闌尾炎診療過程中的幾個(gè)問題

韓少良

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院普外科，浙江溫州325000）

急性闌尾炎是普外科常見的急腹癥之一，據(jù)報(bào)道約7%～12%人口在人生的某個(gè)時(shí)間會(huì)發(fā)生闌尾炎。因此，闌尾炎的正確診斷與合理治療很重要?，F(xiàn)就闌尾炎診療過程中的幾個(gè)問題進(jìn)行闡述。

1 易誤診為闌尾炎的幾種特殊病理情況

急性闌尾炎的診斷，一般在排除引起右下腹部疼痛的泌尿系統(tǒng)、婦科疾病及其他外科疾病等基礎(chǔ)上，根據(jù)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛、右下腹部固定壓痛及反跳痛、末梢血白細(xì)胞及百分比升高就可確診。當(dāng)然，腹部超聲檢查及CT掃描有助于診斷。絕大多數(shù)病例手術(shù)探查并證實(shí)為各個(gè)時(shí)期的急性闌尾炎。不過，下列少數(shù)病例也可出現(xiàn)為類似急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)，極易誤診為急性闌尾炎[1-4]。

1.1 青少年糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，有時(shí)可伴有腹痛、發(fā)熱及白細(xì)胞增高腹部壓痛與腹肌緊張，易誤診為急性腹膜炎、闌尾炎、膽囊炎等外科急腹癥。DKA造成腹痛的原因尚不清楚，可能與脫水及低血鉀所致胃腸道擴(kuò)張和麻痹性腸梗阻有關(guān)。

以腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮酸癥中毒臨床較少見，故易誤診、漏診。故在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①DKA引起腹痛多是癥狀重于體征，疼痛劇烈而壓痛不明顯，發(fā)生前常有多飲多尿的一段過程，而外科急腹癥多先發(fā)生腹痛，壓痛、反跳痛明顯。②DKA是先嘔吐后腹痛，而外科急腹癥多先腹痛后嘔吐，或二者同時(shí)發(fā)生。③DKA尿糖呈強(qiáng)陽性，血糖明顯升高，尿酮體陽性，而后者無此現(xiàn)象。④DKA癥狀經(jīng)積極診療3～6h后便完全消失。如外科急腹癥所致，則癥狀仍繼續(xù)存在。

例1 女，35歲，右下腹部疼痛3d伴發(fā)熱擬診急性闌尾炎收入院，入院后查體見患者呈急性病容、脈搏96次/min、體溫38.5℃、腹部平坦、肝脾未及、右下腹部壓痛（+）、Blumberg征（++）。實(shí)驗(yàn)室檢查見WBC 15.2×109/L、粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)90.3%。入院后急診行闌尾切除術(shù)及繼續(xù)靜脈點(diǎn)滴10%葡萄糖溶液，術(shù)中見闌尾水腫炎癥不明顯，約7.0cm×1.0cm。術(shù)后10h出現(xiàn)神智模糊、血壓下降。急檢血液生化學(xué)：血糖18.1mmol/L、K+3.67μmol/L、Na+136μmol/L，pH 7.26、剩余堿-4.6 nmol/L。診斷為糖尿病酮癥酸中毒伴昏迷，后經(jīng)ICU多科搶救1個(gè)月，康復(fù)。慘痛的教訓(xùn)是糖尿病酮癥酸中毒腹痛誤診為急性闌尾炎，術(shù)前沒有常規(guī)檢查血液生化學(xué)。

例2 女，31歲，主訴右下腹部疼痛2d。入院時(shí)查體見患者呈急性病容、脈搏90次/min、體溫37.8℃、心肺無異常所見、腹部平坦、肝脾未及、右下腹部壓痛（+）、Blumberg征（±）。實(shí)驗(yàn)室檢查見WBC 15.2×109/L、粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)90.3%、血糖20.3mmol/L。由于血糖過高，不能用在靜脈輸注葡萄糖液過程中抽血來解釋，所因暫緩手術(shù)，首先應(yīng)用胰島素行降血糖治療。6h后血糖降低接近正常后，腹痛明顯緩解，支持糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)腹痛的診斷，避免誤診及闌尾切除。

因此，在臨床實(shí)踐中對可疑闌尾炎患者要詳細(xì)詢問有無糖尿病史，并常規(guī)急檢血糖及電解質(zhì)，這樣才會(huì)避免誤診、漏診，爭取及早診斷，及時(shí)治療，降低病死率。另外，慢性鉛中毒、腹型癲癇及腹型風(fēng)濕病等患者，有時(shí)也可并發(fā)腹痛，需仔細(xì)鑒別。

