某監(jiān)獄服刑人員中HIV感染者/病人告知、隨訪工作模式探索

李慎堅(jiān)

（建水縣疾病預(yù)防控制中心，云南 建水 654300）

某監(jiān)獄設(shè)8個(gè)監(jiān)區(qū)，主要接收、改造來自2個(gè)地、州，17個(gè)市縣的罪犯。2009年底，在押罪犯1800余人。監(jiān)獄服刑人員是HIV的高發(fā)人群，某些國(guó)家這類人群HIV感染率幾乎是正常人群的6倍[1]。該監(jiān)獄根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)艾滋病防治工作的通知》（國(guó)發(fā)〔2004〕7號(hào)）、《司法部監(jiān)獄管理局關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)獄艾滋病預(yù)防控制工作的通知》和《省監(jiān)獄管理局關(guān)于在罪犯中開展抗病毒治療試點(diǎn)工作實(shí)施意見的通知》精神，于2006年～2007年先后對(duì)新入監(jiān)的1390名服刑人員進(jìn)行了HIV病毒抗體檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了HIV感染者/病人100名，HIV感染率達(dá)到7.19%。面對(duì)這一嚴(yán)峻形式，做好他們的思想改造及病情的告知、隨訪、治療、轉(zhuǎn)介等管理工作，對(duì)維護(hù)監(jiān)獄改造環(huán)境的安全和穩(wěn)定，落實(shí)國(guó)家艾滋病防治“四免一關(guān)懷”政策，阻斷HIV的蔓延和傳播意義深遠(yuǎn)。為此，監(jiān)獄黨委按照“早集中、早安全”的工作思路，于2008年1月4日設(shè)立了一個(gè)艾滋病專管監(jiān)區(qū)，對(duì)服刑人員中的HIV感染者/病人進(jìn)行集中關(guān)押改造和治療管理。2009年7月，該監(jiān)獄又申請(qǐng)了第四輪全球基金/中英艾滋病項(xiàng)目監(jiān)管場(chǎng)所HIV感染者/病人告知、隨訪工作試點(diǎn)項(xiàng)目。該項(xiàng)目的實(shí)施，進(jìn)一步促進(jìn)了監(jiān)獄服刑人員中的HIV感染者/病人告知、隨訪、治療、轉(zhuǎn)介等艾滋病防治管理及思想改造工作的開展。

1 主要做法

1.1 建立項(xiàng)目協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)

項(xiàng)目啟動(dòng)前，成立了由監(jiān)獄長(zhǎng)任組長(zhǎng)，監(jiān)獄醫(yī)院、艾滋病專管監(jiān)區(qū)、教育改造科、獄政管理科、生活衛(wèi)生科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織和協(xié)調(diào)指導(dǎo)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在監(jiān)獄醫(yī)院（由院長(zhǎng)任辦公室主任），負(fù)責(zé)項(xiàng)目執(zhí)行的日常工作。

1.2 召開項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)暨工作網(wǎng)絡(luò)成員聯(lián)系會(huì)議

于2009年7月召開了項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)暨工作網(wǎng)絡(luò)成員聯(lián)系會(huì)議。省、州疾控中心的專家、項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組成員、監(jiān)獄所在地的縣防艾辦、疾控中心、人民醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)工作人員等25人參加了會(huì)議。會(huì)上，項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)介紹了項(xiàng)目工作方案，明確了相關(guān)部門職責(zé)，分解了工作任務(wù)；省疾控中心的專家進(jìn)行了項(xiàng)目工作相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。組建了以監(jiān)獄、監(jiān)獄所在地縣疾控中心、人民醫(yī)院、省/州疾控中心等相關(guān)部門為組成單位的告知、隨訪工作網(wǎng)絡(luò)，建立了網(wǎng)絡(luò)成員聯(lián)系信息，明確了成員單位的工作任務(wù)和職責(zé)。

1.3 開展項(xiàng)目工作隊(duì)伍能力建設(shè)

