早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)重度心力衰竭患者生活質(zhì)量的影響

王中潔 陳麗媛 黃春燕 嚴(yán)華 陳幻

（廣西欽州市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西欽州535000）

心力衰竭（heartfailure，以下簡(jiǎn)稱心衰）是各種心臟疾病終末發(fā)展的一種結(jié)局，其癥狀的反復(fù)發(fā)作是患者生活質(zhì)量下降、住院率和死亡率增高的主要原因。因此，對(duì)心衰患者的治療一方面是要防止疾病進(jìn)一步發(fā)展，降低病死率、再住院率及心功能惡化，另一個(gè)重要目標(biāo)就是減輕患者病痛，提高生活質(zhì)量。常規(guī)治療重度心力衰竭的方法強(qiáng)調(diào)臥床休息，側(cè)重糾正血液動(dòng)力學(xué)異常，把休息作為處理心衰的最基本措施之一。但體力活動(dòng)的減少可以導(dǎo)致體力的去適應(yīng)，加重心衰患者的癥狀，并使其對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受性減弱，從而導(dǎo)致心衰患者自理能力下降。近年來(lái)，已有許多研究表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，并且已被許多指南推薦為心衰病情穩(wěn)定患者的干預(yù)方法［1］。金菊林等［2］的研究顯示，對(duì)心功能Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)的心衰患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療對(duì)促進(jìn)心衰患者的康復(fù)有著重要作用。但對(duì)于心功能Ⅳ級(jí)的重癥患者是否可以早期介入運(yùn)動(dòng)康復(fù)，目前國(guó)內(nèi)外尚少有報(bào)道。我們通過(guò)對(duì)100例重度心力衰竭（心功能Ⅳ級(jí)）的住院患者早期介入運(yùn)動(dòng)康復(fù)的護(hù)理干預(yù)措施，取得了較好的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇在我院住院治療的慢性心力衰竭患者200例，其中，男127例，女73例，年齡50～75歲，心衰病程3～7年。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部病例臨床診斷均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）Ⅳ級(jí)的患者，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在15%～35%，并能夠獨(dú)立步行。除呼吸困難以外，無(wú)任何其他運(yùn)動(dòng)受限性疾病的患者。其病因根據(jù)病例數(shù)多少依次為冠心病（包括心臟介入手術(shù)后、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后和缺血性心肌病）、高血壓性心臟病、擴(kuò)張性心臟病、瓣膜性心臟病及人工瓣膜置換術(shù)后等。排除標(biāo)準(zhǔn)：大面積急性心肌梗死合并的心力衰竭，嚴(yán)重肝、腎、肺部疾病、高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次／min）、心源性休克、病竇綜合征（包括竇房阻滯）、低血壓（收縮壓＜90mmHg）。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組100例，兩組患者在病因、性別、年齡、病程構(gòu)成上相匹配，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝100）

1.2 方法 兩組患者入院后在病因治療及維持心功能藥物（β－受體阻斷劑、地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑）治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。對(duì)照組早期不介入運(yùn)動(dòng)干預(yù)，采用常規(guī)護(hù)理方式，即心功能Ⅳ級(jí)的患者絕對(duì)臥床休息，自理活動(dòng)由他人協(xié)助［3］；病情穩(wěn)定后只是根據(jù)患者意愿鼓勵(lì)多做活動(dòng)，但沒(méi)有具體的運(yùn)動(dòng)方式、量和時(shí)間的要求。觀察組接受科研小組制定的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，具體方法如下。

1.2.1 放松訓(xùn)練 入院第1天開(kāi)始接受深呼吸放松訓(xùn)練，在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下由?？谱o(hù)士引導(dǎo)和監(jiān)督，讓患者躺在床上，閉上眼睛，自然呼吸，然后把注意力集中在雙手上，全身肌肉極度放松。具體步驟：取仰臥位或半臥位，囑患者兩手平放在下腹部，深深的吸一口氣，保持一會(huì)，慢慢的呼出來(lái)。吸氣時(shí)盡量多吸氣，屏住呼吸大概2～3s；呼氣時(shí)讓氣流緩慢呼出來(lái)，呼氣時(shí)腦子里要想“放松……放松……放松”，什么都不要去想，暗念一句訣竅“深深的吸氣，慢慢的呼氣”，約間隔10s的時(shí)間重復(fù)做一次。每次做10～15次，每天早、中、晚各1次，直到消除患者對(duì)心衰的恐懼心理為止。