1.2 腹型過敏性紫癜

本病為多病因引起的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，是由于毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加而致滲出與出血，導(dǎo)致以皮膚紫癜為主要臨床表現(xiàn)的一類無菌性血管炎性疾病。這種炎癥累及腸壁后則出現(xiàn)腸壁水腫、滲出及出血現(xiàn)象。臨床上表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，引起腸壁痙攣而出現(xiàn)腹痛。如果腹痛癥狀出現(xiàn)早而皮膚紫癜出現(xiàn)遲，即為腹型過敏性紫癜。腹型癲癇的腹痛部位為彌散、多不固定，且腹部壓痛及反跳痛不明顯。

例3 男，71歲，主訴劇烈腹痛5日，以腹痛原因待查收入院。入院時(shí)查體，一般狀態(tài)好，痛苦面容，屈曲位、腹部平坦、未見胃腸型、肝脾未及、腹軟，中下腹部壓痛，尤其右下腹部壓痛明顯，但無反跳痛，腸音良好。雙下肢可見有小的丘疹樣斑點(diǎn)。因不除外過敏性紫癜并發(fā)腹痛、結(jié)合腹痛時(shí)間長，試用氫化考的松200mg靜脈點(diǎn)滴1d后緩解。

2 急性闌尾炎的治療原則及保守治療中的注意事項(xiàng)

2.1 不同臨床類型急性闌尾炎的手術(shù)方法選擇

急性闌尾炎一經(jīng)確診，只要沒有手術(shù)禁忌證，都應(yīng)選擇外科治療。但確診時(shí)發(fā)病超過96～120h的患者，因?yàn)闆Q大多數(shù)患者已經(jīng)穿孔和（或）并發(fā)闌尾周圍炎癥 （甚至膿腫），原則上首先內(nèi)科保守治療、3～6個(gè)月后擇期闌尾切除[5-8]。

筆者依據(jù)闌尾炎病期選擇手術(shù)方式：（1）急性單純性闌尾炎：急診闌尾切除術(shù)或經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。（2）急性化膿性或壞疽性闌尾炎：闌尾切除，并仔細(xì)吸凈或清除腹腔膿液。（3）穿孔性闌尾炎：宜采用右下腹經(jīng)腹直肌切口，切除闌尾并清除腹腔膿液或沖洗腹腔，根據(jù)情況放置腹腔引流。（4）闌尾周圍膿腫：①闌尾膿腫尚未破潰穿孔時(shí)應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理；②如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情較穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生素治療或同時(shí)聯(lián)合中藥治療促進(jìn)膿腫吸收消退，也可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流。③如膿腫擴(kuò)大、無局限趨勢，宜先行B超定位后行手術(shù)切開引流。切開引流以引流為主[7-10]。

2.2 闌尾炎保守治療適應(yīng)證及注意事項(xiàng)

內(nèi)科保守治療的主要措施，包括選擇有效的抗生素和補(bǔ)液治療。因此，僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，患者拒絕手術(shù)治療或客觀條件不允許，或伴存其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者。

闌尾炎及闌尾周圍膿腫保守治療中的注意事項(xiàng)：（1）原則上選擇檔次較高的抗生素，包括需氧菌和厭氧菌；（2）定期復(fù)查血常規(guī)、腹部影像學(xué)（B超、CT）檢查，以免漏診腹膜后膿腫；（3）倘若高熱、全身及腹部癥狀不見減輕，在影像學(xué)檢查基礎(chǔ)上應(yīng)適時(shí)切開引流；（4）既往有消化道癥狀或血便史、年長患者、反復(fù)發(fā)作的患者，常規(guī)檢查末梢血腫瘤標(biāo)記物，以免回盲部腫瘤并發(fā)闌尾周圍膿腫的特殊病例誤診。

例4 男，65歲，右下腹部疼痛伴弛張熱1周，臨床可疑闌尾周圍膿腫，一直抗炎保守治療，1個(gè)月后并發(fā)腹膜后膿腫、出現(xiàn)感染中毒癥狀，剖腹清除術(shù)后1d終因多臟器衰竭而死亡。教訓(xùn)是闌尾周圍膿腫非手術(shù)治療效果不佳時(shí)，應(yīng)定期復(fù)查腹部影像學(xué)檢查以免漏診腹膜后膿腫，適時(shí)切開引流。

