城市流動(dòng)人口新生兒聽力篩查方案探討*

程曉華 黃麗輝 亓貝爾 蔡正華 彭士春 恩暉 甄勇 吳雅琴 王天成

新生兒聽力普遍篩查項(xiàng)目(UNHS)在我國(guó)大中城市已經(jīng)得到了較為廣泛的開展。目前較為常用和認(rèn)可的是兩階段篩查策略[1]，即出生后3～7天初篩，未通過者1月齡或42天左右復(fù)篩，復(fù)篩仍未通過者轉(zhuǎn)診，于3月齡內(nèi)進(jìn)行聽力學(xué)診斷和醫(yī)學(xué)評(píng)估。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，大量農(nóng)村剩余勞動(dòng)力進(jìn)入城市務(wù)工，形成了城市龐大的流動(dòng)人口。本課題組自2006年起開展了城市流動(dòng)人口新生兒聽力篩查的研究[2]，針對(duì)流動(dòng)人口產(chǎn)婦產(chǎn)后平均住院天數(shù)少的特點(diǎn)，將新生兒聽力篩查初篩提前到產(chǎn)后滿24小時(shí)進(jìn)行，以提高初篩覆蓋率，同時(shí)采用“兩步初篩+兩步復(fù)篩”方案，以降低初篩未通過率和轉(zhuǎn)診率?，F(xiàn)將按“兩步初篩+兩步復(fù)篩”方案對(duì)北京市上地醫(yī)院出生的5 484例新生兒(其中97.88%為外地戶籍)的聽力篩查情況分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2009年4～12月北京市上地醫(yī)院活產(chǎn)新生兒總數(shù)5 538人，實(shí)際接受聽力篩查5 484人，其中男3 040人，女2 444人；外地戶籍新生兒5 368人，占篩查人數(shù)的97.88%(5 368/5 484)。

1.2篩查儀器及參數(shù) 采用丹麥Madsen公司生產(chǎn)的Capella耳聲發(fā)射儀進(jìn)行瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射(TEOAE)測(cè)試。刺激聲為短聲(click聲)，強(qiáng)度70～75 dB SPL，信號(hào)疊加2 080次。TEOAE通過標(biāo)準(zhǔn)為： A、B兩套緩沖存儲(chǔ)器內(nèi)的信號(hào)重復(fù)率≥50%； 總反應(yīng)強(qiáng)度≥10 dB SPL； 3個(gè)以上分析頻率的信噪比≥3 dB。

1.3測(cè)試環(huán)境 設(shè)專用聽力篩查隔聲室，環(huán)境噪聲低于40 dB(A)。新生兒于洗澡、喂奶后熟睡或安靜狀態(tài)下進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試前用消毒棉簽清理雙側(cè)外耳道。

1.4篩查方法 初篩和復(fù)篩均采用TEOAE。院內(nèi)兩步初篩：足月順產(chǎn)新生兒出生滿24小時(shí)后初篩，剖宮產(chǎn)新生兒滿48小時(shí)后初篩，未通過且當(dāng)天不出院者于出院前再篩查一次。兩步復(fù)篩：初篩未通過者于1月齡復(fù)篩，仍未通過者于2月齡再?gòu)?fù)篩一次，復(fù)篩仍未通過者于3月齡內(nèi)轉(zhuǎn)診至兒童聽力診斷中心進(jìn)行聽力學(xué)診斷和醫(yī)學(xué)評(píng)估。

為提高復(fù)篩率，所有復(fù)篩均免費(fèi)。初篩未通過者于復(fù)篩前一周以短信通知家長(zhǎng)按時(shí)復(fù)篩，未按時(shí)復(fù)篩者一周后再次短信或電話通知。復(fù)篩未通過者開具轉(zhuǎn)診通知單，詳細(xì)告知轉(zhuǎn)診單位和轉(zhuǎn)診時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)一次初篩和二次初篩的未通過率及一次復(fù)篩和二次復(fù)篩后的轉(zhuǎn)診率采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1初篩結(jié)果 應(yīng)接受聽力篩查的新生兒5 538人，實(shí)際接受初篩5 484人，初篩覆蓋率99.02%(5 484/5 538)。第一次初篩未通過1 498人，未通過率27.32%(1 498/5 484)；1 498人中出院前接受二次篩查858人，通過511人，未通過347人。經(jīng)過兩次院內(nèi)初篩后最終未通過987人(1 498-511)，未通過率18%(987/5 484)。一次初篩和二次初篩未通過率(27.32%和18%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=135.86，P=0.000)。

