糖尿病合并感染患者病原菌及其耐藥性分析

鄧震亭 ，劉 芳 ，柴士偉 ，孟 林

（1.天津醫(yī)科大學藥理學教研室，天津300070；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院藥劑部，天津300193）

在糖尿病并發(fā)癥中，感染十分常見，與其他非糖尿病患者比較糖尿病患者容易受到細菌和真菌的侵襲,本文對其感染部位、病原菌及其耐藥性進行回顧性分析，以期為臨床治療糖尿病患者感染合理使用抗菌藥物提供科學依據，有利于制定出臨床抗菌藥物應用對策，控制細菌耐藥性的增長。

1 資料與方法

1.1 資料來源 病歷來自2008年1月1日～2009年12月31日天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內分泌科依據中國糖尿病防治指南[1]確診為糖尿病的住院患者。

1.2 研究方法 采用回顧性病例分析法，分析患者的基本資料（性別、年齡、糖尿病病程）、感染部位（泌尿系感染、上呼吸道感染、肺感染、肺炎、糖尿病足、皮膚及軟組織感染、菌血癥等）、微生物檢驗采用的標本（靜脈血、便、尿、痰、膿液）、藥敏報告結果（同一患者同一類型標本多次檢出同一株細菌，僅錄入首次菌株）等。

1.3 數據處理 利用EXCEL電子表格對糖尿病合并感染的例數及比例、感染病原菌分布及其耐藥率等進行匯總并作統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 一般資料 共調查收集了1489例糖尿病人，年齡在13～89歲之間，病程從1d到40年不等，男性764人，女性725人。共有641人次合并感染，感染率為43.0%。

2.2 感染部位的分布 感染部位以泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)為主，感染患者中有67人并發(fā)2個部位感染，2人并發(fā)3個部位感染。詳細情況見表1。

表1 糖尿病合并感染部位例數及比例Tab 1 Case and proportion of infection site in diabetics with infections

2.3 病原菌的分布 1489例糖尿病患者中有531人進行了微生物檢驗，有藥敏培養(yǎng)結果的為220人，共培養(yǎng)出231株病原菌，43種菌類，其中有9例培養(yǎng)出2種細菌，1例培養(yǎng)出3種細菌，2例培養(yǎng)出3種以上細菌。根據藥敏結果顯示，分離出的病原菌中有221株為細菌，占95.7%，只有10株為真菌，占4.3%。主要細菌分布情況見表2。

表2 糖尿病合并感染病原菌分布構成比（%）Tab 2 Distributional proportion of panthogenic bacterium in diabetics with infections（%）

2.4 病原菌的耐藥性

2.4.1 真菌的耐藥性 檢出的真菌共10株，均為念珠菌屬。以白色念珠菌為主，檢出9例，熱帶念珠菌1例。白色念珠菌主要對伊曲康唑、特比萘芬耐藥性較高，分別為55.6%、100%，對兩性霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑敏感。

2.4.2 革蘭陰性桿菌的耐藥性 檢出的革蘭陰性菌中，主要為桿菌。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥性較高，但對奇異變形菌耐藥性相對低。而氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/棒酸、哌拉西林及頭孢菌素類、氨曲南對這些細菌的耐藥性相對較低。其中，頭孢哌酮/舒巴坦對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形菌無耐藥性，敏感度高。相較于其他2種菌，大腸埃希菌對抗菌藥耐藥性更高些。主要的革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性見表3。

表3 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）Tab 3 Risistance rate of G-to commonly used antibiotics（%）

2.4.3 革蘭陽性球菌的耐藥性 檢出的革蘭陽性菌主要為球菌。表皮葡萄球菌對青霉素、苯唑青霉素、氨芐西林、紅霉素的耐藥性較高，但對氨芐西林/舒巴坦、奈替米星、萬古霉素耐藥率為零。糞腸球菌對抗菌藥物的耐藥性普遍較高，如對苯唑青霉素、頭孢唑林、頭孢吡肟、替卡西林棒酸、慶大霉素、紅霉素、利福平耐藥率高，對萬古霉素還未產生耐藥性。金黃色葡萄球菌則對青霉素、氨芐西林、紅霉素耐藥度高，對頭孢唑林、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/棒酸、洛美沙星、奈替米星、萬古霉素、呋喃妥因還未產生耐藥性。主要陽性球菌的耐藥性詳見表4。