3 闌尾手術(shù)中意外情況及其處理

3.1 闌尾系膜出血

闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血。表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。關(guān)鍵在于預(yù)防，闌尾系膜結(jié)扎確切，系膜肥厚者應(yīng)分束結(jié)扎，結(jié)扎線距切斷的系膜緣要有一定距離，系膜結(jié)扎線及時(shí)剪除不要再次牽拉以免松脫。一旦發(fā)生出血表現(xiàn)，應(yīng)立即輸血補(bǔ)液，再次緊急手術(shù)止血。

3.2 偶發(fā)闌尾或回盲部腫物

闌尾炎的診斷多不難，但部分患者有時(shí)以闌尾炎為首發(fā)表現(xiàn)，且闌尾炎的癥狀體征較為典型，并掩蓋回盲部癌瘤等其他疾病的表現(xiàn)，加之術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，很容易漏診。因此，闌尾炎診療須注意以下幾點(diǎn)：①對慢性反復(fù)發(fā)作的右下腹疼痛不能輕易診斷為“慢性闌尾炎”，必須排除能引起右下腹疼痛的其他疾病，及時(shí)行結(jié)腸鋇劑造影、B 超和纖維結(jié)腸鏡檢查；②對老年闌尾炎患者如果伴有大便習(xí)慣改變，應(yīng)考慮并存結(jié)腸癌可能；③對診斷有困難或估計(jì)較為復(fù)雜的患者手術(shù)應(yīng)取右腹直肌探查切口，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)闌尾癥狀與體征不相符時(shí)尤其是回盲部擴(kuò)張明顯者，應(yīng)檢查回盲部甚至全結(jié)腸以防止漏診；④急性闌尾炎切除術(shù)后近期出現(xiàn)腹脹、腹痛等腸梗阻癥狀時(shí)，再手術(shù)時(shí)應(yīng)做進(jìn)一步全面檢查，排除結(jié)腸癌可能；⑤對闌尾炎患者伴有原因不明的乏力、消瘦、進(jìn)行性體重下降，應(yīng)考慮結(jié)腸癌可能；⑥如果發(fā)現(xiàn)闌尾的炎癥不明顯時(shí)，應(yīng)擴(kuò)大切口常規(guī)探查盲腸、升結(jié)腸及子宮附件，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，一次性處理，以免造成不良后果[6，9]。

另外，如果術(shù)者能提高對闌尾惡性腫瘤的認(rèn)識，當(dāng)闌尾手術(shù)時(shí)若發(fā)現(xiàn)闌尾局部腫塊、闌尾直徑大于2cm、闌尾后壁增厚變硬、闌尾粗大或短扁、管腔閉塞或其根部能及腫塊物，應(yīng)及時(shí)行快速冰凍病理切片檢查，則可獲得及時(shí)診斷，使患者免遭二次手術(shù)之痛苦[5，7，10]。

例5 男，17歲，因急性闌尾炎行闌尾切除，術(shù)后反復(fù)右下腹部鈍痛，7個(gè)月后行CT 檢查發(fā)現(xiàn)右下腹部腫物，剖腹探查確診為晚期結(jié)腸癌，僅行姑息性切除，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。

4 幾種特殊類型闌尾炎的處理

4.1 闌尾周圍膿腫保守治療

4.1.1 保守治療 闌尾周圍膿腫由于炎癥致周圍充血、水腫、粘連、解剖關(guān)系不清，所以Ⅰ期手術(shù)比較困難，易并發(fā)腸瘺等，故臨床多采用非手術(shù)療法，待炎癥消退后3～6個(gè)月再擇期手術(shù)、切除闌尾。除非保守治療效果不佳、膿腫有再破裂的危險(xiǎn)時(shí)或全身中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)才主張手術(shù)，手術(shù)也多采用單純引流以防止并發(fā)癥的發(fā)生。

當(dāng)然，保守治療有如下不利之處：①由于抗生素很難到達(dá)膿腔內(nèi)，只能靠膿腫自行緩慢吸收，故膿腫消散往往時(shí)間很長，醫(yī)療費(fèi)用高；②患者可出現(xiàn)不同程度的毒素吸收的癥狀，如發(fā)熱、消化道功能失調(diào)等；③膿腫壓迫腸管，可引起腸梗阻；④部分患者形成闌尾炎性包塊最終仍需手術(shù)治療；⑤重者可有膿腫破潰引起全腹膜炎、腹腔殘余膿腫、化膿性門靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[5，9-10]。

