免氣腹腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用

杜慎華綜述 黃順榮審校

(1廣西南寧市紅十字會醫(yī)院普外科，南寧市 530012;2廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)中心、胃腸腺體外科，南寧市 530021)

免氣腹腹腔鏡手術(shù)是利用非氣腹裝置機械性地提拉或拱起前腹壁，使前腹壁與腹腔臟器分離形成操作空間，完成腹腔鏡手術(shù)，旨在避免氣腹并發(fā)癥，增加手術(shù)安全性，拓寬腹腔鏡的應(yīng)用發(fā)展范圍?，F(xiàn)將免氣腹腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用綜述如下。

1 概述

免氣腹腹腔鏡(gasless laparoscopy，GLLS)技術(shù)是腔鏡外科發(fā)展的重要方向之一。自1987年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)完成以來，由于腹腔技術(shù)具有微創(chuàng)和康復迅速的優(yōu)點，立即風靡全球。

然而，腹腔鏡手術(shù)的拓展領(lǐng)域緩慢，其主要障礙多來自氣腹術(shù)的以下幾個方面:①腹腔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)和高碳酸血癥導致血流受阻、心功能下降、通氣障礙、腎濾過率降低、腦血管擴張等［1］;②穿刺傷、縱隔及皮下氣腫;③手術(shù)時間過長，常產(chǎn)生較嚴重生理功能紊亂，手術(shù)麻醉風險增加;④術(shù)野難以滿足高流量的沖洗和吸引，易造成腹內(nèi)積血積液而繼發(fā)感染;⑤對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及肝腎功能產(chǎn)生一定的不良影響［1，2］。故此，探索一種兼有腹腔鏡外科與傳統(tǒng)外科之長，可大大降低操作難度，減少麻醉與手術(shù)風險，保障患者器官功能免受損傷的腹腔鏡技術(shù)，是廣大醫(yī)生及患者的迫切愿望。免氣腹腹腔鏡技術(shù)就是在這一背景下應(yīng)運而生的。

2 免氣腹腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展

2.1 國外免氣腹腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的歷史 免氣腹腹腔鏡技術(shù)最早可以追溯到英國的Banting等人在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對肝圓韌帶肥大者應(yīng)用吊帶牽拉的方法協(xié)助暴露膽囊。1991年美國的Gazayerli應(yīng)用“T把”式提拉器、法國的Mouret應(yīng)用螺旋狀提拉器、澳大利亞的Maher應(yīng)用“衣架”式提拉器輔助氣腹暴露完成低氣壓氣腹的婦科腹腔鏡手術(shù)［3］。1991 年至 1992 年，日本的 Nagai、Hayakawn、Hashimoto、Kitano等分別領(lǐng)導各自的小組應(yīng)用不銹鋼條、U形牽拉鉤探索了非氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)和膽總管切開取石術(shù)［4］。1993年至1996年印度的 Deshpande和 Nande分別用自制器械實施了800例以上的非氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)［5］。

2.2 國內(nèi)免氣腹腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)研究 我國免氣腹裝置的研制始于1993年。衛(wèi)生部內(nèi)鏡司的王秋生博士［6］自1993年開始研制第五代非氣腹裝置，并逐步從動物實驗應(yīng)用于臨床，實施了12種、66例免氣腹腹腔鏡手術(shù)，認為它對因氣腹禁忌而失去常規(guī)腹腔鏡手術(shù)機會的患者具有重要的補充價值。杜運生等［7］利用免氣腹條件下通過對家兔(10只)的膽囊切除術(shù)和食管、胃以及肝臟外科手術(shù)，狗(4只)的膽囊切除術(shù)和腸吻合術(shù)，豬(3頭)的膽囊切除術(shù)的動物實驗驗證，結(jié)果家兔、狗和豬的實驗手術(shù)均順利完成，全部存活，均無膽漏，組織、血管結(jié)扎可靠。認為單孔免氣腹腹腔鏡對動物做腹部外科手術(shù)可行，可避免發(fā)生氣腹，兼具剖腹手術(shù)、小切口手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)三者的優(yōu)點，具有微創(chuàng)、方便、安全等優(yōu)點。