1.3.1 開展艾滋病專管監(jiān)區(qū)HIV感染者/病人告知、隨訪責(zé)任人培訓(xùn)工作

由省疾控中心專家對(duì)艾滋病監(jiān)區(qū)隨訪責(zé)任人進(jìn)行關(guān)于項(xiàng)目實(shí)施要求、監(jiān)管場(chǎng)所內(nèi)開展告知、隨訪、轉(zhuǎn)介工作具體要求、操作流程以及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高艾滋病監(jiān)區(qū)隨訪責(zé)任人開展告知、隨訪及轉(zhuǎn)介工作的技能、技巧，理順病人發(fā)現(xiàn)、陽性結(jié)果告知、隨訪、CD4細(xì)胞檢測(cè)、行為干預(yù)、抗病毒治療、轉(zhuǎn)介等各個(gè)環(huán)節(jié)的工作關(guān)系。

1.3.2 開展艾滋病專管監(jiān)區(qū)管理與羈押人員互動(dòng)式培訓(xùn)

邀請(qǐng)了省疾控中心專家到艾滋病專管監(jiān)區(qū)開展以陽性預(yù)防、CD4細(xì)胞檢測(cè)、抗病毒治療及行為干預(yù)等相關(guān)服務(wù)咨詢?yōu)橹饕獌?nèi)容的監(jiān)獄管理人員與羈押人員互動(dòng)式培訓(xùn)，促進(jìn)干警和羈押人員以積極的態(tài)度認(rèn)識(shí)艾滋病及其服務(wù)，提高服刑人員中的HIV感染者/病人主動(dòng)參與和接受告知隨訪服務(wù)的積極性，建立干警和羈押人員之間的和諧關(guān)系。

1.4 開展服刑人員中的HIV感染者/病人綜合管理工作

1.4.1 開展入監(jiān)服刑人員HIV抗體檢測(cè)和疫情報(bào)告工作

按照“逢進(jìn)必檢”的原則，定期開展新入監(jiān)服刑人員HIV抗體檢測(cè)工作。由監(jiān)獄所在地縣疾控中心提供技術(shù)支持，雙方共同完成服刑人員HIV抗體初篩血樣采集工作（如服刑人員入監(jiān)前HIV抗體已確認(rèn)為陽性，并能出具HIV檢測(cè)WB確認(rèn)陽性或替代策略陽性報(bào)告的，則不必進(jìn)行檢測(cè)），同時(shí)收集服刑人員流行病學(xué)調(diào)查資料，填寫《監(jiān)管場(chǎng)所HIV抗體檢測(cè)及疫情上報(bào)完成情況統(tǒng)計(jì)表》和《監(jiān)管場(chǎng)所 HIV篩查個(gè)案表》，在1個(gè)工作日內(nèi)連同血樣一并報(bào)送縣疾控中心，由縣疾控中心完成HIV抗體初篩工作。對(duì)于初篩陽性的樣本，監(jiān)獄醫(yī)院在5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)一步核實(shí)服刑人員的相關(guān)信息，并向縣疾控中心提供服刑人員身份證明文件（身份證復(fù)印件或監(jiān)獄所核實(shí)的信息證明），填寫《相關(guān)信息收集表》，于5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)送縣疾控中心，縣疾控中心負(fù)責(zé)將血樣送州疾控中心進(jìn)行確認(rèn)。確認(rèn)的病例，由縣疾控中心按照國(guó)家艾滋病疫情報(bào)告相關(guān)要求完成疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

1.4.2 開展陽性結(jié)果告知工作

把服刑人員中的HIV感染者/艾滋病病人分流到艾滋病專管監(jiān)區(qū)進(jìn)行管理。由監(jiān)獄領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)獄醫(yī)院、教育改造科、獄政管理科、生活衛(wèi)生科的工作人員組成告知工作小組，對(duì)新發(fā)現(xiàn)報(bào)告的HIV感染者/病人開展一對(duì)一陽性結(jié)果告知和集中關(guān)押前的疏導(dǎo)咨詢，并簽署陽性結(jié)果告知書；對(duì)既往感染的服刑人員開展獄內(nèi)補(bǔ)充結(jié)果告知。