表4 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）Tab 4 Risistance rate of G+to commonly used antibiotics（%）

3 討論

3.1 感染部位 從收集的病歷中可看到13～89歲的人群都可能患糖尿病，特別是2型糖尿病,在此次調查中占總人數的98.0%。1489例糖尿病人有641例感染者，感染率為43.0%?？傮w上感染率與10年前的有關報道36.8%～55.9%[2]相比有上升的趨勢。調查發(fā)現感染部位的感染比例與以往相比發(fā)生了變化，以泌尿系統(tǒng)感染居多。這與楊杰[3]、陳曉熹[4]的統(tǒng)計略有不同，與洪霞[5]的報道一致。本次調查以泌尿系統(tǒng)感染為主，然后為呼吸系統(tǒng)、皮膚及軟組織及其它感染。這表明泌尿系統(tǒng)的感染率在逐年增長。老年患者組織器官發(fā)生退行性變化，自身抵抗力下降，且常伴有腎臟功能不全、周圍神經病變,使患者易罹患神經性膀胱炎，致使膀胱和輸尿管運輸能力降低，膀胱不能排空，致尿潴留，加之尿糖增多更為細菌入侵、滋生、繁殖提供了便利條件。本次調查與以往[6-7]一樣，女性依然是泌尿系統(tǒng)感染的主體。在張艷茹[8]的報道中，女性感染泌尿系統(tǒng)疾病約為男性的8倍，本次調查女性感染率約為男性的4倍。女性是因為特殊的生理結構特點而更易發(fā)生泌尿系感染。對于呼吸系統(tǒng)感染，調查男女患病比例相差不多。皮膚及軟組織感染中，一般的感染有20人，而皮膚深潰瘍—患糖尿病足的病人29例（占59.2%）。

3.2 病原菌 培養(yǎng)的藥敏結果顯示，分離出的病原菌主要為細菌（占所有菌種的95.7%），其中以革蘭陰性菌為主（占細菌的54.1%）。陰性菌中大腸埃希菌所占比例最大（占細菌的32.9%），是糖尿病合并感染的主要病原菌，又以泌尿系感染為主，這與翁雪燕[9]報道的結果是一致的。其次，肺炎克雷伯菌、奇異變形菌等檢出的數量較多，所占細菌比例依次為6.1%、3.5%。銅綠假單胞菌也是院內感染的常見致病菌，在陳永坤等[10]的調查中，銅綠假單胞菌為主要的感染致病菌。但在本次調查中，檢驗出的銅綠假單胞菌的數量不多，所占細菌比例不高（占細菌的2.2%）。革蘭陽性菌占細菌比例的41.6%，檢出的致病菌以球菌為主，如表皮葡萄球菌、糞腸球菌、無乳鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌等，所占細菌比例分別為11.3%、9.1%、4.3%、3.0%、2.2%。革蘭陽性菌在痰、膿液、尿液中檢出率較高，一般也是引起呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病足、皮膚破潰、泌尿系統(tǒng)感染的病原菌。表皮葡萄球菌在本次調查中感染的人數與金黃色葡萄球菌比較，約為金黃色葡萄球菌的4倍，也是整個病原菌調查結果位居第二的菌種?？梢?，表皮葡萄球菌和其它葡萄球菌也應受到關注和重視。

