首創(chuàng)小切口白內(nèi)障手術(shù)中黏彈劑輔助脫核方法

洪 杉

為獲得良好的手術(shù)效果,連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)不論在超聲乳化手術(shù)(phacoemulsification,Phaco),還是手法小切口白內(nèi)障手術(shù)(manual sutureless small-incision cataract surgery,MSICS)中都是重要的先決條件。在行超聲乳化手術(shù)時(shí),晶狀體核通常只在晶狀體囊袋內(nèi)被乳化吸出,而施行MSICS時(shí),把晶狀體核脫出到前房(指晶狀體核被從晶狀體囊袋游離出來(lái)進(jìn)入前房,而囊袋的位置不變)是關(guān)鍵和必須熟練掌握的步驟,但對(duì)于大多數(shù)醫(yī)師來(lái)說(shuō),連續(xù)環(huán)形撕囊下的脫核(或出核)卻很困難,尤其Ⅲ-Ⅴ級(jí)核。為讓更多的醫(yī)師能快速地掌握脫核技術(shù),我在 2002年至2009年采用MSICS方法完成260例(298眼)患者,在借鑒了以往相關(guān)脫核技術(shù)基礎(chǔ)上,探索發(fā)明了黏彈劑局部下壓支撐輔助晶狀體核脫核的新方法,該方法改變了以往脫核困難、耗時(shí)、并發(fā)癥多等情況,取得了滿意的效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者 260例(298眼),其中男 123例(138眼),女 137例(160眼),年齡63～96歲,平均79.5歲;術(shù)前視力光感至0.1。晶狀體核硬度參照 Emery等[1]晶狀體核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),在裂隙燈下對(duì)其核顏色進(jìn)行判斷分級(jí)。Ⅰ級(jí):透明或灰白,皮質(zhì)型或囊下混濁型;Ⅱ級(jí):灰或灰黃,后囊下混濁型;Ⅲ級(jí):黃或淡棕,進(jìn)展期老年性白內(nèi)障;Ⅳ級(jí):深黃或琥珀,核性老年性白內(nèi)障;Ⅴ級(jí):棕褐或黑,“遷延性”白內(nèi)障。本組病例為Ⅲ-Ⅴ級(jí)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 全身常規(guī)檢查:血尿常規(guī)、血糖、血壓、心電圖。眼部檢查:視力、光定位、色覺(jué)、眼壓、淚道沖洗、眼部B超、眼部A超、角膜曲率,用SRK/Ⅱ公式計(jì)算需植入人工晶狀體度數(shù)。術(shù)前 3 d滴抗生素眼液,每天 3次,術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳,手術(shù)中使用黏彈劑是同一種醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠Healon(由于所用的位置不同,用黏彈劑1和黏彈劑2表示)。

1.3 方法

1.3.1 麻醉 多數(shù)患者采用4 g·L-1倍諾喜表面麻醉,必要時(shí)做0.3mL 20 g·L-1利多卡因結(jié)膜下麻醉。對(duì)嗜煙和長(zhǎng)期服用去痛片的患者給予 20 g· L-1利多卡因與 7.5 g·L-1布比卡因等體積混合做球后浸潤(rùn)麻醉。

1.3.2 切口制作 以穹隆部為基底剪開(kāi) 12∶00位角鞏膜緣結(jié)膜,分離結(jié)膜及筋膜,鞏膜面燒灼止血,行角膜緣后1.0～1.5mm長(zhǎng)5.5～6.0mm的直線切口,達(dá) 1/2鞏膜厚,用隧道刀向角膜方向進(jìn)行層間分離,做鞏膜隧道達(dá)透明角膜內(nèi)1 mm,隧道全長(zhǎng)2.0～2.5mm,以3.0～3.2 mm角膜刀在隧道盡頭行角膜穿刺進(jìn)入前房。注入黏彈劑充滿前房,以自制截囊針連續(xù)環(huán)形撕囊,囊口直徑 5.5～6.0mm。擴(kuò)大角膜內(nèi)切口達(dá)6.0～7.0mm,使整個(gè)隧道呈梯形。

1.3.3 脫核 在連續(xù)環(huán)形撕囊下如讓晶狀體核全部脫出囊袋順利進(jìn)入前房,術(shù)前需要充分?jǐn)U大瞳孔、行水分離和水分層。將黏彈劑從鞏膜切口進(jìn)入,在顳側(cè)或鼻側(cè)前房角位置注入黏彈劑(將此處前房角的黏彈劑稱作黏彈劑 1)達(dá)1/4象限(圖 1),可見(jiàn)注有黏彈劑處虹膜明顯向下凹陷,黏彈劑在此處形成支撐空間,起到下壓虹膜及囊膜的作用,這時(shí)再將黏彈劑的針頭進(jìn)入 12∶00鐘位晶狀體囊袋口的下方直達(dá)晶狀體核,用針頭向注有黏彈劑 1的對(duì)側(cè)施行下旋、下壓、外推(圖2;向有黏彈劑1一側(cè))3個(gè)連續(xù)動(dòng)作,同時(shí)在此處注入黏彈劑(稱黏彈劑2;圖3)于前囊袋和晶狀體核之間,使有黏彈劑 1一側(cè)的核翹起,暴露出晶狀體核的赤道部,這時(shí)用黏彈劑的針頭邊旋轉(zhuǎn)核的赤道部,邊翹起晶狀體核(圖 4),然后向核下注入黏彈劑(圖 5),重復(fù)幾次后使核脫出囊袋進(jìn)入前房(圖6)。

