醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)用研究

林瑾文 鄭孝勇（福建生物工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建福州350002）

醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)用研究

林瑾文 鄭孝勇（福建生物工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建福州350002）

醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫(kù)記錄了轄區(qū)所有參保人員基本信息及治療過(guò)程等。應(yīng)用醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫(kù)能為管理或決策部門決策提供強(qiáng)有力的信息支持，并能有效驗(yàn)證決策的正確與否；在安全用藥、合理用藥方面能為企業(yè)提供監(jiān)測(cè)、為醫(yī)生提供指導(dǎo)；還可加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等。將來(lái)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)的應(yīng)用將更廣泛。

醫(yī)保信息；數(shù)據(jù)庫(kù)；內(nèi)容；應(yīng)用

新版福建醫(yī)保目錄[1]在2010年7月1日0時(shí)起全省同時(shí)執(zhí)行及福建省醫(yī)保協(xié)會(huì)主辦“建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱醫(yī)保）信息系統(tǒng)研討會(huì)”等，使筆者深切地體會(huì)到：醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)是一項(xiàng)資源庫(kù)，充分挖掘這座資源庫(kù)，能省時(shí)省力為管理部門、科研部門、應(yīng)用部門、參保人員等服務(wù)。結(jié)合筆者參與福建省醫(yī)保協(xié)會(huì)主持的多項(xiàng)課題，動(dòng)筆整理和探討本省醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)的應(yīng)用，為醫(yī)保管理部門及應(yīng)用部門應(yīng)用醫(yī)保信息數(shù)據(jù)提供思路，以促進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，并促進(jìn)人們對(duì)它的研究、開發(fā)及應(yīng)用，為人們提供更多服務(wù)。

1 醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)提供信息的特點(diǎn)

1.1 執(zhí)行力強(qiáng)

2010年7月1日0時(shí)起執(zhí)行福建新版醫(yī)保目錄，筆者所在省一聲令下，當(dāng)天就完成了該省新舊版醫(yī)保目錄的更換，而沒(méi)有建立較完善醫(yī)藥信息系統(tǒng)的省份要經(jīng)過(guò)幾個(gè)月才能完成新舊版醫(yī)保目錄的更換。

1.2 全面性、連續(xù)性

福建省本級(jí)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)可提取2001年到現(xiàn)在所有省本級(jí)醫(yī)?；颊哂盟帞?shù)據(jù)，特別是2005年醫(yī)保信息系統(tǒng)的完善，使用20位編碼，使每種藥品的都有自己唯一的代碼，能更全面的了解具體患者的用藥情況。

1.3 及時(shí)性

醫(yī)保中心信息系統(tǒng)與各個(gè)相關(guān)醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)相連，所有出示醫(yī)?？ǖ幕颊叩闹委熛嚓P(guān)信息，均能及時(shí)了解到。如醫(yī)保中心稽核科通過(guò)信息系統(tǒng)，及時(shí)查到違規(guī)或?yàn)E用醫(yī)?？ìF(xiàn)象，及時(shí)處理，每年為中心節(jié)約上百甚至幾百萬(wàn)的費(fèi)用。

1.4 可信性

醫(yī)保信息系統(tǒng)及時(shí)、客觀的記錄了患者治療情況及使用費(fèi)用，雖然有個(gè)別醫(yī)生或患者有違規(guī)行為，如非醫(yī)保藥調(diào)成醫(yī)保藥品，非本人使用該醫(yī)?？ǎ@種現(xiàn)象畢竟少，且隨著醫(yī)保信息系統(tǒng)的完善及監(jiān)管的力度的提升，其可信度將不斷提高。如藥店將推出：出示醫(yī)?？〞r(shí)，將適時(shí)拍照，讓稽核人員核對(duì)是否本人使用，來(lái)保證其醫(yī)?？ㄊ潜救耸褂?。

