結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻的外科治療

李衍森，所榮增，甘建琛

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肛腸科，天津300211）

近年來(lái)，結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻的發(fā)病率明顯增加，已成為老年人腸梗阻的最常見原因之一[1]。由于回盲瓣的特殊解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)腸梗阻常為“閉袢性腸梗阻”，且結(jié)腸內(nèi)寄生有大量的產(chǎn)氣細(xì)菌，當(dāng)發(fā)生梗阻時(shí)容易發(fā)生腸穿孔，甚至腸破裂。多數(shù)患者年齡大、體質(zhì)差，圍手術(shù)期的處理面臨很多困難?，F(xiàn)就我院收治的69例結(jié)直腸癌合并腸梗阻的臨床資料，對(duì)其處理方法進(jìn)行分析和探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 自2005年3月～2009年 3月，我院肛腸科共收治298例結(jié)直腸癌患者。其中69例患者合并有不同程度腸梗阻，占23.2%；男性32例，女性37例；年齡41~91歲，中位年齡72歲。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹，僅有少量排氣、排便歸為不完全性腸梗阻者，共41例；而表現(xiàn)為停止排氣、排便歸為完全性腸梗阻者，共28例。其中合并冠心病7例，合并糖尿病5例。合并直腸膀胱瘺、多發(fā)原發(fā)癌1例。所有患者術(shù)前均行立位腹平片檢查，均示不同程度的腸梗阻表現(xiàn)。69例患者均行電子結(jié)腸鏡檢查并取活檢行病理檢查得以明確診斷及確定腫瘤的位置；檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤位于回盲部8例，升結(jié)腸7例，結(jié)腸肝曲4例，結(jié)腸脾曲5例，降結(jié)腸9例，乙狀結(jié)腸15例，直腸上段21例。CT檢查69例，7例發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，2例發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。

1.2 治療方法 對(duì)于不完全性梗阻患者給予限制飲食及適量靜脈營(yíng)養(yǎng)治療；完全性梗阻患者入院后予禁食水、完全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療及持續(xù)胃腸減壓治療、廣譜抗生素抗感染治療；對(duì)左半結(jié)腸及直腸梗阻患者給予經(jīng)肛門低流量洗腸治療；全部患者保守治療6～72 h后梗阻癥狀若無(wú)明顯緩解或進(jìn)行性加重則視為急癥手術(shù)指征。本組6例行急癥手術(shù)治療，其中完全性梗阻5例，不完全性梗阻1例。

本組右半結(jié)腸癌的19例患者，除3例因腫瘤腹腔內(nèi)及肝轉(zhuǎn)移僅行盲腸造瘺或回-結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)外，其余16例均行Ⅰ期右半結(jié)腸切除吻合術(shù)；左半結(jié)腸和直腸癌的50例患者中，39例行Ⅰ期左半結(jié)腸或乙狀結(jié)腸切除、直腸前切除吻合術(shù)，4例患者行Hartmann術(shù)，6例患者因腹腔內(nèi)或遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移行姑息性單純?cè)殳浕蚨搪肥中g(shù)，1例因合并直腸膀胱瘺、多原發(fā)癌行全結(jié)腸切除+膀胱部分切除+回腸造口術(shù)。除單純?cè)殳浐投搪肥中g(shù)病例外，在60例切除癌腫患者中，術(shù)后病理證實(shí)19例為黏液腺癌和低分化腺癌，其余41例為高、中分化腺癌。Dukes分期：A期0，B期29例，C期30例，D期1例。

2 結(jié)果

69例患者術(shù)后腸梗阻癥狀均獲緩解，腸蠕動(dòng)恢復(fù)良好，55例行Ⅰ期吻合術(shù)未發(fā)生吻合口漏。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥10例，其中切口感染4例，切口裂開1例，肺部、泌尿系統(tǒng)感染各1例，腎功能不全1例，心律失常1例，圍手術(shù)期死亡1例，為術(shù)后并發(fā)室顫患者，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

