急性腹主動(dòng)脈騎跨栓塞的治療

周 寧 魏成志 栗 力 崔若昱

急性動(dòng)脈栓塞現(xiàn)已成為血管科較常見的疾病，而急性腹主動(dòng)脈騎跨栓塞（ASE）因具有治療窗較短、病死率和截肢率均較高等特點(diǎn)[1]，成為急性動(dòng)脈栓塞疾病治療中的難點(diǎn)。我院2004年5月—2009年12月共收治19例急性ASE患者，應(yīng)用雙股動(dòng)脈Fogarty導(dǎo)管取栓治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男12例,女7例,年齡49~73歲，平均62.3歲。發(fā)病到就診時(shí)間2 h~7 d，平均48 h。其中<8 h 8例，8~24 h 6例，>24 h 5例。原發(fā)病情況：風(fēng)濕性心臟病合并心房纖顫5例，冠心病合并心房纖顫7例，左室黏液瘤1例，冠心病陳舊性心肌梗死2例，腹主動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓脫落1例，不明原因者3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均有不同程度的急性肢體缺血癥狀，并且否認(rèn)既往有慢性肢體缺血表現(xiàn)。14例患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性肢體疼痛，開始均較劇烈，2~6 h后疼痛減輕。5例患者以腹痛為首發(fā)癥狀，繼而出現(xiàn)雙下肢缺血癥狀。所有患者查體均有雙下肢皮溫發(fā)涼，雙股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，有不同程度的感覺異常、減退甚至感覺喪失癥狀。其中有6例出現(xiàn)雙下肢不能活動(dòng)，呈假性癱瘓狀態(tài)，有3例表現(xiàn)為單下肢，其余肢體活動(dòng)正常。2例出現(xiàn)雙下肢腫脹。

1.3 輔助檢查 （1）所有患者術(shù)前均行心電圖及心臟彩色超聲檢查，以評(píng)估術(shù)中心臟意外風(fēng)險(xiǎn)。（2）術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能、血尿常規(guī)及血?dú)鈾z查。（3）所有患者均行腹主動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)靜脈彩色多普勒超聲檢查，其中1例患者左下肢深靜脈血栓形成，于術(shù)前行下腔靜脈濾器置入術(shù)。

1.4 治療方法 （1）手術(shù)治療：患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）滿意后全身肝素化，即行靜脈注射肝素0.5~1.0 mg/kg。手術(shù)采用雙側(cè)股部縱行切口暴露股總、股淺、股深動(dòng)脈，選擇缺血較為嚴(yán)重的肢體，沿一側(cè)股總動(dòng)脈做縱行切口，應(yīng)用4或5號(hào)Fogarty導(dǎo)管分別插入股淺、股深動(dòng)脈遠(yuǎn)端取栓，至回血基本滿意后，分別向2個(gè)血管內(nèi)注入肝素鹽水及尿激酶。近端動(dòng)脈應(yīng)用6號(hào)Fogarty導(dǎo)管逆行插入腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈水平，緩慢回拉并根據(jù)導(dǎo)管阻力適當(dāng)調(diào)整球囊直徑，取出栓子，直至噴血通暢。此時(shí)不縫合該側(cè)股動(dòng)脈；同法取另一側(cè)股動(dòng)脈血栓，獲得滿意效果后，再次查看先行取栓側(cè)近端血流噴射狀態(tài)，如噴血不明顯，說明對(duì)側(cè)取栓時(shí)將血栓推入該側(cè)，應(yīng)重復(fù)取栓直至恢復(fù)噴射性血流。并于雙股動(dòng)脈血流恢復(fù)后，應(yīng)用多普勒超聲探查肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)。（2）藥物治療：術(shù)中在血流恢復(fù)之前，靜脈快速輸入100 mg碳酸氫鈉，降低高鉀血癥引發(fā)心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后危重患者進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）嚴(yán)密觀察生命體征，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，并予低分子肝素皮下注射，每12 h 1次，連用14 d；前列地爾10 μg，每日1次，連用14 d。停用低分子肝素前口服華法林重疊使用3 d，并根據(jù)并根據(jù)血漿凝血酶原時(shí)間（PT）及PT-國(guó)際正?；戎担↖NR）調(diào)整華法林劑量，持續(xù)口服3~6個(gè)月。同時(shí)長(zhǎng)期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物治療。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 19例患者中雙下肢完全治愈11例，2例于術(shù)后48~72 h截去一側(cè)下肢，2例術(shù)后2~4 h死于高鉀血癥引起的心跳驟停，2例發(fā)生以急性腎功能衰竭為首發(fā)器官衰竭的多器官功能不全綜合征（MODS）并于術(shù)后2~5 d死亡，1例于術(shù)后2 h發(fā)生急性心功能衰竭經(jīng)搶救無效死亡，1例手術(shù)順利但于術(shù)后8 d突發(fā)大面積腦梗死后繼發(fā)腦疝死亡。術(shù)后2~3 d有4例患者7條肢體出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，通過切開減壓，其中4條患肢癥狀完全緩解，1條患肢腓神經(jīng)嚴(yán)重受損導(dǎo)致右足下垂，余2條患肢行截肢術(shù)。

