LASEK術(shù)后角膜接觸鏡病原菌分布及藥敏試驗(yàn)研究

劉香瓊 范 文 李 婧 艾 彪 汪紅蓮 史芳玲 張光明

準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(laser subepithelial keratomileusis，LASEK)安全有效，是目前治療近視廣泛采用的手術(shù)之一。LASEK術(shù)后感染的發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生即會(huì)對(duì)視力產(chǎn)生較嚴(yán)重的影響。為了解LASEK術(shù)后角膜表面的常見病原菌及其對(duì)抗生素的敏感性，為L(zhǎng)ASEK術(shù)后眼部感染的防治提供一定的依據(jù)，現(xiàn)將在我科接受LASEK治療的近視患者角膜表面的病原微生物的培養(yǎng)結(jié)果及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果總結(jié)并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月至2010年3月在我科接受LASEK患者共102例(193眼)，年齡18～37歲，平均23.6歲;其中男50例93眼，女52例100眼，術(shù)畢術(shù)眼配戴繃帶型角膜接觸鏡。

1.2 方法 所有患者在術(shù)前至少3 d開始使用可樂必妥滴眼液(5 g·L-1左氧氟沙星)直至術(shù)后1周，每天4次，均于術(shù)后第6天來我院復(fù)查，用高壓消毒后的眼科鑷取下角膜接觸鏡，取無菌棉拭子，在每個(gè)角膜接觸鏡貼于角膜的一面往返涂抹一次，將拭子置入無菌試管中，標(biāo)本采集完畢后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、菌種鑒定及藥物敏感試驗(yàn)。所有細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本均由專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行培養(yǎng)及鑒定。

1.3 衣原體檢測(cè)程序 取小試管滴加0.6 mL緩沖液，將取樣棉拭子與緩沖液充分混勻后放置10 min，從衣原體檢測(cè)試劑盒(英國(guó)Unipathltd公司)箔片袋中取出一個(gè)檢測(cè)塊，水平放置，將滴管附件蓋在提取試管上，向檢測(cè)塊的標(biāo)本窗滴5滴提取液，15 min后觀察結(jié)果。判定標(biāo)準(zhǔn):(1)控制窗口內(nèi)有一條線出現(xiàn)，結(jié)果窗無線條，結(jié)果為陰性;(2)控制窗口內(nèi)有一條線出現(xiàn)，結(jié)果窗有一條線出現(xiàn)，表明結(jié)果為陽性; (3)控制窗口內(nèi)無線條出現(xiàn)，本試驗(yàn)無效應(yīng)重做。

1.4 真菌及一般細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定 采用血平板、麥康凱培養(yǎng)基、真菌培養(yǎng)皿及鑒定培養(yǎng)基(廣州市迪景微生物科技有限公司)。將已采集標(biāo)本的棉拭子接種于培養(yǎng)基上，置35℃溫箱培養(yǎng)24～48 h，根據(jù)生長(zhǎng)情況進(jìn)行生化反應(yīng)及藥敏試驗(yàn)。如血平板、麥康凱培養(yǎng)基有細(xì)菌生長(zhǎng)，將細(xì)菌涂片、染色、鏡檢，然后進(jìn)行分離純化培養(yǎng)基細(xì)菌鑒定。細(xì)菌鑒定使用VITEK全自動(dòng)微生物鑒定儀(法國(guó)梅里埃公司)，藥敏試劑由法國(guó)梅里埃公司提供。

2 結(jié)果

2.1 病原微生物培養(yǎng)結(jié)果 102例(193眼)患者中無病原體生長(zhǎng)者90例177眼，有沙眼衣原體生長(zhǎng)者9例13眼(陽性率6.74%)，有細(xì)菌生長(zhǎng)者3例3眼(陽性率1.55%)，其中表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、藤黃微球菌陽性各1眼(分別占0.52%)。

2.2 藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 3種細(xì)菌具體藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表1，由表1可以看出:表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、藤黃微球菌均對(duì)泰能、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明等敏感。其中，藤黃微球菌對(duì)大多數(shù)抗生素敏感，而肺炎克雷伯桿菌對(duì)多種抗生素耐藥。