1.2.2 體位干預(yù) 采取患者最感舒適的體位，以半臥位為宜，起到減輕心臟負(fù)荷的作用，同時(shí)患者在床上保持半臥位姿勢(shì)，便于下肢自由活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成及導(dǎo)致肺栓塞。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)程序分階段進(jìn)行，采取的運(yùn)動(dòng)方案參考急性心肌梗死和慢性充血性心力衰竭分級(jí)運(yùn)動(dòng)方案修改制定，然后針對(duì)不同患者制定不同情況的個(gè)案運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。

第一階段（入院初期）：運(yùn)動(dòng)以床上活動(dòng)肩、肘、關(guān)節(jié)、翻身及在床邊小坐為主，3次／d，5～10min／次，并根據(jù)患者的癥狀和耐受情況逐漸遞增時(shí)間及頻次，鼓勵(lì)患者自主完成床上吃飯、洗漱、穿衣等。第二階段（生命體征平穩(wěn)、無(wú)明顯呼吸困難）：運(yùn)動(dòng)以床邊坐椅、站立、及室內(nèi)或走廊步行運(yùn)動(dòng)為主，2次／d，15～30min／次，完成洗澡、如廁、穿衣等。第三階段：經(jīng)過(guò)以上兩個(gè)階段運(yùn)動(dòng)后，運(yùn)動(dòng)重點(diǎn)以實(shí)用步行運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)量根據(jù)年齡和體力決定，以低于6min步行運(yùn)動(dòng)的最大距離的10%～20%為基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)量，逐步增加，循序漸進(jìn)，最終能耐受行走2 000～3 000步（1～2km），時(shí)間累積在30～40min，每天1次。患者出院后鼓勵(lì)患者持之以恒，堅(jiān)持不懈，一周至少保持4～6d。第一階段運(yùn)動(dòng)干預(yù)活動(dòng)必須在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，每次活動(dòng)前后記錄患者的血壓、心率及描記心電圖，詢問(wèn)患者的主觀感覺(jué)，觀察其客觀表現(xiàn)，每次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率為標(biāo)準(zhǔn)，以運(yùn)動(dòng)后預(yù)期的最大心率作為目標(biāo)心率。如果運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)中止指標(biāo)：非預(yù)期的疲勞和呼吸困難；有意義的心律不齊；心率＞休息時(shí)心率增加20次或＞110次／min；收縮壓較休息水平上升10mmHg或下降20mmHg；心電圖ST段缺血下移＞0.2mV或較安靜時(shí)下移＞0.1mV，ST段上升＞0.2mV的其中一項(xiàng)，應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)并報(bào)告醫(yī)師，按醫(yī)囑將患者訓(xùn)練干預(yù)日程延長(zhǎng)并做好記錄，以保證康復(fù)運(yùn)動(dòng)的連續(xù)性。每例患者至少每?jī)芍荛T(mén)診、上門(mén)或電話等隨訪一次，記錄隨訪期間的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練情況、服藥治療情況、心血管事件及再次住院次數(shù)及住院原因；死亡病例詳細(xì)明確死亡原因。隨訪時(shí)間6個(gè)月，隨訪前后進(jìn)行6min步行試驗(yàn)和血壓、靜息心率、心臟超聲等檢查。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法 （1）血壓和靜息心率測(cè)量：采用Korotokoff法，取臥位休息10min以上，測(cè)量右上臂血壓，取3次的平均值；同時(shí)聽(tīng)診器聽(tīng)診患者心前區(qū)，并數(shù)取1min的心率；（2）6min步行試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)前告知患者試驗(yàn)的意義及注意事項(xiàng)，并熟悉環(huán)境。在患者進(jìn)食2h后進(jìn)行，試驗(yàn)前常規(guī)測(cè)血壓、心率、心電圖，了解患者的一般情況，在30.5m長(zhǎng)廊兩端各放置一椅作為標(biāo)志，囑患者以能耐受的速度步行6min，在步行過(guò)程中不能耐受或者出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全癥狀、惡性心律失常、心絞痛者，立即終止試驗(yàn)并記錄步行距離；（3）生活自理能力測(cè)評(píng)：采用Barthel指數(shù)［4］（Barthel index，BI）評(píng)定量表來(lái)測(cè)評(píng)患者的日常生活自理能力，內(nèi)容包括進(jìn)食、床與輪椅轉(zhuǎn)移、個(gè)人衛(wèi)生、如廁、洗澡、步行、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分。評(píng)分分值為2～4個(gè)等級(jí)（0，5；0，5，10；0，5，10，15），由課題組成員對(duì)兩組患者分別于入院時(shí)和干預(yù)3周、6個(gè)月后按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)打分，大于60分為良；60～41分為中；小于40分者為差。得分越高，獨(dú)立性能越好，依賴性越小；（4）左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：采用GE vivid7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.25mHz，常規(guī)進(jìn)行經(jīng)胸心臟二維超聲檢查，在標(biāo)準(zhǔn)的胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面后，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)方程計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)；（5）心功能級(jí)別：根據(jù)患者的自覺(jué)活動(dòng)能力按NYHA分級(jí)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間計(jì)量數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