2.21月齡復(fù)篩結(jié)果 應(yīng)復(fù)篩人數(shù)987人，實(shí)際復(fù)篩587人，復(fù)篩率59.47%(587/987)。通過472人，未通過115人。按照以往篩查模式，滿月或42天復(fù)篩未通過需要轉(zhuǎn)診，則以此計(jì)算轉(zhuǎn)診率為2.10%(115/5 484)。

2.32月齡復(fù)篩結(jié)果 應(yīng)復(fù)篩人數(shù)為一月齡復(fù)篩未通過的115人，實(shí)際復(fù)篩69人，復(fù)篩率60%(69/115)。通過26人，未通過43人，最終轉(zhuǎn)診率為0.78%(43/5 484)。一次復(fù)篩和二次復(fù)篩的轉(zhuǎn)診率(2.10%和0.78%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.29，P=0.000)。

2.4診斷結(jié)果 應(yīng)轉(zhuǎn)診43人，實(shí)際接受診斷性聽力檢查26人，其中雙耳聽力正常者10人，確診聽力損失16人(19耳)，其中雙耳輕度聽力損失3人，單耳輕度10人，單耳極重度3人。本組新生兒聽力損失的檢出率為2.92‰(16/5 484)。

3 討論

如何降低假陽性率提高初篩通過率、降低轉(zhuǎn)診率，始終是新生兒聽力普遍篩查需要解決的重要問題[3]。初篩通過率與初篩時(shí)間密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)外的研究[4～6]顯示:初篩的適宜時(shí)間為新生兒生后3天或3天以上。但在基層和農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院[7]，由于產(chǎn)婦產(chǎn)后平均住院天數(shù)少，為提高初篩覆蓋率，視新生兒情況，將聽力篩查初篩時(shí)間選在新生兒出生后24～72小時(shí)進(jìn)行，這就使初篩未通過率升高，繼而帶來以下問題：①增加返回醫(yī)院檢查的費(fèi)用；②加重家庭的精神負(fù)擔(dān)；③增加隨訪的數(shù)量及難度，等等。為兼顧提高初篩覆蓋率和降低初篩未通過率及轉(zhuǎn)診率，有專家建議初篩階段在出院前至少進(jìn)行兩次篩查[3]。本研究即采用了“兩步初篩+兩步復(fù)篩”方案，對(duì)城市流動(dòng)人口進(jìn)行新生兒聽力篩查，取得了較好的效果。

北京市上地醫(yī)院主要為流動(dòng)人口和北京市低收入人群提供基本醫(yī)療服務(wù)，是海淀區(qū)流動(dòng)人口分娩定點(diǎn)醫(yī)院，年分娩量位居海淀區(qū)第二位，北京市第三位。由于該院分娩的產(chǎn)婦中經(jīng)產(chǎn)婦、低收入和流動(dòng)人口居多，足月順產(chǎn)產(chǎn)婦多在產(chǎn)后48小時(shí)左右出院，而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦一般在產(chǎn)后3～5天出院，據(jù)此，本研究采用足月順產(chǎn)新生兒出生滿24小時(shí)后初篩，剖宮產(chǎn)新生兒滿48小時(shí)后初篩，使初篩覆蓋率達(dá)到99.02%，超過了我國(guó)《新生兒及嬰幼兒早期聽力檢測(cè)及干預(yù)指南(草案)》[8]95%的建議標(biāo)準(zhǔn)。初篩時(shí)間的提前，使初篩未通過率高達(dá)27.32%，明顯高于城市產(chǎn)科醫(yī)院6.39%[9]的初篩未通過率。為兼顧提高篩查覆蓋率和降低篩查未通過率，本研究增加了一次出院前篩查，未通過率從27.32%降低到18%，有效降低了篩查未通過率(χ2=135.86，P=0.000)，且具有可行性。

