo)記,避免與生理鹽水混淆。把6R阻斷帶剪成1 cm長(zhǎng)的4段,分別套上兩把蚊式鉗的鉗端,用于吻合血管時(shí)夾住血管牽引線。

    2.2.2.2 顯露頸總動(dòng)脈及其分支 切開頸闊肌后,確認(rèn)胸鎖乳突肌前緣,沿胸鎖乳突肌前緣作銳性分離,器械護(hù)士及時(shí)傳遞血管剪、血管鑷、動(dòng)脈分離鉗剪開頸動(dòng)脈鞘,游離頸動(dòng)脈及分叉處,用4#縫線將甲狀腺上動(dòng)脈雙重套繞,在頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈各環(huán)繞一條6F阻斷帶,準(zhǔn)備1%利多卡因在頸動(dòng)脈竇神經(jīng)處做浸潤(rùn)麻醉。操作時(shí)注意保護(hù)好喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)。撤走手術(shù)野周圍紗布?jí)|,用吸引器吸凈術(shù)野的血液,避免損傷各神經(jīng)。

    2.2.2.3 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除 患者全身肝素化后,分別傳遞各角度的動(dòng)脈阻斷鉗和大血管夾控制頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈的遠(yuǎn)端,用11#刀片、血管鑷、血管尖頭剪切開頸總動(dòng)脈及分叉的外側(cè)壁,用肝素鹽水沖洗管腔,仔細(xì)檢查管腔表面后,行動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù),將剝出的粥樣斑塊放置于彎盤內(nèi)準(zhǔn)備送病理檢查。繼續(xù)用肝素水沖洗動(dòng)脈切開處,清除周圍碎片及殘留物,如遠(yuǎn)端內(nèi)膜有浮動(dòng),用6-0或7-0無損傷縫線縫合1~3針固定,防止內(nèi)膜分離導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞[3]。

    2.2.2.4 縫合頸動(dòng)脈切口 清除血管內(nèi)的組織碎片時(shí),準(zhǔn)備彈簧持針器,用雙針6-0無損傷縫線連續(xù)縫合頸動(dòng)脈切口,當(dāng)縫合近頸動(dòng)脈分叉處,換成5-0無損傷縫線縫合??p合血管時(shí),持續(xù)用肝素鈉鹽水沖洗血管腔及裸露的血管,并蘸濕術(shù)者雙手,以防血栓形成,保持血液循環(huán)通暢,減輕對(duì)血管壁的損傷,還可以保持術(shù)野濕潤(rùn)、清晰,利于縫合[4]。及時(shí)回收縫針,將縫針固定在原來的包裝盒上,以防止遺留在血管內(nèi)或切口內(nèi)。依次開放頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈,注意觀察動(dòng)脈縫合處有無漏血,用小紗布?jí)|壓迫止血數(shù)分鐘,將止血紗布剪成小塊敷于動(dòng)脈縫合口處,并輕輕壓迫止血,切口內(nèi)置負(fù)壓引流球,清點(diǎn)敷料、縫針等小件物品,依次縫合切口各層組織。

    3 結(jié)果

    26例手術(shù)配合順利,無手術(shù)死亡。1例手術(shù)后第3天出現(xiàn)腦栓塞,經(jīng)治療后癥狀緩解,術(shù)后行腦部多普勒超聲檢查結(jié)果顯示腦部供血有明顯改善,圍手術(shù)期無一例護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3~20個(gè)月,術(shù)前臨床癥狀均得以改善。

    4 小結(jié)

    CEA是血管外科作為預(yù)防腦卒中和腦神經(jīng)機(jī)能不全而實(shí)施的一種有效術(shù)式。據(jù)報(bào)道藥物治療的病人并發(fā)腦卒中和死亡的機(jī)率分別是16.8%和21%,而手術(shù)組患者腦卒中機(jī)率僅為2.8%[2]。但并不是所有頸動(dòng)脈化患者均須手術(shù)治療,有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證,且手術(shù)技巧性強(qiáng)、手術(shù)要求高、難度大,對(duì)手術(shù)配合提出了更高的要求,手術(shù)室護(hù)士只有充分了解病情和手術(shù)方案,通過精心的術(shù)前準(zhǔn)備,規(guī)范的手術(shù)管理,扎實(shí)的護(hù)理操作技能,才能保障手術(shù)安全、快速、順利地完成。

    (志謝:本文承蒙海南省人民醫(yī)院血管外科肖占祥博士指導(dǎo),特此致謝。)

    [1]朱 丹,周 力.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2008∶230.

    [2]段志泉,張 強(qiáng).實(shí)用血管外科學(xué)[M].遼寧∶沈陽(yáng)科技出版社, 1997∶512-516.

    [3]劉長(zhǎng)建,黃 佃,劉 晨,等.頸總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)血管外科雜志(電子版),2010,2(2)∶102-103.

    [4]陳曉霞,陳澤華.上臂外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)手部復(fù)合傷的手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(4)∶356.

    R473.6

    B

    1003—6350(2011)16—150—02

    韓得玉(1973—),女,海南省文昌市人,主管護(hù)師,學(xué)士。E-mail:68642239@163.com

    2011-05-06)

    ·論 著·

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