3 討論

3.1 術(shù)前診斷及準(zhǔn)備 結(jié)直腸癌并腸梗阻一般根據(jù)病史、臨床檢查與X線平片即可確診，對(duì)于不明原因的、中老年腸梗阻患者，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)大便習(xí)慣改變史。電子結(jié)腸鏡檢查對(duì)本病的診斷及定位有明顯的幫助，并可以同時(shí)取活檢行病理檢查，雖然有發(fā)生腸穿孔的可能，但是只要避免暴力操作還是安全可行的，本組69例行此檢查，無(wú)1例出現(xiàn)腸穿孔、出血等并發(fā)癥。目前主張的術(shù)前CT檢查對(duì)了解癌腫周圍結(jié)構(gòu)或器官的浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況有重要意義。對(duì)于現(xiàn)在臨床上常采用乙狀結(jié)腸鏡檢查和氣鋇雙重對(duì)比造影檢查來(lái)協(xié)助確定病因及梗阻部位筆者持有不同意見。乙狀結(jié)腸鏡檢查的患者常需采取胸膝位，全身情況較差的高齡患者常常難以耐受，而且此項(xiàng)檢查有引發(fā)腸穿孔和大出血的可能；氣鋇雙重對(duì)比造影檢查雖能有效明確梗阻的部位，但是有加重梗阻的可能。本組1例高齡男性患者因腹痛、腹脹考慮腸梗阻于外院行氣鋇雙重對(duì)比造影檢查，后出現(xiàn)停止排氣、排便伴嘔吐，后以急性完全性腸梗阻在我院行急癥手術(shù)治療。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備往往是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而術(shù)前經(jīng)肛門清潔洗腸在術(shù)前準(zhǔn)備中起著重要的作用。首先，洗腸可以清潔梗阻遠(yuǎn)端腸管，從而為Ⅰ期切除吻合創(chuàng)造有利的局部條件；其次，洗腸可以起到腸管減壓的作用，筆者的體會(huì)是：有為數(shù)不少的梗阻是由糞塊嵌頓于狹窄部位引起，通過(guò)插管的機(jī)械沖擊作用和液體的浸潤(rùn)作用嵌頓的糞塊消失、梗阻緩解。本組21例直腸癌并腸梗阻患者除1例因合并直腸膀胱瘺未行洗腸外，其余20例采用三通洗腸治療后梗阻癥狀均得以緩解；對(duì)左半結(jié)腸癌并腸梗阻患者采用經(jīng)肛管低流量洗腸治療，29例患者梗阻癥狀皆有不同程度緩解。

手術(shù)治療的目的一是解除梗阻，二是徹底切除腫瘤。右側(cè)結(jié)腸癌并急性梗阻時(shí)，行Ⅰ期根治性切除吻合，目前國(guó)內(nèi)意見基本一致。本組右半結(jié)腸癌合并急性梗阻中16例切除腫瘤病例全部行Ⅰ期切除吻合，無(wú)1例發(fā)生吻合口漏。而對(duì)于左半結(jié)腸癌并急性梗阻的手術(shù)方式則至今仍未統(tǒng)一。決定手術(shù)方式的關(guān)鍵因素是梗阻近端腸段的病變情況和患者全身情況。病程短（完全梗阻時(shí)間＜72 h）、全身情況較好（無(wú)低蛋白血癥、無(wú)糖尿病和貧血等合并癥，無(wú)中毒性休克）、梗阻近端腸管情況可（水腫較輕、無(wú)明顯血運(yùn)障礙）的患者應(yīng)積極行Ⅰ期切除吻合；反之，則以分期手術(shù)為佳。但是為避免延誤腫物的根治性切除，可采用Ⅰ期腫物切除加近端造瘺，兩年后再行Ⅱ期腸吻合比較穩(wěn)妥，這樣既及時(shí)切除腫瘤，提供長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)，又避免了Ⅰ期切除吻合后可能出現(xiàn)的吻合口漏及由此導(dǎo)致的腹膜炎的危險(xiǎn)，但是，分期手術(shù)需要二次手術(shù)，且第二次常因腸粘連導(dǎo)致操作困難，腸造瘺更是對(duì)患者的心理和生理造成沉重的打擊，并增加患者的費(fèi)用，所以本組患者僅4例行近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann）。老年患者合并癥較多，耐受性差，無(wú)法接受二次手術(shù)，急診行I期吻合可采用次全結(jié)腸切除術(shù)[2]。左側(cè)結(jié)腸癌合并梗阻行此術(shù)式就變得與右半結(jié)腸一期切除吻合一樣安全，因此對(duì)于綜合情況較差的老年患者結(jié)腸次全切除術(shù)是不錯(cuò)的選擇[3]。本組1例直腸膀胱瘺合并腸梗阻患者，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：直腸上段與膀胱粘連、貫通，并且在乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸交界處發(fā)現(xiàn)另一癌腫，全結(jié)腸因糞便所致梗阻明顯增粗，直徑約8 cm左右，質(zhì)脆，觸之易破裂，慎重考慮后行全結(jié)腸、部分直腸切除，回腸造瘺及膀胱部分切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，僅腹部傷口有輕度感染。通過(guò)該病例的治療體會(huì)到，對(duì)于左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者可行全結(jié)腸或次全結(jié)腸切除術(shù)，但是否行Ⅰ期吻合應(yīng)根據(jù)術(shù)中探查情況決定；另一體會(huì)是：術(shù)中探查應(yīng)仔細(xì)，警惕多原發(fā)腫瘤存在可能。