3 討論

LASEK是無菌要求十分嚴(yán)格的手術(shù)，對(duì)于手術(shù)前后患者眼部的無菌要求都非常高。正常人眼部有細(xì)菌，在正常的人體免疫機(jī)制下不會(huì)致病，但是在創(chuàng)傷、手術(shù)、應(yīng)用皮質(zhì)激素、人體免疫力低下時(shí)可能引發(fā)感染。由于準(zhǔn)分子激光手術(shù)是在角膜上進(jìn)行切削，角膜上病原菌的分布直接影響到術(shù)后的轉(zhuǎn)歸，因此，我們的研究選取LASEK術(shù)后患者所配戴的角膜接觸鏡直接接觸角膜的一面取樣，進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)研究，以更直接的觀察LASEK術(shù)后患者角膜表面病原微生物的分布狀態(tài)，從而指導(dǎo)我們進(jìn)行圍手術(shù)期用藥。

表1 細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果Table 1 Results of antibiotic sensitivity

衣原體是廣泛感染動(dòng)物與人類的一群獨(dú)特的原核細(xì)胞型微生物，分為沙眼衣原體、鸚鵡熱衣原體(chlamydia psittaci，CPs)和肺炎衣原體(chlamydia pneumoniae，CPn)等，在與人類角結(jié)膜炎有關(guān)的致病衣原體中研究最多的是沙眼衣原體。沙眼衣原體為專一的細(xì)胞內(nèi)寄生的病原微生物，格蘭染色陰性，具有雙向生活周期［1］，是眼部感染的一類重要病原體。目前，臨床治療沙眼衣原體感染的抗生素主要為四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類抗生素等［2］，但是其敏感性存在一定的差異性。國(guó)外報(bào)道稱沙眼衣原體對(duì)一些常用喹諾酮類耐藥越來越多，反復(fù)低濃度的司帕沙星可誘導(dǎo)其基因突變，產(chǎn)生耐藥基因［2-3］。Dreses-Werringloer等［4-5］研究阿奇霉素、利福平、環(huán)丙沙星和氧氟沙星體外對(duì)沙眼衣原體感染長(zhǎng)期作用時(shí)發(fā)現(xiàn)，其均可誘導(dǎo)衣原體進(jìn)入持續(xù)性感染狀態(tài)，表現(xiàn)對(duì)抗生素治療的低敏感性，當(dāng)去除抗生素后，衣原體可重新開始生長(zhǎng)。我們的研究結(jié)果顯示，眼表的病原微生物陽性菌中13眼沙眼衣原體檢測(cè)結(jié)果為陽性，提示術(shù)前、術(shù)后喹諾酮類抗生素不能完全殺滅所有衣原體攜帶者眼部的病原菌，沙眼衣原體對(duì)左氧氟沙星呈現(xiàn)一種低敏感性。

肺炎克雷伯桿菌是革蘭陰性菌條件致病菌，正常時(shí)主要在人類的腸道和呼吸道中。從我們的藥敏試驗(yàn)看來，肺炎克雷伯桿菌基本上已對(duì)頭孢類抗生素耐藥，但是與克拉維酸聯(lián)合應(yīng)用后可以提高其敏感性，提示我們?cè)谂R床用藥中對(duì)肺炎克雷伯桿菌引起的眼部感染單獨(dú)采用頭孢類藥物不可取，應(yīng)該加強(qiáng)臨床與微生物室的聯(lián)系，根據(jù)正確的藥敏結(jié)果選擇敏感的抗生素或者聯(lián)合用藥，從而預(yù)防和控制感染，盡量減少廣譜性抗生素的用量，減少耐藥菌的產(chǎn)生。

