我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承受力改進(jìn)措施分析

吳傳儉，丁元林

（1.南京審計(jì)學(xué)院政治與行政學(xué)院，江蘇 南京 211815；2.廣東醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 湛江 524023）

醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)要與國(guó)家的綜合國(guó)力和制度的內(nèi)外環(huán)境要素相一致，鑒于我國(guó)各地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差異較大，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)時(shí)，采取了屬地化管理和社會(huì)化管理的基本原則，各地區(qū)結(jié)合自身的實(shí)際情況形成了多種運(yùn)行模式，在一定程度上推進(jìn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的快速發(fā)展。然而，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌戰(zhàn)略的提出，以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等系列措施的實(shí)施，使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要承受來(lái)自于外部和內(nèi)部的雙重壓力。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)壓力的形成，既有客觀原因，也有體制機(jī)制和相關(guān)利益主體的主觀原因，因而要提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承受力，需要從宏觀、中觀和微觀三個(gè)層面采取措施。

1 提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承受力的宏觀措施

1.1 改善民生提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平

醫(yī)療保險(xiǎn)水平和保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)最終決定于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平，要提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承受力，就首先要堅(jiān)持發(fā)展是硬道理的本質(zhì)要求，堅(jiān)持把保障和改善民生作為加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，通過(guò)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的戰(zhàn)略性調(diào)整促進(jìn)經(jīng)濟(jì)較快平穩(wěn)發(fā)展，城鄉(xiāng)居民收入普遍增加，人民物質(zhì)生活顯著改善，企業(yè)參與國(guó)際經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)明顯，從而能夠從國(guó)家、企業(yè)和參保人員等角度，獲得穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)支持，進(jìn)而不斷提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承受力，增強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)抵御能力，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

1.2 大力促進(jìn)四位一體的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

在大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過(guò)程中，要努力做好基本藥品體制和公共衛(wèi)生體制改革，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的合理性。例如強(qiáng)化醫(yī)藥流通與處方管理，在基本藥品目錄下實(shí)現(xiàn)藥品合理流通與利用，而不是過(guò)度的抑制用藥需求；深化和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制建設(shè)，可以控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、減少因盲目就醫(yī)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度利用，合理分流人群，將應(yīng)該由政府承擔(dān)的部分項(xiàng)目從自費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)中分離出來(lái)；同時(shí)深化公立醫(yī)院改革，理順和強(qiáng)化非營(yíng)利醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用，減少因集團(tuán)利益對(duì)保險(xiǎn)基金的損害，并使其保持在一個(gè)理想的承受力水平。

1.3 加快城鎮(zhèn)化和區(qū)域一體化進(jìn)程 提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次

較快的城鎮(zhèn)化和區(qū)域一體化進(jìn)程不僅是城市反哺農(nóng)村，也是經(jīng)濟(jì)互補(bǔ)以強(qiáng)帶弱的發(fā)展戰(zhàn)略問(wèn)題。我國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響非常重要，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過(guò)10余年的發(fā)展，保險(xiǎn)運(yùn)作比較穩(wěn)定、基金結(jié)余比較普遍，而且城鎮(zhèn)居民收入水平也普遍高于農(nóng)村，加快城鎮(zhèn)化進(jìn)程有助于實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)部城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌，進(jìn)而緩和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力；經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)水平較高、財(cái)政支持力度較大，加快區(qū)域一體化并推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在區(qū)域內(nèi)的一體化發(fā)展，對(duì)于提高經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)城市的醫(yī)療保險(xiǎn)水平具有重要的促進(jìn)作用。當(dāng)然，發(fā)揮經(jīng)濟(jì)較好城市帶動(dòng)作用的同時(shí)，還要充分考慮其本身的承受力，最好在區(qū)域一體化過(guò)程中將保險(xiǎn)水平適度調(diào)整，共同提高區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。

2 提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承受力的中觀措施

2.1 分步驟分階段建立系統(tǒng)全面的社會(huì)保障體系

針對(duì)農(nóng)民工尚未完全實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)化轉(zhuǎn)型以及分化尚未徹底，土地仍是大多數(shù)農(nóng)民工重要生活保障的情況下，將社會(huì)保險(xiǎn)體系進(jìn)行分解，將醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)三個(gè)關(guān)系密切、與農(nóng)民工切身利益相關(guān)的保險(xiǎn)從包括“五險(xiǎn)一金”的社會(huì)保險(xiǎn)體系中剝離，實(shí)施小綜合醫(yī)療保險(xiǎn)模式；隨著農(nóng)民工就業(yè)和流向的進(jìn)一步分化，將五大保險(xiǎn)進(jìn)行綜合，實(shí)施社會(huì)綜合保險(xiǎn)模式；最后在農(nóng)民工實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型徹底穩(wěn)定后，實(shí)施全方位的社會(huì)保障體系。通過(guò)有步驟地實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障體系的建設(shè)，可以使我國(guó)社會(huì)保障體系建立在相適應(yīng)的經(jīng)濟(jì)水平上，現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)是適應(yīng)相關(guān)利益主體的承受力的。