3 我國免氣腹腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用

3.1 免氣腹腹腔鏡技術(shù)在普外科的應(yīng)用

3.1.1 在肝膽外科的應(yīng)用 劉保華等［8］為386例膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者在連續(xù)硬膜外阻滯下施行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)，除5例中轉(zhuǎn)手術(shù)外，381例均順利完成，術(shù)后無心肺功能的進一步損傷及其他并發(fā)癥發(fā)生。認為免氣腹三孔法非常適用于心肺功能差、腎功能不全及肝硬化等不能耐受氣腹的老年患者，手術(shù)費用降低，并發(fā)癥發(fā)生率下降。有報道［9］對同時患有心肺疾患的老年膽囊病人行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)，擴大了腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，增加了手術(shù)的安全性，節(jié)省了手術(shù)費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，適合中國國情，尤其是針對心肺功能不全的老年患者，有不可取代的作用。吳畏等［10］完成的91例非氣腹腹腔鏡手術(shù)中，膽囊切除術(shù)51例，闌尾切除術(shù)15例，聯(lián)合手術(shù)10例，手助腹腔鏡結(jié)直腸癌切除手術(shù)15例，未發(fā)生吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥，無手術(shù)死亡，認為免氣腹腹腔鏡手術(shù)是一種實用、安全、可行的微創(chuàng)手術(shù)方法。許紅兵等［11］研究改良免氣腹腹腔鏡膽總管空腸吻合術(shù)(MGLCJS)5例，均達到了微創(chuàng)外科的手術(shù)效果，而且安全簡便、省時省費，適合我國國情。鄒立新等［12］使用腹腔鏡聯(lián)合F8腎鏡免氣腹下超聲碎石治療肝外膽管結(jié)石亦獲得成功。王海彪等［13］于免氣腹腹腔鏡下行肝葉切除術(shù)11例，與氣腹腹腔鏡下肝切除術(shù)比較，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量、肛門首次排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等差異無顯著性，說明免氣腹腹腔鏡行肝葉切除術(shù)是安全有效的，而且具有對心肺功能影響小、無氣腹并發(fā)癥、麻醉安全性高、應(yīng)激反應(yīng)輕等優(yōu)勢。

3.1.2 在胃腸外科的應(yīng)用 吳畏等［14］回顧分析了免氣腹腹腔鏡下25例結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者的臨床資料，手術(shù)時間(171.5 ±15.6)min;手術(shù)清除淋巴結(jié)(14.1 ±1.4)個，切除標本長度結(jié)腸癌為(23.8±2.3)cm，直腸癌為(19.4±1.5)cm，術(shù)后切口感染3例，未發(fā)生吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥，無手術(shù)死亡。認為免氣腹腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是安全、可行、有效的，可達到結(jié)直腸癌根治性手術(shù)切除的要求。龔昭等［15］在蛛網(wǎng)膜下聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉下對75例急性闌尾炎患者行免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)，效果良好，能擴大腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，對不能滿足全身麻醉要求或二氧化碳氣腹的患者更有優(yōu)勢。

3.1.3 其他 免氣腹腹腔鏡在腺體外科中的應(yīng)用報道不多。馮澤榮等［16］報道免氣腹局麻下電刀法經(jīng)胸前腔鏡甲狀腺切除術(shù)16例，認為該術(shù)避免了氣腹造成的相關(guān)并發(fā)癥，安全可行、美觀、簡便、經(jīng)濟。此外，張元等［17］應(yīng)用自行研制的支撐式非氣腹裝置在腹腔鏡下行腹股溝疝修補等獲成功，可達到類似氣腹的手術(shù)空間要求，能滿足腹腔鏡手術(shù)操作的需要，有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和避免腔隙高壓的不良反應(yīng)，安全可行。在腹部創(chuàng)傷方面，趙長松等［18］報道52例不適宜做氣腹腹腔鏡手術(shù)的腹部外傷患者實施免氣腹腹腔鏡手術(shù)，43例得到了及時診斷和治療，術(shù)后無死亡等并發(fā)癥。

3.2 在婦科的應(yīng)用 蔣興偉等［19］應(yīng)用免氣腹腹腔鏡行婦科手術(shù)56例(其中卵巢囊腫剝除術(shù)24例、子宮肌瘤挖除術(shù)32例)，并與行氣腹腹腔鏡婦科手術(shù)的61例(其中卵巢囊腫剝除術(shù)33例、子宮肌瘤挖除術(shù)28例)進行比較，結(jié)果免氣腹組卵巢囊腫剝除的平均時間多于氣腹組(P＜0.05)，而肌瘤剔除所需時間和術(shù)中出血量均顯著少于氣腹組(P＜0.01)，術(shù)后體溫升高、腹痛及肛門排氣時間兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)。認為免氣腹腹腔鏡手術(shù)綜合了CO2氣腹腹腔鏡和開腹手術(shù)的優(yōu)點，不但可避免CO2氣腹的并發(fā)癥，使嚴重心肺功能異常、老年患者等無法耐受CO2氣腹者也可以進行微創(chuàng)手術(shù)。張曉菲等［20］報道123例輸卵管妊娠行免氣腹腹腔鏡聯(lián)合藥物、通液術(shù)治療，結(jié)果123例均順利完成手術(shù)，無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，無一例中轉(zhuǎn)開腹，無一例持續(xù)性輸卵管妊娠發(fā)生，認為免氣腹腹腔鏡聯(lián)合藥物、通液術(shù)治療輸卵管妊娠費用低，術(shù)中手術(shù)方式選擇依據(jù)客觀，術(shù)后持續(xù)輸卵管妊娠發(fā)生率、再次異位妊娠發(fā)生率低，具有可行性及臨床價值。于江等［21］比較免氣腹(94例)與CO2氣腹(87例)腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的效果，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后康復差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，認為免氣腹腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤更具安全性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有較好的臨床應(yīng)用價值。