表皮葡萄球菌廣泛分布于自然界，是人體皮膚及黏膜的正常寄生菌群，屬于革蘭陽性菌，是一種常見的條件致病菌，其毒力較低。但是近年來臨床標(biāo)本中的分離率有逐漸增加的趨勢(shì)［6］，在外傷、眼表微環(huán)境或免疫狀態(tài)改變時(shí)，正常寄生于結(jié)膜囊的表皮葡萄球菌可成為眼部感染的重要來源。研究表明，表皮葡萄球菌已經(jīng)成為眼部感染的一種重要病原體［7-9］，可見于各種準(zhǔn)分子激光術(shù)后［10-11］，故我們?cè)谛蠰ASEK時(shí)也應(yīng)引起重視。目前，隨著抗菌藥物種類的增多和廣泛使用，表皮葡萄球菌對(duì)很多抗菌藥物的耐藥性也在迅速增加。本研究結(jié)果顯示，表皮葡萄球菌雖然對(duì)青霉素、紅霉素等呈耐藥現(xiàn)象，但是對(duì)大多數(shù)抗生素是敏感的，說明眼部感染的表皮葡萄球菌尚有可供選擇的多種藥物治療，只是在使用的過程中應(yīng)該避免盲目濫用。

藤黃微球菌廣泛存在于土壤、水源及人的皮膚和呼吸道中，屬革蘭陽性微球菌，為條件致病菌，當(dāng)人體抵抗力下降或患嚴(yán)重疾病時(shí)，可由不致病轉(zhuǎn)為致病菌。從該菌株的藥敏試驗(yàn)結(jié)果看來，該菌對(duì)青霉素、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、泰能、頭孢哌酮/蘇巴坦、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、頭孢三嗪、頭孢他啶/克拉維酸、萬古霉素、紅霉素、克林霉素、利福平等16種抗生素均敏感，但是對(duì)呋喃妥因耐藥。目前，由藤黃微球菌感染所致的眼部疾病中，國(guó)外報(bào)道中曾見一例該菌所致的角膜炎［12］，國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道。

LASEK術(shù)后角膜表面的病原菌分布及其藥敏試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)于指導(dǎo)我們術(shù)前和術(shù)后用藥具有重要意義。我們所檢測(cè)出的3種細(xì)菌均對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星敏感，說明喹諾酮類藥物可以作為圍手術(shù)期用藥。環(huán)丙沙星和氧氟沙星無論是對(duì)革蘭陽性球菌，還是對(duì)革蘭陰性桿菌均敏感［13］。左氧氟沙星作為新喹諾酮類的代表，抗菌效果強(qiáng)，耐藥少，既保持了對(duì)革蘭陰性菌強(qiáng)大的抗菌作用，同時(shí)對(duì)革蘭陽性菌、厭氧菌的作用也得到了加強(qiáng)［14］。從我們的臨床效果看來，在LASEK患者的術(shù)前、術(shù)后將左氧氟沙星作為我們的常規(guī)用藥上是有顯效的，它具有良好的殺菌作用，對(duì)多種病原體有極高的敏感性，在術(shù)前預(yù)防性使用左氧氟沙星可以有效減少眼表病菌。

由于眼部暴露于外界環(huán)境中，附近的細(xì)菌會(huì)不斷遷延移動(dòng)，抗生素眼液的使用并不能完全達(dá)到眼部的無菌狀態(tài)，但是病原體進(jìn)入眼部卻并不意味著一定會(huì)發(fā)病。我們的研究中所有患者都使用了同樣的抗生素，雖有16眼檢測(cè)出病原菌，但所有患者無一例出現(xiàn)眼部感染，說明眼部本身還是具有一定的免疫力的，進(jìn)入眼表的細(xì)菌較容易被機(jī)體自身的免疫機(jī)制或者是抗生素所殺滅。在圍手術(shù)期使用抗生素雖不能完全消除眼表的細(xì)菌，但是卻可以使其黏附性受到影響，從而減小其毒力［15］。因此，在LASEK術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用合理的抗生素具有重要意義，我們可以參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇合理的治療方案，嚴(yán)格加強(qiáng)患者的規(guī)范用藥或者采用聯(lián)合用藥的方法，以減少耐藥性發(fā)生。當(dāng)合并其他病原體感染時(shí)，可綜合考慮制定治療方案，避免因治療不當(dāng)給患者帶來其他并發(fā)癥。

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