4.1.2 Ⅰ期手術(shù)治療的可行性及手術(shù)指征 盡管闌尾周圍膿腫的經(jīng)典治療是非手術(shù)治療后Ⅱ期手術(shù)，但近年來也有些學(xué)者嘗試Ⅰ期手術(shù)治療闌尾周圍膿腫，并取得不錯(cuò)的療效[8]。他們認(rèn)為Ⅰ期闌尾切除、膿腫引流是積極有效而且可靠的治療方案，理由如下包括Ⅰ期手術(shù)可以有效的徹底消除病灶，引流膿液，緩解患者中毒癥狀，同時(shí)去除膿腫壁形成的粘連，減少腸梗阻的發(fā)生。只要操作得當(dāng)，加上術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗生素，并不增加手術(shù)并發(fā)癥。

一般認(rèn)為Ⅰ期手術(shù)適應(yīng)證包括：①診斷為闌尾包塊，腹痛較重者；②闌尾包塊粘連壓迫，出現(xiàn)腸梗阻癥狀者；③老年人及兒童患者，炎癥很難局限病例；④并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，有明顯中毒癥狀者；⑤短期（<3d） 強(qiáng)有力抗生素治療以上，腹痛不緩解及體溫不降者；⑥診斷不明確，不能排除腫瘤者。

4.1.3 手術(shù)技巧與注意事項(xiàng) 闌尾周圍膿腫施行Ⅰ期手術(shù)時(shí)，為防止感染擴(kuò)散、腸瘺、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①采用右下腹經(jīng)腹直肌切口，切口大小適宜，以保證良好的暴露；②切口采用全腹膜保護(hù)法覆蓋保護(hù)，減少切口污染；③開腹后不要急于分離膿腫壁，先看清膿腫壁的解剖情況，在形成膿腫壁的兩種組織如網(wǎng)膜與腸管、網(wǎng)膜與腹膜等粘連間隙處用手指輕柔鈍性分離，進(jìn)入膿腔，充分吸凈膿液，再尋找闌尾；④松解被膿腫粘連的腸管，切除失活及炎性浸潤的大網(wǎng)膜組織；⑤闌尾殘端盡量結(jié)扎包埋，如果殘端根部盲腸壁充血水腫明顯，不要強(qiáng)行縫荷包及“8”字縫合包埋，可行闌尾根部結(jié)扎及周圍腹膜、腸脂垂、腸系膜覆蓋固定殘端。如果闌尾根部壞疽、穿孔，無法結(jié)扎，可行全闌尾切除，盲腸壁全層間斷縫合及周圍腹膜、腸脂垂、腸系膜覆蓋固定；⑥1% 雙氧水沖洗膿腔及切口，膿腔處放置橡膠引流管另戳孔引出；⑦必要時(shí)可在切口處另置橡皮片引流，手術(shù)人員縫合切口前要更換手套；⑧行膿液的培養(yǎng)加藥敏，指導(dǎo)圍手術(shù)期應(yīng)用敏感抗生素[7-9]。

4.2 闌尾炎術(shù)后再次手術(shù)的原因與預(yù)防

急性闌尾炎是低年資普外科醫(yī)生最常實(shí)施的外科手術(shù)之一，盡管手術(shù)難度相對較小的，但如果處理不好有可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥或需要再次手術(shù)[3，11]。作者對闌尾切除術(shù)后因非粘連性腸梗阻再次手術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析，再次手術(shù)原因分別是結(jié)腸腫瘤漏診、闌尾腫瘤、十二指腸潰瘍穿孔漏診、闌尾殘株炎、腸瘺、術(shù)后腹腔內(nèi)出血，提示闌尾炎術(shù)后再次手術(shù)的原因主要是診斷不準(zhǔn)確、操作失誤及術(shù)后并發(fā)癥處理不當(dāng)?shù)?，分析其具體原因?qū)τ诒苊饣驕p少再次手術(shù)，防止延誤病人的治療均有幫助。

預(yù)防措施包括：①仔細(xì)詢問病史、避免慣性思維、減少誤診；②避免術(shù)中漏診胃十二指腸潰瘍穿孔；③掌握外科基本功、遵循外科基本原則、減少操作失誤。

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