2 醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的應(yīng)用

2.1 應(yīng)用醫(yī)保信息數(shù)據(jù)為決策提供強(qiáng)有力的信息支持

2.1.1 為醫(yī)保管理部門決策服務(wù) 2007年6月開展“部分藥品與診療項(xiàng)目個(gè)人先行支付政策調(diào)研”，對(duì)05版目錄[2]藥品及診療項(xiàng)目自付比例作適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)時(shí)調(diào)研數(shù)據(jù)來(lái)源于省醫(yī)保中心信息系統(tǒng)，主要采集2005年10月～2007年6月省本級(jí)醫(yī)保參保人員門診和住院醫(yī)療費(fèi)用資料。藥品部分，先根據(jù)藥品的藥理性質(zhì)，初步劃分為治療藥和輔助藥，對(duì)編碼藥品進(jìn)行分類、歸并，其次根據(jù)醫(yī)保中心提供的藥品用量表、費(fèi)用表，按醫(yī)保目錄編號(hào)統(tǒng)計(jì)藥品費(fèi)用、使用量，接著根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余情況、藥品特點(diǎn)，結(jié)合省醫(yī)改辦會(huì)議確定的調(diào)整總原則，制定調(diào)整的操作方法，經(jīng)對(duì)比、篩選，提出擬調(diào)整的藥品品種和比例，測(cè)算出調(diào)整后對(duì)基金的影響；診療項(xiàng)目部分也采用同樣方法。最后提出擬調(diào)整藥品品種和診療項(xiàng)目的建議，提交專家組評(píng)審。調(diào)整過(guò)程有理有據(jù)，結(jié)果專家組一次性全票通過(guò)，2008年1月1日省本級(jí)及部分地區(qū)醫(yī)保按調(diào)整結(jié)果投入使用。

2.1.2 為企業(yè)管理者決策服務(wù) 省醫(yī)保協(xié)會(huì)接受企業(yè)的委托，以我省醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)、市場(chǎng)調(diào)研法等開展調(diào)研評(píng)價(jià)工作。重點(diǎn)對(duì)該企業(yè)的某一銷量逐年下降，但丟棄又可惜品種的使用情況、性價(jià)比情況進(jìn)行分析，找到該品種銷量下降的原因，找到最佳市場(chǎng)切入點(diǎn)，并提出相應(yīng)建議，為提高企業(yè)經(jīng)營(yíng)決策提供方向。

2.1.3 為調(diào)整乙類基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄提供方向 2009版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》[3]出臺(tái)后，各省、市、自治區(qū)有一定的調(diào)整空間，為做好醫(yī)保藥品目錄調(diào)整補(bǔ)充，評(píng)估小組根據(jù)省本級(jí)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)提供的05版新增且本次未進(jìn)國(guó)家醫(yī)保目錄品種，對(duì)其用量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)我省2005版藥品目錄的制定和使用情況進(jìn)行綜合評(píng)估，提出結(jié)論和具體建議，為我省調(diào)整目錄做好前期基礎(chǔ)工作，明確了本省10版醫(yī)保目錄調(diào)整方向。

2.2 應(yīng)用醫(yī)保信息數(shù)據(jù)能有效驗(yàn)證決策部門決策正確與否

2.2.1 為驗(yàn)證國(guó)家決策正確與否提供依據(jù) 在2006年9月第19次降價(jià)令中，國(guó)家發(fā)改委根據(jù)臨床用藥的實(shí)際情況采取針對(duì)性的調(diào)價(jià)，對(duì)納入醫(yī)保目錄的“小頭孢”藥品頭孢唑肟、頭孢吡肟、頭孢替安、頭孢米諾的最高零售價(jià)格大面積下調(diào)。醫(yī)保協(xié)會(huì)調(diào)研組收集降價(jià)后省醫(yī)保內(nèi)頭孢類抗生素的使用情況，并與降價(jià)前比較。結(jié)果：從金額序號(hào)/DDDs[4]序號(hào)的序號(hào)比來(lái)看，降價(jià)前，頭孢唑肟、頭孢替安的序號(hào)比均＜1，表明價(jià)格相對(duì)偏高，降價(jià)后兩者的序號(hào)比均為1，表明這些藥物使用頻率與購(gòu)藥金額同步，價(jià)格相對(duì)合理；降價(jià)后頭孢類總費(fèi)用出現(xiàn)較上年出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，主要與頭孢唑肟、頭孢替安的購(gòu)藥金額明顯下降有關(guān)，尤其是頭孢唑肟，其購(gòu)藥金額下降近60%。這些驗(yàn)證了第19次藥物降價(jià)對(duì)遏制藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)具有一定的作用，驗(yàn)證了發(fā)改委第十九次降價(jià)決策是正確的。

2.2.2 為本省決策正確與否提供依據(jù) 2009年1月底起收集[5]2007年、2008年福建省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診和住院使用藥品的相關(guān)資料。2008年比2007年藥品總費(fèi)用增加28.17%，無(wú)自付比例品種總費(fèi)用增長(zhǎng)24.56%，有自付比例品種總費(fèi)用增長(zhǎng)30.20%，有自付比例且下調(diào)的品種使用費(fèi)用增長(zhǎng)僅為22.76%（2008年與2007年比參保人員也在增長(zhǎng)），驗(yàn)證了2008年部分藥品和診療項(xiàng)目自付比例下調(diào)，與自付比例下調(diào)沒(méi)有必然聯(lián)系。統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)率僅增加0.273%，約為調(diào)整時(shí)測(cè)算的十分之一，說(shuō)明統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)增加不多，且2008年統(tǒng)籌基金結(jié)余率為11%，驗(yàn)證基金是安全的，此次調(diào)整是合理且是成功的。2008年與2007年比個(gè)人先行自付費(fèi)用減少11.8%，驗(yàn)證了自付比例下調(diào)減輕參保人員負(fù)擔(dān)有一定成效[5]。