目前大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為術(shù)中清潔灌洗是Ⅰ期切除吻合手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)此筆者的體會(huì)是：術(shù)中清潔灌腸操作難度大，容易污染腹腔，且增加了手術(shù)時(shí)間，對(duì)年老體弱患者不利；Lim[4]將左半結(jié)腸癌腸梗阻時(shí)進(jìn)行術(shù)中結(jié)腸灌洗與單純進(jìn)行手法腸減壓進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示兩者術(shù)后合并癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為對(duì)于左半結(jié)腸梗阻患者急診手術(shù)時(shí)，不必進(jìn)行結(jié)腸灌洗吻合。吻合結(jié)束后應(yīng)用甲硝唑溶液500～1000 mL沖洗腹腔并常規(guī)置盆腔及吻合口膠管引流，術(shù)后注意觀察引流的情況，一旦發(fā)現(xiàn)引流不暢，即要警惕腹腔感染的可能。3.2 手術(shù)并發(fā)癥及其防治 近年來(lái)，隨著一些新的手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用和支持措施的加強(qiáng)，雖然Ⅰ期切除吻合的比例明顯增加，本組共有55例（占79.3%）患者行Ⅰ期切除吻合術(shù)，但對(duì)于一些梗阻時(shí)間較長(zhǎng)、腫瘤分期較晚的患者盲目地一期切除吻合，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率明顯增加。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.1%[5]。吻合口漏是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)一些學(xué)者報(bào)道發(fā)生率高達(dá)16.7%[6-7]，此并發(fā)癥與結(jié)直腸血運(yùn)及手術(shù)的操作有關(guān)：腸壁水腫、吻合口張力大、腸道清潔不足以及術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢與此密切相關(guān)。因此，選擇血供豐富的腸段吻合，操作時(shí)注意保護(hù)脂肪垂和邊緣血管，確保良好血供，吻合后認(rèn)真觀察血運(yùn)情況，并確保吻合口無(wú)張力，必要時(shí)可游離脾區(qū)，吻合口兩端腸管口徑相差過(guò)大時(shí)可行斜行吻合，務(wù)必使吻合符合“上要空、口要正、下要通”的原則。手術(shù)操作要輕柔，避免粗暴操作或壓榨已保留的血管，吻合口縫線應(yīng)松緊適度，針距合理，過(guò)密也會(huì)導(dǎo)致血運(yùn)不良，縫合針距以0.5 cm[8]為宜，全層縫合后用漿肌層加固，可以減少吻合口瘺的發(fā)生。

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