76例艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎患者的護(hù)理

劉尚珍 代義春 韋 艷

（1.成都市傳染病醫(yī)院，四川成都610061；2.成都市第七人民醫(yī)院，四川成都610041；3.成都軍區(qū)空軍機(jī)關(guān)醫(yī)院，四川成都 610048）

卡氏肺孢子蟲肺炎（pneumocystis jeroveci pneumonia，PCP）是卡氏肺孢子蟲引起的呼吸系統(tǒng)疾病，是最常見的威脅感染者生命的機(jī)會(huì)性感染，是獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者主要死亡原因之一。1987年，AIDS并發(fā)PCP達(dá)80%。美國(guó)疾病控制中心統(tǒng)計(jì)資料表明，60%AIDS病例以卡氏肺孢子蟲肺炎為首發(fā)癥狀，85%以上AIDS在病程中發(fā)生1次以上PCP，至少25%AIDS患者死于本病[1]。筆者所在醫(yī)院自2007年12月～2010年10月共收治AIDS合并PCP患者76例，占同期所有AISD患者（727例）的10.45%。當(dāng)患者感染PCP后，如不及時(shí)搶救，癥狀進(jìn)行性加重，可危及生命，治療和護(hù)理工作顯得非常重要。筆者對(duì)76例AIDS合并PCP患者的護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年12月～2010年10月，筆者所在醫(yī)院收治76例AIDS合并PCP患者，男55例，女21例；年齡24～73歲，平均38.3歲。感染方式：吸毒12例，冶游史45例，不明原因8例，丈夫傳染妻子11例；城區(qū)23例，農(nóng)村53例。臨床主要表現(xiàn)見表1。58例患者有低氧血癥，PO226～67mmHg，CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為2～166cells/μL，42例CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于20cells/μL。

1.2 治療方法

本組均用復(fù)方磺胺甲 唑（SMZ-CO）口服治療，劑量1.44g，3次/d，強(qiáng)的松40～80mg口服，1次/d，5d后逐漸減量，持續(xù)3周，減少SMZ-CO的毒副作用；靜脈滴注阿奇霉素、萬古霉素等抗感染；氣緊或呼吸困難患者給予氧氣吸入。本組34例患者持續(xù)或間斷吸氧，36例面罩吸氧，6例氧分壓低于30mmHg，采用無創(chuàng)正壓通氣后，呼吸困難癥狀改善，糾正低氧血癥；氨茶堿、痰熱清、沐舒垣、甘草酸二銨、雷尼替丁、氟康唑等解除支氣管痙攣、祛痰、護(hù)肝、保胃、抗真菌。合并其他感染及并發(fā)癥：呼吸衰竭36例，消瘦綜合征55例，弓形蟲感染6例，肺結(jié)核病及淋巴結(jié)核病22例，梅毒12例，過敏性皮疹32例，乙型肝炎8例，丙型肝炎4例，口腔真菌感染64例，敗血癥5例，肝功不全34例，感染性休克2例，采取相應(yīng)的治療。當(dāng)機(jī)會(huì)性感染得到控制后，高效聯(lián)合抗病毒治療（highly active antiretrovirus therapy，HAART）。本組35例患者接受了HAART治療，治療方案為拉米夫定300mg/d，1次/d；司他夫定30mg/ d，2次/d；奈韋拉平200mg/ d，每晚口服。3例因嚴(yán)重皮疹，改用齊多夫定300mg/ d，2次/d；依非韋倫600mg/d，每晚口服。32例顏面、軀干等部位出現(xiàn)過敏性皮疹，伴皮膚搔癢，給予撲爾敏、酮替芬、鈣劑抗過敏后，癥狀緩解。

1.3 轉(zhuǎn)歸

55例患者經(jīng)12～154d有效的治療和護(hù)理后，PCP治愈1例，54例因同時(shí)合并有其他的機(jī)會(huì)性感染，經(jīng)綜合治療后也相繼好轉(zhuǎn)帶藥出院；6例因其他原因放棄治療。死亡15例，病死率19.7%，其中13例死于呼吸衰竭，2例死于AIDS相關(guān)并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

AIDS合并PCP的患者中，不良的精神狀態(tài)可加重呼吸困難，使患者表現(xiàn)為緊張、恐懼、害怕死亡的心理；另外，大多數(shù)患者缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和了解，擔(dān)心治療效果，存在焦慮、沮喪情緒。對(duì)患者進(jìn)行有目的的宣教，告訴患者只要配合治療，病情

很快得到控制，癥狀會(huì)逐漸減輕。社會(huì)支持與人類健康存在著肯定的聯(lián)系。爭(zhēng)取得到家屬的支持和配合，可以減輕心理癥狀，控制生理癥狀[2]，鼓勵(lì)患者正確對(duì)待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。增加患者的舒適程度，減少患者的痛苦，治愈并發(fā)癥，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。

表1 76例AIDS合并PCP患者的主要臨床表現(xiàn)及發(fā)生率

2.2 藥物治療的護(hù)理

2.2.1 病原治療 PCP患者對(duì)磺胺類藥物高度敏感，臨床用SMZ-CO是治療AIDS患者合并PCP首選藥物，它通過干擾葉酸的代謝對(duì)卡氏肺孢子蟲起到殺滅的作用。副作用常有皮疹、發(fā)熱、血小板減少、貧血、肝功及腎功能損害等，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是剝脫性皮炎、骨髓抑制。AIDS患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于其他人，可達(dá)65%[1]。腎上腺皮質(zhì)激素可減少呼吸衰竭的發(fā)生，并降低磺胺類藥物的不良反應(yīng)，提高生存率。11例并發(fā)藥物疹，給予相應(yīng)處理后，癥狀緩解。SMZ-co服藥至CD4+計(jì)數(shù)上升到250 cells/μL以上，繼續(xù)服藥3～5月。