1.4.3 開展隨訪工作

新發(fā)現(xiàn)的HIV感染者/病人，由艾滋病專管監(jiān)區(qū)的隨訪責(zé)任人在確認(rèn)后10個(gè)工作日內(nèi)完成首次隨訪和CD4細(xì)胞檢測(cè)，同時(shí)填寫《個(gè)案隨訪表》,報(bào)縣疾控中心進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。以后對(duì)艾滋病專管監(jiān)區(qū)的其他HIV感染者/病人每三個(gè)月進(jìn)行一次個(gè)案隨訪。隨訪咨詢工作在單獨(dú)的診室開展，每次隨訪時(shí)均填寫《個(gè)案隨訪表》，并于之后的2個(gè)工作日內(nèi)報(bào)送縣疾控中心進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。隨訪工作包括以下幾方面內(nèi)容：

1）隨訪咨詢工作

隨訪責(zé)任人對(duì)HIV感染者/病人的現(xiàn)狀和需求進(jìn)行評(píng)估，了解和關(guān)心其身體健康和生活狀況，在建立和諧和相互信任關(guān)系的基礎(chǔ)上，幫助其正確認(rèn)識(shí)HIV病毒感染和艾滋病，了解抗病毒治療的重要性和有效性，建立生存的信心。

2）高危行為干預(yù)工作

隨訪責(zé)任人對(duì)HIV感染者/病人開展行為干預(yù)工作，與其溝通發(fā)生危險(xiǎn)行為對(duì)自身健康和生活的危害性，討論改變危險(xiǎn)行為對(duì)于預(yù)防其重復(fù)感染HIV病毒或其它致病微生物、提高治療效果以及改善生活狀況的重要性，引導(dǎo)其改變危害性行為。

3）機(jī)會(huì)性感染預(yù)防工作

隨訪責(zé)任人對(duì) HIV感染者/病人的身體狀況進(jìn)行評(píng)估，與其討論如何識(shí)別機(jī)會(huì)性感染者的相關(guān)癥狀和體征，幫助其早期診斷和治療包括結(jié)核病在內(nèi)的機(jī)會(huì)性感染，提供必要的醫(yī)療服務(wù)。

4）治療依從性咨詢工作

對(duì)于已經(jīng)接受抗病毒治療和結(jié)核病治療的HIV感染者/病人，督導(dǎo)其按時(shí)、按量服藥，保障治療效果，減少耐藥性，同時(shí)了解其在治療中遇到的困難和障礙，并制定解決的應(yīng)對(duì)措施，保證治療的順利進(jìn)行。

5）日常護(hù)理咨詢工作

隨訪責(zé)任人對(duì)HIV感染者/病人的起居、飲食、衛(wèi)生、生產(chǎn)勞動(dòng)、鍛煉和睡眠等生活習(xí)慣進(jìn)行了解，并與其討論建立適合自己的健康的生活習(xí)慣對(duì)于改善其健康和生活狀況的重要性，介紹有關(guān)營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生等方面的生活知識(shí)，提高其自我護(hù)理的知識(shí)和技能。

6）心理支持服務(wù)工作

隨訪責(zé)任人對(duì) HIV感染者/病人的心理和精神狀況進(jìn)行了解，幫助其正確認(rèn)識(shí)感染艾滋病病毒之后出現(xiàn)的正常情緒反應(yīng)，介紹有關(guān)分散和轉(zhuǎn)移情緒反應(yīng)的基本知識(shí)和技能，提供必要的心理支持服務(wù)。對(duì)于情緒反應(yīng)過度的HIV感染者/病人，對(duì)其開展必要的疏導(dǎo)服務(wù)。