2.2 通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部的互助共濟(jì)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)抵御能力

我國(guó)當(dāng)前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系還處于不完整的狀態(tài)，各種保險(xiǎn)之間相對(duì)的基金運(yùn)作獨(dú)立，保險(xiǎn)基金之間的互助共濟(jì)機(jī)制缺失。即使在醫(yī)療保險(xiǎn)體系內(nèi)部，不僅城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金之間缺乏有效的調(diào)節(jié)機(jī)制，而且與針對(duì)兒童、學(xué)生等特殊人群的醫(yī)療保險(xiǎn)也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)有效銜接。早在2003年鎮(zhèn)江市就開始探索將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)籌，提高了居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人群基數(shù)和保險(xiǎn)基金的安全性。東莞市在2008年1月開始實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在市財(cái)政資金的有力支持下，真正實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌。類似的還有重慶、成都和上海等地區(qū)。但是在居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)之間還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，主要的原因在于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資渠道和保險(xiǎn)水平等制度，差異非常明顯。近期重慶市開始實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶家庭共享措施，不僅能夠彌補(bǔ)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)個(gè)人賬戶的問(wèn)題，而且還有效的減少了醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)的問(wèn)題，提高了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的互助共濟(jì)能力。我國(guó)在提高城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系全國(guó)轉(zhuǎn)移以后，必然面臨個(gè)人賬戶問(wèn)題，重慶市的做法將對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部基金的調(diào)節(jié)起到很好的示范作用。

2.3 實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障基金之間的統(tǒng)籌調(diào)劑提高承受力

新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是公積金辦法，但醫(yī)療保險(xiǎn)公積金的使用相對(duì)比較靈活。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)需求較小的人群，新加坡的醫(yī)保雙全計(jì)劃允許不同保險(xiǎn)公積金之間轉(zhuǎn)移調(diào)劑。除此之外，中央公積金不僅滿足中央公積金計(jì)劃成員養(yǎng)老、購(gòu)房的需要，還通過(guò)其保險(xiǎn)計(jì)劃向公積金計(jì)劃的成員和他們的家庭提供醫(yī)療方面的保護(hù)。保健儲(chǔ)蓄賬戶與普通賬戶相互連通，資金可以相互轉(zhuǎn)移，其中強(qiáng)制性的保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃規(guī)定工人在55歲退休時(shí)，保健儲(chǔ)蓄賬戶必須保留一定限額的資金以備老年醫(yī)療之需。自愿性的健保雙全計(jì)劃將投保年齡放寬至75歲，投保人可用保健儲(chǔ)蓄賬戶資金繳費(fèi)。

由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平較低，統(tǒng)籌基金尚未具備調(diào)劑其它社?；鸬哪芰?，但是從當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶所出現(xiàn)的結(jié)余較大、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)問(wèn)題突出的現(xiàn)象，是否也應(yīng)該考慮將特定年齡階段、連續(xù)繳足規(guī)定年限并且個(gè)人賬戶余額較大的個(gè)人賬戶，也允許向養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移？這樣既體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人責(zé)任，又不至于因個(gè)人賬戶資金過(guò)多導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。另外，相對(duì)于社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和住房保障，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有更大的不確定性，在特定的時(shí)期對(duì)醫(yī)療救治的需求更為迫切，也正是針對(duì)部分困難人群的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，石家莊、南充出臺(tái)了社會(huì)基金的新政策，規(guī)定住房公積金可用來(lái)支付特定的醫(yī)療費(fèi)用，這將會(huì)有效緩解部分困難人群醫(yī)療保險(xiǎn)水平偏低帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用支出壓力。

3 提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承受力的微觀措施

相對(duì)于提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承受力的宏觀和中觀加法政策，從微觀角度提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承受力主要采取減法政策，即通過(guò)有效的措施控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的濫用支出，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保險(xiǎn)效率。

3.1 以進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療、銷售行為為切入點(diǎn)減少道德風(fēng)險(xiǎn)損害

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要支出機(jī)構(gòu)，也是控制和預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)道德發(fā)生的關(guān)鍵場(chǎng)所。要控制和防止醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)，首先要規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥的診療行為，一方面主動(dòng)打擊冒名頂替、過(guò)度需求和藥物替代銷售等現(xiàn)象，另一方面也不采取誘導(dǎo)性需求、合謀欺詐等有損醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的行為，杜絕通過(guò)抬高醫(yī)療費(fèi)用、降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。要規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療、銷售行為，單靠宣傳教育是不夠的，要進(jìn)一步制定和完善相關(guān)的法規(guī)制度，特別是應(yīng)盡快頒布實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)法，使醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的診療和定點(diǎn)藥店的銷售規(guī)范上升到法律層面，以增強(qiáng)約束的嚴(yán)肅性。在加大控制措施的同時(shí)，還要積極采取多種措施，提高醫(yī)院和定點(diǎn)藥店主動(dòng)防控的積極性，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)成利益同盟，實(shí)行“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的保險(xiǎn)管理機(jī)制。

