56例氣囊導尿管醫(yī)源性尿道損傷的原因及治療

張春霆，劉冉錄，楊 闊，馬寶杰，任海林，張志宏，徐 勇

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

在臨床工作中應用氣囊導尿管（Foley’s導尿管）是很常見的，它具有諸多優(yōu)點：不需外固定，氣囊固定后不易滑脫；硅膠或乳膠材料，刺激性小，適合較長期留置。但如果操作不當，有時亦可給患者帶來較嚴重的后果。我院于2002年7月～2010年8月共收治因氣囊導尿管操作不當所致?lián)p傷56例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，男性48例，女性8例；年齡45～67歲，平均年齡53.5歲。氣囊導尿管留置原因：前列腺增生8例；前列腺電切術后2例；急性腦梗塞1例；腦外傷昏迷5例；神經(jīng)源性膀胱留置尿管15例；胸腰椎損傷后不能排尿25例。需要治療原發(fā)病5例（均為前列腺增生）。損傷后均有局部疼痛、尿道出血等臨床癥狀。

1.2 尿道損傷原因及治療方法 56例尿道損傷均由醫(yī)源性引起，其中22例由于拔除尿管時氣囊內(nèi)無菌鹽水未徹底抽出引起，1例因為留置尿管后形成結石強行拔除引起；33例男性患者由于低年資住院醫(yī)師或非泌尿外科醫(yī)師插尿管時氣囊未到膀胱而在尿道內(nèi)注射鹽水于氣囊內(nèi)引起。就診后治療有3例損傷較輕，尿道出血已停止，排尿無明顯障礙而未再置尿管；47例再置尿管；6例尿管留置困難，局麻下行膀胱造瘺。其中21例因出血較多留置F20或F22三腔氣囊導尿管，給予膀胱持續(xù)沖洗。22例在膀胱鏡下留置尿管，具體操作是通過膀胱鏡下先直視鏡鞘進入膀胱，退出閉孔器，22號針頭導絲從針尾穿入過針體，針尖從尿管引流側穿過尿管頭端，將導絲帶過尿管后，退出針，導絲末端從側孔回穿過尿管引流孔，導絲經(jīng)鏡鞘進入膀胱后，退出鏡鞘，尿管順導絲推進入膀胱，留置成功后，拔除導絲，氣囊充水固定。多數(shù)患者留置7～14 d后根據(jù)原發(fā)病治療情況拔管。所有病例在治療過程中給予預防感染及相關疾病治療。

2 結果

55例經(jīng)治療順利恢復，其中5例前列腺增生手術后拔除尿管自行排尿，其余再次留置尿管的患者7～14 d拔除尿管能夠排尿；1例因損傷較重，急診膀胱造瘺治療后發(fā)現(xiàn)尿道狹窄，內(nèi)鏡下尿道內(nèi)切開治療后好轉，現(xiàn)仍定期尿道擴張。8例女性患者，6例再次留置尿管成功，2例患者能夠自行排尿，所有女性患者隨診未發(fā)現(xiàn)尿道狹窄。44例患者隨訪12個月，最長1例隨訪7年，無排尿異常。2例出現(xiàn)尿道狹窄，后經(jīng)尿道擴張后1年排尿正常。

3 討論

泌尿系損傷中以尿道損傷最為常見，有報道占60.6%，而醫(yī)源性尿道損傷約12%[1]。醫(yī)源性的原因多為操作不當所致[2]，如患者伴有尿道梗阻、狹窄、畸形等更易發(fā)生。

醫(yī)源性尿道損傷多由于沒有系統(tǒng)了解尿道的解剖結構和尿管的正確使用。醫(yī)源性尿道損傷主要見于男性，因為男性尿道的解剖結構中有尿道內(nèi)口、尿道膜部、尿道外口3個狹窄和恥骨下彎、恥骨前彎兩個彎曲；又因前列腺增生患者部分人常有前列腺段尿道變窄且延長與曲度改變；女性的尿道直且較短，一般在插管時不會損傷，多由于拔除尿管時氣囊內(nèi)未排空引起損傷。臨床上應用的雙腔氣囊導尿管的主要結構是1個氣囊、氣囊注水通道、尿液引流通道；尿管前端的引流側孔頂端距尿管尖端約0.7 cm，前端的2個對稱的卵圓形側孔，14號尿管側孔長約0.4 cm，20號尿管側孔長約0.6 cm，22號尿管側孔長約0.8 cm；氣囊充氣孔距尿管前端約2.5～3.5 cm不等，氣囊未充盈時氣囊頂端到尿管遠端約4.5 cm,因此，導尿過程中在見到尿液后，再將氣囊導尿管向膀胱內(nèi)送入至少4 cm以上，才能確保氣囊完全進入膀胱。另外導尿過程中正確判斷氣囊是否完全進入膀胱，還可以通過（1）氣囊進入膀胱后氣囊注水試驗，如果注水時無阻力，且小便通暢流出，則說明插入深度合適。（2）氣囊在膀胱內(nèi)被充盈時，患者不會有劇烈的疼痛反應。（3）尿管可自由移動。

