早期護(hù)理干預(yù)對維持性血透患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響

李紅 何梅 譚君

（四川省綿陽市中心醫(yī)院腎病內(nèi)科，四川綿陽621000）

維持性血液透析是終末期腎臟病患者賴以生存的主要替代治療手段之一，而自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）作為經(jīng)典的永久性血管通路，仍然被95%的血液透析患者視為自己的“生命線”［1］。由于多方面的原因，內(nèi)瘺容易出現(xiàn)血栓、感染、術(shù)后出血、血管瘤等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了內(nèi)瘺的使用。已有大量研究證明，通過對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可以提高患者依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量［2］。我院于2007年開始實(shí)施專業(yè)護(hù)士早期護(hù)理干預(yù)，對即將進(jìn)入維持性透析的慢性腎臟?。–KD）4期患者提前進(jìn)行內(nèi)瘺術(shù)相關(guān)知識、內(nèi)瘺側(cè)肢體血管保護(hù)、內(nèi)瘺術(shù)后的注意事項(xiàng)等方面的健康教育及行為指導(dǎo)，獲得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2004年7月～2007年7月在我院進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，然后進(jìn)行維持性透析的非糖尿病腎病血透患者53名，其中男27名，女26名。2007年7月～2010年7月在我院進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)然后進(jìn)行維持性透析的非糖尿病腎病血透患者51名，其中男26名，女23名。將2007年以前的患者設(shè)為對照組，將2007年以后進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)的患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，兩組人群在性別、年齡、身高、體重、文化程度、血壓、造瘺部位等方面均無顯著性差異（表1）。

表1 兩組患者一般情況

2 方法

2.1 動靜脈內(nèi)瘺患者的護(hù)理干預(yù)

2.1.1 手術(shù)前做好心理護(hù)理 專業(yè)護(hù)士加強(qiáng)與病人進(jìn)行溝通與交流，告知病人造瘺的重要性、方法及術(shù)中配合措施，讓病人盡快適應(yīng)角色，以正常的心態(tài)適應(yīng)新的生活方式。

2.1.2 評估病員的慣用手 為了減少對生活的不利影響，造瘺選擇非慣用手。囑患者每日用擬行造瘺一側(cè)手做手握橡皮健身球運(yùn)動，使頭靜脈變粗，提高造瘺的成功率。指導(dǎo)病員應(yīng)注意保護(hù)非慣用側(cè)肢體的血管，避免抽血、輸液、測血壓，以免使腕部血管壁完整性被破壞或形成血腫而影響血管通路的建立。

2.1.3 術(shù)后健康教育 向患者說明肢體功能鍛煉的重要性，傷口及肢端循環(huán)如何觀察；造瘺肢體術(shù)后24～48h一般不屈肘，伸直，位置高于心臟，局部保暖，衣袖寬松，避免受壓，避免測量血壓及靜脈輸液；教會患者進(jìn)行握拳活動，力量逐漸增加，有利于靜脈回流，減輕肢體腫脹，改善微循環(huán)及側(cè)支循環(huán)的建立；監(jiān)聽血管雜音，觸摸血管搏動情況，每天檢查內(nèi)瘺是否通暢，避免使用重力，提重物；保持局部傷口清潔、干燥，滲血滲液多時及時更換敷料，一般3～5d更換敷料，避免傷口感染；遵醫(yī)囑服藥，避免血栓形成。

2.2 對照組與實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理干預(yù)方法 兩組患者同樣采用以上護(hù)理干預(yù)措施，而對照組在內(nèi)瘺術(shù)前1～3d介入，實(shí)驗(yàn)組在內(nèi)瘺術(shù)前3～4月介入（表2）。

表2 兩組患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時間

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)由SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組資料間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

3 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)后出血、血栓形成、感染、血管瘤和腫脹手綜合征發(fā)生率較對照組明顯減少，差異有顯著意義。靜脈竊血綜合征和血管狹窄在兩組血透患者中發(fā)生率差異無顯著意義（表3）。

表3 兩組血透患者內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率比較

4 討論

維持性血液透析是慢性腎衰竭末期患者延長生命，提高生存質(zhì)量的一種方法。而血管通路的建立又是進(jìn)行血透的必要條件。已經(jīng)有大量研究證明，進(jìn)入透析時如果使用的是動脈－靜脈內(nèi)瘺，則比使用插管的患者花費(fèi)少、并發(fā)癥少，并且進(jìn)入透析后的存活率高［2］。根據(jù)K／DOQI指南建議，一個動脈－靜脈內(nèi)瘺的成熟至少需要1個月，理想狀態(tài)是建立內(nèi)瘺后經(jīng)過3～4個月再使用［2］。如果內(nèi)瘺在使用前達(dá)到理想狀態(tài)，需要在患者進(jìn)入透析前至少3～4個月建立內(nèi)瘺。但是臨床上很多病例已進(jìn)入透析期，需要進(jìn)行維持性透析后才準(zhǔn)備進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。

血透患者動靜脈內(nèi)瘺由于多種原因容易出現(xiàn)手術(shù)后出血、血栓形成、感染、假性動脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生。及時有效的護(hù)理干預(yù)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的做法是在患者已確定馬上進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，護(hù)理人員才對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，由于時間較短，患者無法完全掌握，加之短期內(nèi)難以接受，需進(jìn)行維持行腎臟替代治療的現(xiàn)實(shí)依從性不高；并且之前也未進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體血管的保護(hù)，可能對血管已造成了損傷。專業(yè)護(hù)士早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，在患者進(jìn)入維持性透析前，全面掌握患者的家庭背景、經(jīng)濟(jì)來源、家屬的支持度、患者的依從性及生活習(xí)慣等，為患者建立健康教育檔案，詳細(xì)記錄患者資料；有計(jì)劃、有目的地對患者及家屬進(jìn)行健康教育，定期對健康教育效果進(jìn)行評估，了解對內(nèi)瘺相關(guān)知識的掌握情況，同時了解患者的行為改變情況，例如禁煙、忌酒等；根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整健康教育方法及內(nèi)容；在患者進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)前已熟練掌握內(nèi)瘺保護(hù)及功能鍛煉等知識，可以有效提高患者的遵醫(yī)行為和依從性，從而降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率。

隨著生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和整體護(hù)理的推行，健康教育已成為現(xiàn)代護(hù)理的重要組成部分。CKD患病率高，防治率低，已成為繼心腦血管病、腫瘤、糖尿病之后的又一個威脅人類健康的重要疾病。加強(qiáng)慢性腎臟病患者和家屬的健康教育，提高患者和家屬對疾病的認(rèn)識，對減輕和控制疾病的發(fā)生、發(fā)展有很大的促進(jìn)作用。專業(yè)護(hù)士作為健康教育的主力軍，在CKD患者的治療過程中發(fā)揮著重大的作用。在患者即將進(jìn)入維持性透析前盡早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可以提高病員對動靜脈內(nèi)瘺知識的掌握程度，提高病員的遵醫(yī)行為，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長內(nèi)瘺的使用壽命，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，具有臨床指導(dǎo)意義。

［1］ 樊曉智，李紅月，劉宇，等.自體動靜脈內(nèi)瘺阻塞原因分析及護(hù)理對策［J］.中國血液凈化，2004，3：394.

［2］ Pastan S.Soucie JM.Mc Clellan WM.Vascular access and increased risk of death among hemodialysis patients［J］.Kidney Int.2002，62：620－626.