1.4.4 開展CD4細(xì)胞檢測(cè)工作

在開展首次個(gè)案隨訪時(shí)，同時(shí)完成首次CD4細(xì)胞檢測(cè)，由艾滋病監(jiān)區(qū)的護(hù)理人員完成采血工作，填寫《CD4細(xì)胞檢測(cè)送檢表》后及時(shí)送縣疾控中心進(jìn)行檢測(cè)。以后CD4細(xì)胞檢測(cè)頻次按照首次CD4檢測(cè)結(jié)果而定，當(dāng)CD4檢測(cè)結(jié)果≥400個(gè)/μl時(shí)，以后每年進(jìn)行一次檢測(cè)；當(dāng)CD4檢測(cè)結(jié)果處于350個(gè)/μl～400個(gè)/μl時(shí)，每6個(gè)月進(jìn)行1次檢測(cè)；當(dāng)CD4檢測(cè)結(jié)果≤350個(gè)/μl時(shí)，每3個(gè)月進(jìn)行1次檢測(cè)。

1.4.5 開展抗病毒治療工作

CD4細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果≤350個(gè)/μl 的HIV陽性者，隨訪責(zé)任人與HIV陽性者共同協(xié)商治療事宜，如果HIV陽性者同意接受抗病毒治療，則與其簽訂《艾滋病抗病毒治療同意書》，并同時(shí)對(duì)其進(jìn)行基礎(chǔ)健康體檢和分析，開展抗病毒治療作用、毒副反應(yīng)和治療依從性的健康教育。治療方案按照《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》執(zhí)行，專管監(jiān)區(qū)護(hù)理人員定時(shí)向病人發(fā)放藥物，并監(jiān)督其服用。

1.4.6 開展轉(zhuǎn)介工作

1）刑滿釋放HIV感染者/病人的轉(zhuǎn)介

服刑人員中的HIV感染者/病人在刑滿釋放時(shí)，由隨訪責(zé)任人填寫《某監(jiān)獄轉(zhuǎn)介表》、《轉(zhuǎn)介通知單》，連同HIV感染者/病人的陽性確認(rèn)報(bào)告單和CD4細(xì)胞檢測(cè)報(bào)告單復(fù)印件交給其本人并由其將這些材料交送到居住地疾控中心，由當(dāng)?shù)丶部刂行倪M(jìn)行后續(xù)隨訪管理。對(duì)已接受抗病毒治療的罪犯，出監(jiān)時(shí)給予2天～10天（視其返家路途長(zhǎng)短而定）的抗病毒藥物途中服用。對(duì)于監(jiān)獄所在地市縣之外的HIV感染者/病人，提供其屬地抗病毒治療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的詳細(xì)聯(lián)系信息，并動(dòng)員其到當(dāng)?shù)乜共《局委煻c(diǎn)機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療。在對(duì)HIV感染者/病人進(jìn)行轉(zhuǎn)介時(shí)，充分與其交流改變危險(xiǎn)行為對(duì)于預(yù)防重復(fù)感染、保護(hù)自身健康的好處，要求其回家后積極配合當(dāng)?shù)丶部刂行牡暮罄m(xù)隨訪管理。隨訪責(zé)任人將刑滿釋放人員的名單和個(gè)人信息上報(bào)監(jiān)獄所在地縣疾控中心，縣疾控中心將其網(wǎng)絡(luò)信息轉(zhuǎn)至刑滿釋放人員所在地疾控中心，由當(dāng)?shù)丶部刂行倪M(jìn)行后續(xù)隨訪管理。

2）保外就醫(yī)HIV感染者/病人的轉(zhuǎn)介

專管監(jiān)區(qū)隨訪責(zé)任人對(duì)符合艾滋病抗病毒治療且有癥狀的服刑人員，在其知情同意和有家屬監(jiān)護(hù)的情況下轉(zhuǎn)介到戶籍地疾控中心，并及時(shí)將保外就醫(yī)人員名單（標(biāo)明戶籍地）報(bào)送監(jiān)獄所在地縣疾控中心。