2.3 應(yīng)用醫(yī)保信息數(shù)據(jù)為安全用藥、合理用藥提供指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)2.3.1 指導(dǎo)合理用藥 信息系統(tǒng)將有配伍禁忌、多名同藥等藥品進(jìn)行設(shè)置，醫(yī)生處方時(shí)，同一處方將無(wú)法開出有配伍禁忌、多名同藥的兩種藥品，將減少藥物濫用或不合理用藥發(fā)生。

2.3.2 干預(yù)醫(yī)生用藥 通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)干預(yù)，可強(qiáng)制干預(yù)高風(fēng)險(xiǎn)人群用藥，如某病人用這個(gè)對(duì)肝功能不全患者影響大，系統(tǒng)將設(shè)置：沒(méi)有做肝功能檢查，醫(yī)生就沒(méi)法開出這個(gè)藥。如懷孕前三個(gè)月服用某藥將至嬰兒畸形，系統(tǒng)將設(shè)置：要求醫(yī)生在信息系統(tǒng)中注明妊娠試驗(yàn)陰性，藥師才能看到處方簽。

2.3.3 監(jiān)測(cè)藥物安全性 利用醫(yī)保信息能廣泛收集用藥安全信息。諾華美國(guó)區(qū)公司副總裁薛松林先生講：藥物安全用傳統(tǒng)的方法檢測(cè)是不夠的，美國(guó)將建一億人群背景的數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)作為藥物安全監(jiān)測(cè)。我國(guó)實(shí)施全民醫(yī)保，利用醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)收集用藥安全信息條件是具備的，且能省時(shí)省力、廣泛的監(jiān)測(cè)藥物安全性。

2.4 應(yīng)用醫(yī)保信息數(shù)據(jù)為企業(yè)制定合理價(jià)格提供指導(dǎo)

企業(yè)在制定或調(diào)整產(chǎn)品價(jià)格時(shí)，可對(duì)該產(chǎn)品往年在當(dāng)?shù)氐耐繂蝺r(jià)、市場(chǎng)份額、或占總購(gòu)藥金額百分比等進(jìn)行分析，從而制定一個(gè)較合理的單價(jià)，使之更具競(jìng)爭(zhēng)力同時(shí)也提高銷售金額。如表6分析可知：進(jìn)入福建省本級(jí)醫(yī)保生產(chǎn)頭孢唑啉鈉的企業(yè)共有12家，其中購(gòu)藥金額最高的是廠商8，1g規(guī)格的頭孢唑啉鈉占該藥品總購(gòu)藥金額的29.26%，但1g同量單價(jià)較低，1g同量單價(jià)排在第8位，結(jié)果：廠商8若適當(dāng)提高其1g同量單價(jià)，總購(gòu)藥金額將會(huì)上升。

表6 不同廠商同量單價(jià)購(gòu)藥金額百分比

2.5 應(yīng)用醫(yī)保信息可以加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

藥品上市后的四期臨床試驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)藥品更多的不良反應(yīng)。但四期臨床試驗(yàn)采集樣本數(shù)要求多，往往需上千例甚至數(shù)千例，需耗資幾百萬(wàn)（還是比較節(jié)約的），大多數(shù)醫(yī)院不愿意邊銷售，邊做臨床，完成臨床試驗(yàn)一般很辛苦，且國(guó)家沒(méi)有做強(qiáng)制性規(guī)定，許多做完Ⅲ臨床后，即進(jìn)行新藥生產(chǎn)的申請(qǐng)，目前很少有藥品生產(chǎn)企業(yè)做四期臨床實(shí)驗(yàn)。譚立新教授介紹：“藥品企業(yè)做不做四期，沒(méi)有強(qiáng)制性?！盵6]因此，大部分藥企三期臨床一完，拿到批準(zhǔn)文號(hào)，就立馬著手?jǐn)U大市場(chǎng)?！斑@也是一些新藥上市后發(fā)現(xiàn)新的不良反應(yīng)的一個(gè)重要原因?！毙滤幧鲜星芭R床試驗(yàn)的病例數(shù)有限，大約有500～3000人，多數(shù)情況下排除了老人、孕婦和兒童等特殊人群，因此一些罕見(jiàn)不良反應(yīng)、遲發(fā)性反應(yīng)、發(fā)生于特殊人群的不良反應(yīng)難于發(fā)現(xiàn)。有些藥物的問(wèn)題是在使用較長(zhǎng)時(shí)間、較多人群之后方能發(fā)現(xiàn)。醫(yī)保信息系統(tǒng)記錄了醫(yī)?；颊哂盟幥闆r，醫(yī)保人群數(shù)據(jù)大、用藥廣，在不影響醫(yī)生用藥情況下，只需幾個(gè)月就可以收集大量用藥數(shù)據(jù)，且可長(zhǎng)期跟蹤，企業(yè)只是借助醫(yī)保資源，不需花費(fèi)過(guò)多的人力、物力、財(cái)力就能較好的完成四期臨床試驗(yàn)或作長(zhǎng)期跟蹤。