3.3 在泌尿外科的應(yīng)用 楚寧等［22］報道在連續(xù)硬膜外麻醉下，應(yīng)用腹壁懸吊架，實施腹壁懸吊行免氣腹后腹腔鏡下輸尿管切開取石治療輸尿管結(jié)石患者5例獲得成功，無嚴重的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，是一種安全、有效、經(jīng)濟實用的治療方法。嚴共全等［23］設(shè)計出一種后單孔免氣腹腹腔鏡輸尿管切開取石的手術(shù)方法，實施25例中完全成功23例，2例中轉(zhuǎn)開腹;該法不用將結(jié)石擊碎、不用開刀，手術(shù)時光源和操作管道共一個通道;而且采用尿道前列腺電切鏡的電切環(huán)切開輸尿管，既方便又能電凝止血，效果和優(yōu)勢十分明顯。還有報道［24］將免氣腹腹膜后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)應(yīng)用于腎移植領(lǐng)域，對于緩解終末期腎病患者的供腎短缺問題有無可比擬的優(yōu)勢。

3.4 在小兒外科的應(yīng)用 林榮繁等［25］將免氣腹二孔法腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于小兒闌尾切除術(shù)，具有安全、有效、簡易、創(chuàng)傷小、美容效果顯著等優(yōu)點。有報道［26］經(jīng)臍部單孔法免氣腹腔鏡治療小兒美克爾憩室有較好的療效，不僅克服了穿刺損傷、氣腹等固有并發(fā)癥，而且可同時處理闌尾炎、小腸重復畸形、腸套疊及小兒肥厚性幽門狹窄等疾病，無腹腔感染、腸瘺、切口感染及裂開等并發(fā)癥，隨訪1～26個月，愈合良好，腹部無切口瘢痕。

4 免氣腹腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)點和應(yīng)用前景

國內(nèi)外研究表明，CO2氣腹法腹腔鏡手術(shù)不僅麻醉管理要求較高，而且CO2氣腹對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血流動力學和肝腎功能等產(chǎn)生明顯的影響，易出現(xiàn)CO2氣栓等嚴重并發(fā)癥;CO2氣腹還易使腫瘤細胞生長、種植和轉(zhuǎn)移［27］。免氣腹腹腔鏡具有CO2氣腹腹腔鏡無法比擬的優(yōu)點［28］:①避免了CO2氣腹建立時盲法穿刺的并發(fā)癥如腸管損傷等，也避免了CO2氣腹及其所產(chǎn)生的腹腔內(nèi)壓力產(chǎn)生的并發(fā)癥，如CO2氣體栓塞及術(shù)后肩痛、肋下痛等。②麻醉的安全性高。CO2氣腹法腹腔鏡的麻醉管理要求較高，而免氣腹腹腔鏡的麻醉與開腹一樣，較安全。③免氣腹腹腔鏡因腹腔無氣腹，因此器械可自由出入腹腔。④手術(shù)野良好，能快速吸引電刀產(chǎn)生的煙霧。⑤易將游離的臟器取出腹腔外進行操作。⑥一次性器械的使用少，故費用低。⑦手術(shù)人員易培訓，僅要求對有一定開腹手術(shù)經(jīng)驗的人員進行簡單指導即可手術(shù)。免氣腹腹腔鏡手術(shù)兼有CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)之長，大大降低了CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)的操作難度，并使麻醉與手術(shù)更加安全，擴大了腹腔鏡手術(shù)范圍，無手術(shù)及心血管、肺部并發(fā)癥發(fā)生。免氣腹腹腔鏡手術(shù)是一項費用低廉、安全可靠、實用、適合中國國情、值得推廣的微創(chuàng)手術(shù)方法。

盡管免氣腹腹腔鏡手術(shù)有時尚有術(shù)野不夠清晰、手術(shù)難度略有增加等些許缺憾，但是通過不斷完善免氣腹腹腔鏡的手術(shù)器械，逐步積累手術(shù)經(jīng)驗，提高手術(shù)技巧，其缺點是完全可以克服的，其應(yīng)用范圍將會不斷地擴展到許多領(lǐng)域。

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