3.3 耐藥性 通過藥敏結果的耐藥率判斷病原菌對藥物的耐藥性，耐藥率越高，耐藥性越強。報告統(tǒng)計的細菌前6位依次為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、無乳鏈球菌、白色念珠菌，前3位的細菌耐藥性較為嚴重。根據藥敏結果我們可以看到大腸埃希菌是糖尿病病患檢出最多的病原菌，也是臨床上常見的產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）耐藥菌之一，在大腸埃希菌株中檢出產ESBLs占63.8%[11]。所以，了解大腸埃希菌對臨床常用抗菌藥物的敏感性，對有效治療大腸埃希菌感染有重要意義?？偨Y發(fā)現，大腸埃希菌原來對慶大霉素、奈替米星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢噻肟、頭孢他啶、呋喃妥因、氨曲南等藥物敏感，現在也檢查出不同程度的耐藥。現檢出大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率高達73.0%，對于左氧氟沙星、慶大霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢哌酮等抗菌藥物的耐藥性均低于50.0%，特別是對β-內酰胺酶抑制劑聯(lián)合用藥的復合抗菌藥的耐藥性更低于10%，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為零，比曾云祥等[12]報道的對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為1.0%更低。原來對青霉素、環(huán)丙沙星、利福平等藥物敏感的表皮葡萄球菌，現對青霉素、苯唑青霉素、紅霉素的耐藥率高于50%，對與β-內酰胺酶抑制劑聯(lián)合用藥的復合抗菌藥的耐藥性較低，如阿莫西林/棒酸、替卡西林/棒酸、頭孢哌酮/他唑巴坦的耐藥率分別為3.8%、7.7%、3.8%，對氨芐西林/舒巴坦、奈替米星、萬古霉素耐藥率為零。糞腸球菌對苯唑青霉素、頭孢唑肟、替卡西林棒酸、紅霉素的耐藥率大于80%，對頭孢唑林、慶大霉素、利福平的耐藥率大于50%，對萬古霉素耐藥率為零。所以，本研究未發(fā)現耐萬古霉素的腸球菌（VRE）。此外，β-內酰胺半合成青霉素類抗生素氨芐西林對大多數的細菌均存在耐藥性，且耐藥率小于50.0%，但對糞腸球菌的耐藥率卻不高（4.8%）。頭孢菌素類與β-內酰胺酶抑制劑聯(lián)合用藥也能達到協(xié)同作用，降低耐藥性，如頭孢哌酮/舒巴坦。β-內酰胺類藥物與β-內酰胺酶抑制劑聯(lián)合用藥使細菌耐藥性降低很多，療效顯著。另外，還發(fā)現腸球菌屬，如糞腸球菌對氨基糖苷類藥物敏感，這在某些文獻[13]中也有類似報道，因此氨基糖苷類藥物可以作為腸球菌的聯(lián)合用藥之一。

隨著感染病原菌的不斷變化，細菌的耐藥方式也不斷變化。因此，對糖尿病合并感染患者應做到早發(fā)現、早治療，以免造成加重及擴散。疑似感染后進行微生物檢驗，必要時進行培養(yǎng)，再根據細菌藥敏試驗結果，結合細菌耐藥性來合理地選用抗菌藥物進行治療。

［1］中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國糖尿病防治指南[M].北京，2007，10-10

［2］陳萍，兀威.糖尿病合并肺部感染的診治[J].中國實用內科雜志，2004，24(6)：324

［3］楊杰，亓文波.1698例糖尿病患者感染因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2008,18（5）：629

［4］陳曉熹.糖尿病患者合并肺部感染110例臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(21)：53

［5］洪霞，陳海青，程勇勤.糖尿病并發(fā)感染相關因素分析及護理對策[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2007,16（29）：4384

［6］俞靈鶯，馬麗珍，張楚.2型糖尿病合并尿路感染417例臨床分析[J].全科醫(yī)學臨床與教育,2009,7(5):487

［7］Hasan AS,Nair D,Kaur J,et a1.Resistance patterns of urinary isolates in a tertiary Indian hospital[J].J Ayub Med Coll Abbottabad,2007,19(1)：39

［8］張艷茹，姜穎會.糖尿病易發(fā)感染及預防 [J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（32）：188

［9］翁雪燕.糖尿病患者合并尿路感染的病原菌分布及耐藥性分析[J].山東醫(yī)藥,2008,48(41):20

［10］陳永坤，呂曉燕，施國英.糖尿病患者感染的菌群分布及其耐藥分析[J].浙江臨床醫(yī)學,2007,9(11):1537

［11］丁賢君，陳瓊娜.臨床分離的105株大腸埃希菌耐藥分析[J].現代實用醫(yī)學，2007，19(6):439

［12］曾云祥，蔡文品，林高貴，等.958例糖尿病住院患者醫(yī)院感染的病原菌及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18（9）：1331

［13］卜一珊，韓曉文，徐彥貴.2型糖尿病合并泌尿系統(tǒng)感染常見病原菌耐藥性分析與對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（17）：2346