醫(yī)源性尿道損傷的診斷，從病史及癥狀以及必要的輔助檢查可診斷明確。Lückhoff等[3]回顧總結發(fā)現(xiàn)尿道外傷有66.7%的患者有典型的尿道出血和會陰部疼痛等體征；Zehri等[4]對139例患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性尿道損傷后的尿道狹窄占35%。

醫(yī)源性損傷的治療首先判斷尿道損傷的部位和程度，如氣囊在尿道內(nèi)充盈而致的損傷多為尿道部分裂傷，而氣囊經(jīng)尿道完整拔出多致尿道黏膜損傷。但最終還是要根據(jù)患者就診時狀況決定治療方法，原則是盡早恢復尿道連續(xù)性、引流尿液；治療中抗生素應用是需要的，因為尿道損傷都有尿道黏膜的損傷，尿管留置大多伴有感染，細菌通過損傷的黏膜進入血液而引起感染。

結合本組資料，筆者認為，臨床工作中遇到尿管插入時困難，有明顯阻力，這時即使尿管已經(jīng)引流出尿液也不要強行充盈氣囊，因為引流出尿液只是引流側孔到達膀胱，再進入至少4 cm才能保證氣囊在膀胱內(nèi)充盈，這時充盈氣囊才能保證不會損傷尿道；也可以嘗試先前的方法充盈氣囊觀察，這樣可以避免在尿道內(nèi)氣囊充盈引起的損傷。遇到氣囊已經(jīng)排空而尿管難以拔出，應及時查明原因，切忌強行拔除。8例女性患者均為拔除尿管時氣囊內(nèi)無菌鹽水未排空所致，且均不嚴重，損傷后都有尿道出血及尿道口疼痛。治療中尿管再次置入也較簡單，隨訪中均未見尿道狹窄發(fā)生。

總之，醫(yī)源性尿道損傷診斷不難，從病史和癥狀上基本可以明確診斷。如何避免發(fā)生醫(yī)源性尿道損傷及對此類患者的處理，筆者有以下體會:（1）醫(yī)源性尿道損傷病史中都有留置導尿管的經(jīng)過和拔除尿管的過程，就診時要詳細了解尿管留置和拔出時的情況，當時患者的感覺。（2）尿管插入時注意尿管插入尿液引出再進入4 cm以上充盈氣囊，充盈時注意阻力大小及患者的疼痛感覺。（3）損傷較輕，無明顯排尿困難的患者，只需預防感染治療；損傷較重、出血較多的患者，留置尿管不成功，應行恥骨上膀胱造瘺；對再次順利插管后，充盈氣囊時體積可以比一般情況下大一些，將氣囊向外牽引使其對膀胱頸及后尿道產(chǎn)生壓迫。牽引壓迫時間可根據(jù)觀察尿管引流液決定，多于12～24 h內(nèi)解除牽引，同時氣囊也應恢復固定尿管時的大小。（4）隨訪也是尿道損傷治療后的重點，早期觀察可以達到較好的治療目的，有尿道狹窄應盡早診治。（5）要進行年輕醫(yī)生規(guī)范化培訓，由泌尿外科?？漆t(yī)生對年輕醫(yī)生進行專科培訓，掌握正確的導尿方法和拔除尿管的方法可減少醫(yī)源性尿道損傷的發(fā)生。

［1］Afolayan MO,Tijani KH,Adetayo FO,et al.Genito-urinary system injuries in Lagos:pattern and general treatment outcome[J].Nig Q J Hosp Med,2010,20(1):32

［2］Buddha S.Complication of urethral catheterisation[J].Lancet,2005,365(9462):909

［3］Luckhoff C,Mitra B,Cameron PA,et al.The diagnosis of acute urethral trauma[J].Injury,2010,8:7

［4］Zehri AA,Ather MH,Afshan Q.Predictors of recurrence of urethral stricture disease following optical urethrotomy[J].Int J Surg,2009,7(4):361