3.2 以進(jìn)一步規(guī)范用人單位的繳費(fèi)行為為切入點(diǎn)改善基金安全

隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)事業(yè)的發(fā)展，特別是社會(huì)保險(xiǎn)體系的逐步完善，對(duì)很多企業(yè)，特別是一些民營(yíng)企業(yè)帶來(lái)了較大的壓力，近年來(lái)拖欠或瞞報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)問(wèn)題比較嚴(yán)重，特別是以農(nóng)民工為主的制造企業(yè)的產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力，主要來(lái)自于國(guó)內(nèi)的低用工成本，在為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)這些企業(yè)往往拒交或直接將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給農(nóng)民工。為了更加規(guī)范用工單位的繳費(fèi)行為，除了要加大監(jiān)督檢查力度以外，還要在保險(xiǎn)基金信息管理系統(tǒng)中對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)用繳納情況設(shè)置預(yù)警。除在特殊時(shí)期針對(duì)確有困難的企業(yè)允許緩繳以外，發(fā)現(xiàn)惡意欠繳情況一定要及時(shí)追繳并繳納滯納金和懲罰金。另外考慮到當(dāng)前金融危機(jī)的影響尚未明朗，并且企業(yè)也正處于產(chǎn)業(yè)升級(jí)的轉(zhuǎn)型時(shí)期，可以根據(jù)職工的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)需求狀況，先從基本醫(yī)療保險(xiǎn)入手，然后逐步展開全面的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，以免使企業(yè)短期內(nèi)社會(huì)保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)過(guò)重，影響到需求最迫切的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。

3.3 調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)基金的家庭成員之間的調(diào)節(jié)，減少基金濫用

隨著我國(guó)城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大，大部分城鄉(xiāng)居民家庭成員已經(jīng)獲得了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，但是由于家庭就業(yè)和家庭結(jié)構(gòu)情況不同，一個(gè)家庭中的成員一般分別獲得了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)，有老人或未成年子女的還有其它形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。在整個(gè)家庭中的各類保險(xiǎn)中，一般只有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)有個(gè)人賬戶，其它成員只納入統(tǒng)籌保障范圍。由于一個(gè)家庭成員中的保險(xiǎn)制度不同，不同成員之間的保險(xiǎn)水平也就不同，必然存在事實(shí)上的內(nèi)部調(diào)節(jié)，即醫(yī)?？ü灿脝?wèn)題，這在醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)上是沒(méi)有考慮進(jìn)去的，因而會(huì)影響到醫(yī)療保險(xiǎn)的精算基礎(chǔ)。借鑒重慶市職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶家庭共用的制度設(shè)計(jì)，從醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的需要角度，調(diào)整個(gè)人賬戶設(shè)置，對(duì)家庭成員之間的醫(yī)?；疬M(jìn)行調(diào)節(jié)，可以有效減少個(gè)人賬戶基金濫用問(wèn)題，進(jìn)而提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承受力。

3.4 對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承受力進(jìn)行微觀模擬判斷承受力的變動(dòng)軌跡

我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)是根據(jù)職工平均工資水平設(shè)計(jì)的，但職工基本工資的調(diào)整與基本醫(yī)藥費(fèi)用支出的增長(zhǎng)是否同步，是值得商榷的。對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，則是規(guī)定了特定的保費(fèi)繳納額度，并分別在近三年來(lái)進(jìn)行了較大幅度的調(diào)整，經(jīng)濟(jì)水平較發(fā)達(dá)的幾個(gè)城市通過(guò)加大財(cái)政補(bǔ)貼力度推進(jìn)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。與保險(xiǎn)費(fèi)用調(diào)整相對(duì)應(yīng)的是報(bào)銷比例、保險(xiǎn)范圍的調(diào)整，部分地區(qū)基本醫(yī)藥費(fèi)用支出報(bào)銷比例甚至高達(dá) 90%。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平、報(bào)銷比例和保險(xiǎn)范圍的調(diào)整，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承受力影響到底有多大，有必要利用微觀模擬技術(shù)進(jìn)行論證分析，以減少因缺乏保險(xiǎn)參數(shù)調(diào)整依據(jù)，出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施早期和一些地區(qū)出現(xiàn)的基金透支的問(wèn)題，嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承受力。而且還可以結(jié)合我國(guó)當(dāng)前城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)承受力的影響，通過(guò)調(diào)整保險(xiǎn)制度之間的參數(shù)，提高各醫(yī)療保險(xiǎn)模式的兼容性，提高我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)整體承受力。

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