2.2.2 高效聯(lián)合抗病毒治療 （highly active anti-retrovirus therapy，HAART）抗病毒治療并不能治愈AIDS，是一件長(zhǎng)期而持久的事情，如果規(guī)范治療，可以有效抑制體內(nèi)病毒復(fù)制，重建免疫功能，改善臨床癥狀，延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量[3]?；颊邔?duì)治療的依從性對(duì)治療效果起到?jīng)Q定性的作用，良好的依從性可以減少耐藥性的出現(xiàn)，使抗病毒的作用更持久，從而達(dá)到更好的療效[4]。對(duì)35例患者服藥前反復(fù)多次進(jìn)行依從性教育，把治療的優(yōu)缺點(diǎn)詳細(xì)告訴患者，讓其做好充分的思想準(zhǔn)備，出現(xiàn)不良反應(yīng)咨詢專科醫(yī)生及時(shí)處理，不能自行停藥。用藥過程中嚴(yán)密觀察病情并做好記錄。由于抗病毒治療是一種終身治療，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格按照規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行隨訪，以保證抗病毒治療的順利進(jìn)行[5]。

2.3 對(duì)癥護(hù)理

2.3.1 口腔真菌感染 本組64例患者舌面可見大量豆腐渣樣物，咽拭子檢查結(jié)果為白色念珠菌感染。指導(dǎo)患者用5%的碳酸氫鈉液漱口，3次/d，認(rèn)真做好口腔護(hù)理，口服氟康唑100mg/d，直到口腔真菌感染得到控制。

2.3.2 發(fā)熱護(hù)理 本組32例患者體溫高達(dá)38.5～40℃，指導(dǎo)患者臥床休息，及時(shí)更換濕內(nèi)衣，給予物理降溫，必要時(shí)藥物降溫。防止出汗過多引起虛脫，鼓勵(lì)患者多飲水并適當(dāng)補(bǔ)液后，體溫逐漸降下來。

2.4 保持呼吸道通暢，改善低氧血癥

氧氣吸入是糾正低氧血癥的重要措施之一。根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量，使血氧飽和度達(dá)到90%以上。指導(dǎo)氣促患者在吸氧的同時(shí)進(jìn)行深吸氣、緩呼氣控制呼吸頻率。本組34例采用雙頭氧管持續(xù)或間斷吸氧；36例伴有1型呼吸衰竭，動(dòng)脈血氧分壓低于50mmHg，用面罩吸氧；6例嚴(yán)重低氧血癥者，血氧分壓低于30mmHg，采用無創(chuàng)正壓通氣，呼吸困難得到改善，糾正低氧血癥。有痰不易咳出者，超聲霧化吸入、拍背等措施促進(jìn)痰液的排出，保持呼吸道通暢。定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)狻?/p>

2.5 保證營(yíng)養(yǎng)和休息

由于AIDS屬消耗性疾病，患者血漿中病毒載量與基礎(chǔ)代謝呈正相關(guān)，各種機(jī)會(huì)性感染也可增加基礎(chǔ)代謝率[6]。55例患者在1～6個(gè)月內(nèi)體重下降3～10kg。AIDS患者都需要營(yíng)養(yǎng)支持，因此可少量多餐地給予高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，以增加患者的抵抗力。PCP患者保證充足的休息時(shí)間有利于疾病的恢復(fù)，應(yīng)向患者及家屬說明休息對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，為患者提供安靜舒適的環(huán)境，以保證患者的休息。本組41例患者出院時(shí)體重增加1～3kg，各種機(jī)會(huì)性感染得到控制。

2.6 保護(hù)性隔離

保護(hù)性隔離是減少PCP的機(jī)會(huì)感染，減少死亡率。本組76例PCP患者中，CD4+在2～166cells/μL之間，機(jī)會(huì)性感染的頻率更高，應(yīng)盡量安排到單人病房，減少探視人數(shù)和探視時(shí)間；治療和護(hù)理時(shí)，更換隔離衣、手套，做各項(xiàng)操作、查體前要洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，嚴(yán)格消毒隔離以防止交叉感染；采取開窗自然通風(fēng)，患者外出檢查要戴口罩，并做好患者的保暖工作，病室應(yīng)紫外線照射30min，2次/d；有患者的房間采用人機(jī)共存三氧機(jī)空氣消毒，2次/d，預(yù)防和控制機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生。

3 健康教育

患者入院后通過口頭講解，運(yùn)用通俗易懂的語言向患者及其家屬講解有關(guān)AIDS合并PCP的一般知識(shí)、必要檢查的意義、常見的癥狀及自我觀察、用藥的指導(dǎo)及常見的不良反應(yīng)的自我觀察，出院后定期復(fù)查，不到人多的地方，可適當(dāng)鍛煉，防止受涼，一旦出現(xiàn)不適隨時(shí)就診；同時(shí)發(fā)宣傳圖片、小冊(cè)子等宣教資料，供患者和家屬閱讀。提高患者自我監(jiān)測(cè)、自我管理技能和患者家屬的護(hù)理技能，有5例患者由于受涼第2次住院。

PCP是AIDS最常見的機(jī)會(huì)性感染，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200 cells/μL 時(shí)易發(fā)生，本組有42例CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜20cells/μL，合并各種機(jī)會(huì)性感染多、病性復(fù)雜、進(jìn)展快、患者情緒低落。在護(hù)理工作中嚴(yán)密觀察病情變化，實(shí)行保護(hù)性隔離，降低體溫，糾正低氧血癥，正確引導(dǎo)患者按時(shí)服用抗PCP和抗病毒藥物的重要性，教會(huì)患者、家屬一些護(hù)理技能，才能降低患者的病死率。

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