1.5 開展支持性活動(dòng)，建立監(jiān)獄內(nèi)支持性環(huán)境

一是開設(shè)艾滋病/性病健康教育課，重點(diǎn)對(duì)服刑人員開展自我防護(hù)相關(guān)知識(shí)教育，對(duì)其進(jìn)行減少危險(xiǎn)行為的疏導(dǎo)。二是定期開展以“感染到我為止”為教育目標(biāo)的系列專題性教育和回歸社會(huì)前的法制教育。三是根據(jù)HIV感染者/病人的情況，組成骨干同伴教育員，對(duì)其進(jìn)行積極的自我管理和艾滋病防治基本知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)后由其組織HIV感染者/病人開展互助活動(dòng)，介紹積極自我管理的經(jīng)驗(yàn)，交流心得，支持配合監(jiān)獄的管理。四是定期邀請(qǐng)縣人民醫(yī)院專家到監(jiān)獄開展知識(shí)講座，由服刑人員結(jié)合自己的病情變化及服藥后出現(xiàn)的副作用向?qū)＜议_展現(xiàn)場(chǎng)咨詢。

2 成效

項(xiàng)目實(shí)施半年后（2009年7月～2009年12月），該監(jiān)獄已初步建立了以監(jiān)獄為基礎(chǔ)，監(jiān)獄所在地縣人民醫(yī)院為依托，縣疾控中心為信息管理核心，省、州疾控中心為技術(shù)支持的檢測(cè)、告知、隨訪、治療、轉(zhuǎn)介工作模式和艾犯綜合管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2009年新入監(jiān)收押服刑人員HIV抗體檢測(cè)率達(dá) 100%，疫情上報(bào)率達(dá) 100%，陽性結(jié)果告知率達(dá)100%；艾滋病專管監(jiān)區(qū)HIV感染者/病人隨訪率達(dá)100%，CD4細(xì)胞檢測(cè)率達(dá)93.9%；符合抗病毒治療條件服刑人員在自愿的基礎(chǔ)上抗病毒治療率達(dá) 92.4%；刑滿釋放人員轉(zhuǎn)介率達(dá)100%，轉(zhuǎn)介到位率達(dá)52.9%；監(jiān)獄所在地縣疾控中心對(duì)轉(zhuǎn)介的刑滿釋放人員87.5%進(jìn)行了后續(xù)隨訪管理。

3 討論

對(duì)HIV感染者/病人開展告知、隨訪、治療等工作后的集中關(guān)押管理，促進(jìn)了監(jiān)獄HIV感染者/病人治療管理和思想改造工作的開展。

3.1 可有效阻斷HIV在服刑人員中的傳播，降低社會(huì)蔓延[2]

對(duì)HIV感染者/病人開展告知、隨訪等工作后，對(duì)其進(jìn)行集中關(guān)押管理，避免了普通服刑人員與HIV感染服刑人員和艾滋病服刑人員接觸的機(jī)會(huì)，有效阻斷了HIV在服刑人員中傳播的可能;另外，通過以“感染到我為止”為教育目標(biāo)，定期開展系列專題性教育和回歸社會(huì)前的法制教育，使服刑人員從法律和論理道德上提高社會(huì)責(zé)任意識(shí)，矯正人格，并知曉故意傳播病毒的嚴(yán)重后果，阻斷向社會(huì)的傳播鏈。同時(shí)通過出監(jiān)轉(zhuǎn)介工作，促進(jìn)了監(jiān)獄所在地縣疾控中心和抗病毒治療機(jī)構(gòu)對(duì)刑滿釋放人員后續(xù)隨訪管理工作的開展，疾控中心把這一部分人群納入重點(diǎn)人群管理，從而降低了HIV在社會(huì)人群中的蔓延。