以往研究發(fā)現(xiàn)[10]，未通過聽力篩查的嬰兒于3月齡初次診斷時(shí)聽力正常者占33%，這是因?yàn)橐徊糠趾Y查陽性嬰兒是由于外耳道耵聹、噪聲干擾和自身狀態(tài)所造成，而大部分則與新生兒生理狀況有關(guān)，包括中耳積液、間葉細(xì)胞的吸收，聽神經(jīng)發(fā)育逐步完善等。由于存在個(gè)體差異，部分嬰兒中耳積液完全吸收或聽神經(jīng)發(fā)育完善需要更長(zhǎng)的時(shí)間，這部分嬰兒1月齡復(fù)篩未通過，2月齡再?gòu)?fù)篩一次通過的機(jī)率增大，從而可節(jié)約診斷成本，這一點(diǎn)對(duì)于收入水平較低的流動(dòng)人口尤為重要。本研究經(jīng)過兩次復(fù)篩后，使轉(zhuǎn)診率從2.10%降為0.78%。

復(fù)篩率低是新生兒聽力篩查普遍存在的問題。本研究中，為了提高復(fù)篩率，首先加強(qiáng)了對(duì)家長(zhǎng)的宣教；其次是實(shí)行所有復(fù)篩免費(fèi)；另外，對(duì)于初篩未通過者于復(fù)篩前反復(fù)短信或電話通知。盡管如此，1月齡復(fù)篩率仍只有59.47%，2月齡復(fù)篩率僅60%。通過對(duì)部分未按時(shí)接受復(fù)篩的家庭進(jìn)行電話隨訪，發(fā)現(xiàn)復(fù)篩率低的主要原因有: ①孩子送回老家撫養(yǎng)無法返回復(fù)篩；②居住地點(diǎn)離醫(yī)院較遠(yuǎn)，交通不便，不愿回院復(fù)篩；③家長(zhǎng)感覺小兒聽力正常，認(rèn)為沒有必要回院復(fù)篩；④在其他醫(yī)院進(jìn)行了復(fù)篩，結(jié)果不明確。因此，如何提高復(fù)篩率仍然是目前面臨的難題。

本研究結(jié)果提示，在城市流動(dòng)人口中采用“兩步初篩+兩步復(fù)篩”方案進(jìn)行新生兒聽力普遍篩查，可有效降低篩查未通過率(假陽性率)和轉(zhuǎn)診率，是一種行之有效的篩查方案，但復(fù)篩率低的問題仍有待進(jìn)一步探討。

4 參考文獻(xiàn)

1 韓德民.新生兒及嬰幼兒聽力篩查[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,2003.142～153.

2 亓貝爾,黃麗輝,程曉華,等.北京城鄉(xiāng)結(jié)合部新生兒普遍聽力篩查分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2010,18:14.

3 黃治物,吳展元,陶澤璋.對(duì)嬰幼兒早期聽力檢測(cè)和干預(yù)的思考[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué),2009,24:11.

4 Glenn I.Candidate's thesis: Universal newborn hearing scree-ning in an inner-city, managed care environment[J]. Laryngoscope, 2000,110:881.

5 周濤,曹永茂,雷培香.不同日齡新生兒誘發(fā)性耳聲發(fā)射測(cè)試[J].新生兒科雜志,2004,19:10.

6 廖華,吳展元,華清泉,等. 新生兒TEOAE和DPOAE聽力篩選的最佳時(shí)機(jī)研究[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2004,25:577.

7 蔡正華,黃麗輝,恩暉,等.山東沿海農(nóng)村地區(qū)的新生兒聽力篩查[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006，41：104.

8 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)聽力學(xué)組,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì).新生兒及嬰幼兒早期聽力檢測(cè)及干預(yù)指南(草案)[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44:883.

9 張雪峰,史蕾,馬瑩,等.28 043例新生兒聽力篩查結(jié)果分析[J].北京醫(yī)學(xué),2008,30:159.

10 黃麗輝,韓德民,劉莎,等.未通過聽力篩查的嬰幼兒聽力追蹤分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005，40：643.