2.2 隨訪情況 本組13例存活患者中11例獲得了2個(gè)月~5年隨訪，平均31個(gè)月。其中1例患者于術(shù)后1年再次發(fā)生右下肢急性動(dòng)脈栓塞，手術(shù)后肢體恢復(fù)良好。其余患者存活肢體血運(yùn)良好、無復(fù)發(fā)。

3 討論

ASE患者多表現(xiàn)為雙側(cè)下肢的“6P”體征，即疼痛（pain）、蒼白（pallor）、無脈（pulselessness）、感覺異常（parethe?sia）、運(yùn)動(dòng)障礙（paralysis）及低皮溫（polar）。患者常常合并有器質(zhì)性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化、心房纖顫或動(dòng)脈栓塞和腹主動(dòng)脈瘤的病史[2]。對(duì)于有明確病史及臨床癥狀的患者，筆者多采用彩超對(duì)栓塞部位、長(zhǎng)度、遠(yuǎn)端流出道情況進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)下肢靜脈回流情況進(jìn)行探查，一旦形成下肢深靜脈血栓，應(yīng)在條件允許情況下放置下腔靜脈濾器，以防止取栓過程中引起深靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生。但是對(duì)于既往病史不明確或具有慢性動(dòng)脈缺血癥狀的患者，以及彩超回報(bào)有遠(yuǎn)端流出道動(dòng)脈硬化狹窄的患者，應(yīng)盡可能行下肢動(dòng)脈造影以鑒別動(dòng)脈栓塞或動(dòng)脈硬化狹窄，避免因誤判造成的單純?nèi)∷ㄊ中g(shù)失敗。同時(shí)，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全身情況的評(píng)估，應(yīng)嚴(yán)格把握該病的手術(shù)適應(yīng)證，不能所有患者均盲目手術(shù)治療。

急性腹主動(dòng)脈騎跨栓塞阻塞位置高，肢體遠(yuǎn)端缺血癥狀更嚴(yán)重，在生命體征平穩(wěn)的前提下，應(yīng)盡早手術(shù)治療，爭(zhēng)取在發(fā)病6~8 h內(nèi)取栓，超過8 h者病死率和肢體壞死率明顯增高[3]。本組8例取栓術(shù)在發(fā)病8 h以內(nèi)者，手術(shù)均較成功，除1例死于腦梗死外，余患者預(yù)后均較好，而超過8 h者死亡5例。筆者在確定為腎下腹主動(dòng)脈栓塞的情況下，應(yīng)用雙側(cè)股動(dòng)脈Fog?arty導(dǎo)管取栓，較原來的開腹取栓術(shù)病死率明顯下降。

目前騎跨栓塞的病死率及截肢率仍居高不下，主要原因：（1）缺血性橫紋肌溶解后產(chǎn)生的肌紅蛋白、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、氧自由基等引起肌病腎病代謝綜合征（MNMS）。（2）缺血肢體再灌注造成的骨筋膜室綜合征。（3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)造成的心功能衰竭。（4）以急性腎功能衰竭為首發(fā)的MODS。其中MNMS為患者死亡的首發(fā)原因，筆者認(rèn)為在動(dòng)脈取栓時(shí)應(yīng)逐步開放動(dòng)脈，以減緩對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制，同時(shí)在術(shù)中、術(shù)后給予適量碳酸氫鈉、激素、氯化鈣，以降低動(dòng)脈再通后的酸中毒、高血鉀及對(duì)循環(huán)系統(tǒng)抑制。同時(shí)，要嚴(yán)密觀察術(shù)中、術(shù)后的尿液改變，及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正電解質(zhì)紊亂、堿化尿液及應(yīng)用利尿劑可避免急性腎功能衰竭的發(fā)生，必要時(shí)可行血液透析治療。對(duì)于可能發(fā)生骨筋膜室綜合征的患者，應(yīng)及時(shí)行肌筋膜切開減壓術(shù)，具體術(shù)式根據(jù)肌肉的水腫范圍和術(shù)中可見的組織活性而定，若肢體發(fā)生明顯壞疽則應(yīng)立即行截肢術(shù)。同時(shí)也要關(guān)注原發(fā)病的治療，這對(duì)降低動(dòng)脈栓塞的再發(fā)和取得較好的遠(yuǎn)期療效非常重要。

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[3]楊德華，段志泉，辛世杰，等.急性腹主動(dòng)脈騎跨栓塞21例的治療[J]．中國(guó)普通外科雜志,2006,15(12):901-904.