兩組患者隨訪期間，觀察組2例（2%）死于心源性猝死，對(duì)照組9例（9%）因肺部感染、心血管事件而心衰，導(dǎo)致死亡，差異有顯著意義，P＜0.05。其余189例患者進(jìn)行了6個(gè)月隨訪，再次因心衰住院次數(shù)和總的住院次數(shù)比率觀察組分別為98／9（9.18%）例和98／22（22.45%）例，明顯低于對(duì)照組89／27（30.34%）例和89／39（43.82%）例（P＜0.01）。觀察組干預(yù)后與對(duì)照組相比，靜息心率下降，生活自理能力明顯提高，6min步行距離、LVEF增加，心功能明顯改善（P＜0.01）；血壓和LVEDd無(wú)明顯變化（P＞0.05）；對(duì)照組與干預(yù)前對(duì)比靜息心率、生活自理能力、6min步行距離也略有改變，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討論

重度心力衰竭患者由于活動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力等，活動(dòng)能力和耐力下降，以及心理等的影響，導(dǎo)致患者及家屬謹(jǐn)慎小心，不敢活動(dòng)，整日臥床，活動(dòng)能力和耐力更加低下，限制了患者的生活能力和社會(huì)能力，使生活質(zhì)量下降。為了減輕衰竭心臟的負(fù)荷，目前常規(guī)治療重度心力衰竭的方法，早期仍強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息，側(cè)重糾正血液動(dòng)力學(xué)異常，雖然短期內(nèi)可明顯減輕癥狀，但對(duì)心衰發(fā)生機(jī)制的源頭不起作用，只是解決了心衰病情的表象問(wèn)題，容易引起患者遠(yuǎn)期的運(yùn)動(dòng)耐量下降、靜脈血栓、肌肉萎縮、墜積性肺炎等非心源性的循環(huán)功能減退，反而加重了心衰，增加病死率。早期介入適度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加運(yùn)動(dòng)耐力，減輕活動(dòng)相關(guān)的呼吸困難、乏力，減少心功能惡化發(fā)生的危險(xiǎn)，提高生活自理能力，改善生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明：早期實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)患者的痊愈至關(guān)重要。本組患者實(shí)施早期綜合的運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)后，患者生活質(zhì)量總分及各個(gè)單項(xiàng)的評(píng)分均有不同程度提高，與干預(yù)前比較，差異有顯著意義（P＜0.01），明顯低于對(duì)照組。提示早期綜合運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)措施在改進(jìn)重度心力衰竭患者的生活方式、改善其生活質(zhì)量等方面有著重要作用，說(shuō)明早期介入一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施對(duì)重度心力衰竭患者是安全、有效的。

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