吞咽障礙早期康復(fù)干預(yù)的效果評價

欽曉英 杜麗萍

（浙江省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江杭州310014）

進食和吞咽是人類個體生存的本能和味覺美感的享受。吞咽出現(xiàn)異常，即吞咽障礙（deglutition disoders or swallowing disoders，DD）。DD不僅會給患者造成痛苦，影響營養(yǎng)，損害健康，還能導致吸入性肺炎、大量食團噎嗆致死等嚴重后果［1］。吞咽障礙是老年腦梗死患者常見的并發(fā)癥。通過對我科收治的100例腦梗死合并吞咽障礙的患者分別在病情穩(wěn)定后兩周和48～72h內(nèi)開始使用吞咽功能治療儀進行治療，結(jié)果表明，對腦梗死合并吞咽功能障礙患者越早進行康復(fù)干預(yù)，效果越好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月～2010年6月，我院腦梗死合并吞咽障礙患者共100例，按隨機原則分為兩組，對照組50例，男性24例，女性26例，年齡68～86歲，平均年齡77歲；觀察組50例，男性26例，女性24例，年齡69～84歲，平均年齡76.5歲。采用洼田飲水試驗，評定吞咽障礙程度［2］。取半臥位，將30～37℃溫水以常速喝完。評分標準：1分即病人能1次并在5s內(nèi)飲完，無嗆咳、停頓；2分即病人能1次飲完，但超過5s，或分2次飲完，但無嗆咳、停頓；3分即病人能1次飲完，但有嗆咳；4分即病人分2次飲完，有嗆咳；5分即病人有嗆咳，不能全部飲完。結(jié)果判斷：1分正常，2分可疑，3分及以上異常（吞咽障礙）。觀察組在病情穩(wěn)定后48～72h內(nèi)開始使用吞咽功能治療儀；對照組在病情穩(wěn)定后兩周開始使用吞咽功能治療儀，兩組均接受腦梗死常規(guī)治療和護理。兩組一般資料比較無顯著差異，具有可比性。

1.2 實驗方法 兩組病例臨床用藥完全相同，常規(guī)護理方法，即盡量保持坐位，或半臥位，身體與床的夾角為60°以上；飲食應(yīng)在固體、糊狀物和液體之間進行調(diào)整，固體食物要弄碎后再喂給患者吃；食物要一勺一勺地喂給患者吃；嚴重的患者，要進行“空吞咽”，即讓患者吃一口，咽一口，再空咽一口，然后再吃第二口，要確定患者兩頰之內(nèi)沒有食物，才能喂第二口。VitalStim吞咽功能治療儀，每天兩次，每次刺激持續(xù)20min，15d為一療程。具體操作方法：清潔患者皮膚、拭干，男性刮凈胡須，采用特定的清潔拭子或乙醇拭子清潔皮膚（特定拭子可提高粘度和導電性），盡可能使頭部處于中立位，連接電極（在中線雙側(cè)垂直排列通道，最下方電極恰位于或放置于甲狀上切跡上方），如果皮膚凹陷明顯時，通過繃帶或膠布加強電極與皮膚的接觸。電流強度因人而異，以患者適應(yīng)并能見到患者有吞咽動作為最佳。

1.3 觀察指標 兩組各治療一個月后再進行洼田飲水試驗，療效評定標準參考文獻［3］。痊愈：吞咽困難癥狀基本消失，飲水試驗評分1分，營養(yǎng)狀況良好，無并發(fā)癥；明顯好轉(zhuǎn)：吞咽困難癥狀明顯改善，飲水試驗評分2～3分；好轉(zhuǎn)：吞咽困難有所改善，飲水試驗評分4～5分，在安慰中可進少量飲食；無效：吞咽困難癥狀無明顯改善，仍不能經(jīng)口進食。

1.4 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者吞咽功能治療儀治療后療效比較例（%）

表1可見，觀察組的吞咽功能早期康復(fù)效果明顯高于對照組，兩組相比差異有顯著意義（P＜0.01），說明吞咽障礙早期康復(fù)干預(yù)，對腦梗死合并吞咽障礙患者康復(fù)效果顯著。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

表2可見，及時合理的康復(fù)干預(yù)為患者提供了足夠的營養(yǎng)，增強了機體抵抗力，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，明顯縮短了鼻飼置管時間。

3 討論

3.1 正常人吞咽運動 分口腔期、咽尖期、食道期。腦梗死合并吞咽障礙主要表現(xiàn)在咽頭期，肌肉運動與正常人大致相同，只是隨意性舌運動開始動作延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運動協(xié)調(diào)性功能低下［4］。吞咽功能障礙通常是與神經(jīng)肌肉疾病相伴而生。VitalStim是唯一采用NMES技術(shù)（神經(jīng)肌肉電刺激治療）并已獲得美國FDA認證的一種安全有效的治療吞咽障礙的臨床理療儀，主要用于因非機械性損傷而引起的吞咽障礙，可對喉部肌肉進行重新訓練并進行功能性刺激，從而使咽部肌肉正常收縮。通過臨床實踐，該療法被證明是一種安全的治療方法，在電刺激過程中，喉部痙攣、脈搏、血壓或心律無異常改變。吞咽功能治療儀采用NMES技術(shù)（神經(jīng)肌肉電刺激治療）以不同部位的電極放置來刺激口舌咽部肌肉，使咽部肌肉能夠正常收縮，強化肌肉的協(xié)調(diào)性，使神經(jīng)能在一定程度上恢復(fù)功能［5］，盡早建立新的突觸鏈，產(chǎn)生新的運動反射弧，盡早恢復(fù)吞咽功能。

3.2 使用吞咽功能治療儀的禁忌癥 （1）以下情況中，僅在先致力于潛在問題后使用VitaliStim：1）嚴重癡呆并不說話的患者；2）由于使用胃管而嚴重返流的患者；3）由于藥物毒性吞咽障礙的患者；（2）不要直接在腫瘤或感染區(qū)域使用，VitalStim刺激會導致局部代謝率增加，加重病情；（3）帶有心臟起搏器或其他植入電極的患者慎用VitalStim，電流可干擾其信號，導致功能紊亂；（4）不要在頸動脈竇使用電極。

3.3 本觀察顯示，早期使用吞咽功能治療儀，結(jié)合藥物，配合常規(guī)護理方法治療腦梗死吞咽功能障礙患者，能促進患者早日康復(fù)，使病程大大縮短，同時能減少并發(fā)癥的發(fā)生。盡早實施適當?shù)目祻?fù)治療，能更有效地恢復(fù)患者的吞咽功能。

［1］ 尚可中，程英升.重視吞咽障礙問題［J］.世界華人消化雜志，2002，10（11）：1241－1242.

［2］ 黃如訓，蘇鎮(zhèn)培.腦卒中［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：351.

［3］ 張銀清，陳漢民，余錦剛，等.腦梗死伴吞咽障礙患者的康復(fù)訓練［J］，中國臨床康復(fù)，2003；19（7）：2754.

［4］ 韓蓉蓉.腦梗塞合并假性球麻痹致吞咽困難的康復(fù)治療［J］.中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2000，15（2）：105－106.

［5］ 盛明賀，王曉玉.低頻電脈沖改善腦血管病吞咽障礙［J］.中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2005，22（5）：521.