2.6 應(yīng)用醫(yī)保信息進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)研究

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在國(guó)內(nèi)外都是一門新興的邊緣學(xué)科[7]，省醫(yī)保協(xié)會(huì)如何開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究正處于摸索階段，主要進(jìn)行回顧性研究，如從2004～2006年6月福建省會(huì)城市醫(yī)保住院病例中篩選無(wú)心、肝、腦、腎等器官嚴(yán)重功能不全合并癥，共收集了698例肺炎住院病例，查看住院期間抗生素使用情況，歸類臨床常用經(jīng)驗(yàn)治療方案，據(jù)病例記錄對(duì)患者的住院時(shí)間、治療結(jié)果、治療費(fèi)用等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。藥品費(fèi)用的組間差異采用t檢驗(yàn)，相對(duì)數(shù)的比較采用x2檢驗(yàn)。比較成本、效果間是否存在顯著差異，最終可評(píng)價(jià)各治療方案的成本效果，為衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門決策、醫(yī)務(wù)人員用藥提供更精確的參考依據(jù)。目前，開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究正處于摸索階段，待醫(yī)保終端計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的完善，將來(lái)的研究中將更有針對(duì)性。對(duì)特定人群特定疾病藥物治療的成本效果分析，將成本效果好的藥物納入醫(yī)保用藥目錄中，要求醫(yī)院盡可能使用療效好、價(jià)格低的藥物，即成本效果好的藥物，以便藥物費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度控制在政策規(guī)定的范圍內(nèi)，同時(shí)，可規(guī)范醫(yī)生的用藥行為，阻止不合理用藥。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析可有效控制藥品費(fèi)用的迅速上漲，利用醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

目前，我國(guó)13億人口中，有2億城鎮(zhèn)居民日?？床』境鍪踞t(yī)?？āＤ壳?，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。表明我國(guó)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)多、面廣，將來(lái)基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。即醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)將存儲(chǔ)全國(guó)居民的健康、保健相關(guān)信息及治療過(guò)程的相關(guān)資料。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的建設(shè)及完善，隨著人們對(duì)醫(yī)保信息的研究、開發(fā)及應(yīng)用，醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)的應(yīng)用將更廣泛。

[1]福建省人力資源和社會(huì)保障廳. 福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）.

[2]福建省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳.福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（2005年版）.

[3]人力資源社會(huì)保障部. 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2009年版）.

[4]陳新謙，金有豫. 新編藥物學(xué)[M].第16版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1.

[5]宋建華，劉琳繽，林瑾文. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)理論研究與實(shí)踐創(chuàng)新[M]. 北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2009：219.

[6]田巧萍，蔡雄，邢文旭，等. 專家披露新藥不良反應(yīng)重要原因多數(shù)藥企不做四期臨床實(shí)驗(yàn)[N]. 武漢晚報(bào)，2006-08-10.

[7]胡善聯(lián)，楊莉，陳慧云. 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南研究[M]. 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2004，11：23.

Applications Studies of Information Database in Medical Insurance

LIN Jinwen ZHENG Xiaoyong
Fujian Bioengineering Vocational College in Fujian Province，F(xiàn)uzhou 350002，China

The database of medicare covers the basic personal information and therapeutic processes within a certain precinct.First，the database will not only provide tremendous information for administration or decision-making department，but verify the tactics effectively；Second，it will help detect and guide in safe and proper administration；Third，it will oversee the drug adverse reaction strongly and conducts the economic research，etc.It is believed that the medicare database will cause wide application.

Information of medical insurance；Database；Content；Application

D632.1

C

2095-0616（2011）12-135-02

2011-03-28）