3.2 有利于維護(hù)監(jiān)獄改造環(huán)境的安全和穩(wěn)定

通過開設(shè)艾滋病/性病等相關(guān)衛(wèi)生知識(shí)講座，開展服刑人員中的HIV感染者/病人心理疏導(dǎo)和咨詢，可以使其正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待艾滋病，有效消除對(duì)艾滋病的恐懼感，促進(jìn)良好衛(wèi)生習(xí)慣的養(yǎng)成，從而有利于他們心理和生理的健康，有利于在監(jiān)獄中創(chuàng)造珍惜生命、熱愛生活的氛圍，使他們?cè)诹己梅諊屑铀僮晕腋脑?。另外，?duì) HIV感染者/病人病情告知后進(jìn)行集中管理，根據(jù)他們生理、心理的特殊性，監(jiān)獄多方籌集資金，為其提供了較好的居住、學(xué)習(xí)、體育、醫(yī)療條件，提高了一定的膳食標(biāo)準(zhǔn)，安排了合適的勞動(dòng)項(xiàng)目，從而提高了他們的身體素質(zhì)。通過以上人文關(guān)懷工作的開展，減少了社會(huì)對(duì)他們的歧視，增強(qiáng)了他們對(duì)生活的信心，促進(jìn)了監(jiān)獄民警與罪犯的和諧關(guān)系，有利于維護(hù)監(jiān)獄改造環(huán)境的安全和穩(wěn)定。

3.3 可以使監(jiān)獄管理民警得到有效的保護(hù)

在HIV感染者/病人中，有部分人是仇視社會(huì)、仇恨民警的，想把HIV病毒傳染給民警的想法是存在的，所以監(jiān)獄民警隨時(shí)有受到危害的可能。實(shí)施病情告知后的集中關(guān)押，減少了普通管理民警受到危害的可能性，而把這一風(fēng)險(xiǎn)主要集中在艾滋病專管監(jiān)區(qū)的民警身上，只要對(duì)專管監(jiān)區(qū)的醫(yī)務(wù)民警和管理民警開展相關(guān)培訓(xùn)，使他們掌握預(yù)防艾滋病的知識(shí)，具備應(yīng)有的職業(yè)暴露防護(hù)能力和醫(yī)學(xué)處理能力，這種風(fēng)險(xiǎn)可以減少，甚至可以避免。如果一旦發(fā)生職業(yè)暴露，通過積極有效處置，可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)刑滿釋放人員轉(zhuǎn)介到位率低的情況，主要有以下幾方面的原因。第一，罪犯刑滿釋放后，沒有回到戶籍所在地，而是生活在戶籍所在地以外的其它地方，導(dǎo)致當(dāng)?shù)丶部刂行暮涂共《局委煓C(jī)構(gòu)根本無法找到其本人。第二，刑滿釋放人員回到家中后，并沒有把有關(guān)本人病情的材料交到當(dāng)?shù)丶部刂行?，?dǎo)致疾控中心難以對(duì)其開展后續(xù)隨訪工作。我們可以采取以下應(yīng)對(duì)策略：首先，在罪犯刑滿釋放前，監(jiān)獄要要求罪犯出監(jiān)以后，要主動(dòng)將病情材料交到當(dāng)?shù)丶部刂行?，并積極配合和接受當(dāng)?shù)丶部刂行牡暮罄m(xù)隨訪管理；要定期開展CD4細(xì)胞檢測(cè)，把握最佳抗病毒治療時(shí)期，從而提高生命質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命；增強(qiáng)服刑人員對(duì)接受后續(xù)隨訪重要性和必要性的認(rèn)識(shí)，提高轉(zhuǎn)介到位率。其次，監(jiān)獄、監(jiān)獄所在地縣疾控中心、服刑人員戶籍所在地疾控中心、抗病毒治療等相關(guān)結(jié)構(gòu)要加強(qiáng)刑滿釋放人員網(wǎng)絡(luò)信息的溝通、利用和共享，疾控中心要把其納入重點(diǎn)人群管理，要加強(qiáng)對(duì)其的后續(xù)隨訪管理工作。

[1]董繼鋒,劉新生,蘆天成,等.某市監(jiān)獄、勞教所羈押、收教人員艾滋病流行現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)艾滋病性病,2005,11(6):422.

[2]蔡韶華.羈押場(chǎng)所HIV感染罪犯集中管理與分散管理的利弊[J].中國(guó)艾滋病性病,2008,14(1):83-84.