1.3.4 取核 用黏彈劑保護(hù)后囊膜和角膜內(nèi)皮,用晶狀體圈勺伸入核下方,根據(jù)核的大小,整體娩出核或利用有鉤顯微鑷夾住切口的鞏膜上唇,待核進(jìn)入隧道后向下擠壓使Ⅲ-Ⅴ級(jí)核分成小塊分別娩出。

1.3.5 植入人工晶狀體 用雙腔管注吸針頭接BBS進(jìn)入前房,注水的同時(shí)下壓切口后唇,沖出游離的皮質(zhì)及軟核,最后沖吸囊袋內(nèi)殘余的皮質(zhì)。注入黏彈劑,植入人工晶狀體,置換黏彈劑。

1.3.6 封閉切口 檢查切口是否水密,在隧道中間的兩邊角膜基質(zhì)內(nèi)注入 BBS使基質(zhì)水腫,以達(dá)到水密的狀態(tài),使前房深度正常或略淺,結(jié)膜瓣筋膜內(nèi)注射妥布霉素地塞米松,包蓋術(shù)眼。

1.4 術(shù)中并發(fā)癥處理 晶狀體懸韌帶離斷不超過(guò)1/4象限,行人工晶狀體囊袋內(nèi)植入。晶狀體懸韌帶離斷超過(guò) 1/2象限,從切口注入黏彈劑到前房和晶狀體下方,托起晶狀體,行側(cè)切口,擴(kuò)大鞏膜隧道切口達(dá)7～8mm,囊內(nèi)娩出晶狀體,剪除或行前部玻璃體切割去除剩余的皮質(zhì),注入黏彈劑行 2∶00鐘位和8∶00鐘位縫合人工晶狀體,卡米可林縮瞳,行前部玻璃體切割或剪除玻璃體,如沒(méi)有條件,暫不植入人工晶狀體。開(kāi)罐式截囊或撕囊不成功或后囊膜破孔較大,根據(jù)情況行人工晶狀體囊袋內(nèi)植入或睫狀溝植入。

1.5 術(shù)后處置 術(shù)后多數(shù)患者全身不用抗生素。術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥和術(shù)前是陳舊性虹膜睫狀體炎,則全身靜脈滴注抗生素和激素。術(shù)后眼脹痛、流淚,口服醋甲唑胺片和靜脈滴注 200 g·L-1甘露醇。術(shù)后第 1天常規(guī)裂隙燈及眼底鏡檢查,抗生素和激素眼液滴眼。角膜霧狀混濁和前房水混濁,結(jié)膜下注射抗生素和激素,若角膜微囊樣水腫和角膜水腫,另給高滲劑和潤(rùn)滑劑滴眼,用量根據(jù)眼部情況遞減。

1.6 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪 3個(gè)月,所有隨訪資料由同一人收集。術(shù)后第 1天不記錄最佳矯正視力,而作眼局部檢查。并分別于術(shù)后3 d、30 d和90 d記錄患者最佳矯正視力,檢查角膜、前房、虹膜、人工晶狀體和后囊膜情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 術(shù)后 3 d 298眼視力均有不同程度的提高,其中最佳矯正視力≥0.05者 296眼,復(fù)明率99.33%;視力≥0.3者278眼,脫殘率占93.29%;＜ 0.3者20眼,占6.71%。術(shù)后 30 d,最佳矯正視力≥0.05者 296眼,復(fù)明率 99.33%;視力≥0.3者 283眼,脫殘率占 94.97%;＜0.3者15眼,占5.03%。術(shù)后90 d最佳矯正視力≥0.05者 295眼,復(fù)明率98.99%;視力≥0.3者283眼,脫殘率占94.97%;＜0.3者 15眼,占 5.03%。術(shù)后視力較低者除了術(shù)前就合并眼科其他疾病外,術(shù)后 42 d有 1眼出現(xiàn)眼底出血。

Figure 1 Injection of viscoelasticmaterials into the anterior at one side of anterior chamber angle.Figure 2 Rotating pressure and pushing nucleus at the other side ofanterior chamber angle.Figure 3 Injectingviscoelasticmaterials into lens capsule.Figure 4 Lifting the nucleus equaterwith the needle.Figu re 5 Injecting viscoelasticmaterials under lensnucelus ambitus.Figu re 6 Extraction the lens nuc leus to the anterior chamber with the needle and viscoelastic materials 圖1 在一側(cè)前房角注入黏彈劑。圖2 在另一側(cè)下旋、下壓、外推晶狀體核。圖3 在晶狀體囊袋內(nèi)注入黏彈劑。圖 4 用黏彈劑針頭翹起一側(cè)晶狀體核赤道部。圖5 在晶狀體核赤道部下方注入黏彈劑。圖 6 用針頭及其黏彈劑將晶狀體核脫出至前房

2.2 術(shù)后眼局部的改變 術(shù)后第1天角膜內(nèi)皮線性混濁伴角膜霧狀混濁和前房水混濁 21眼(7.05%),治療 5 d全部治愈。術(shù)后第 1天角膜微囊樣水腫和角膜水腫,經(jīng)高滲劑和潤(rùn)滑劑滴眼,6 h均明顯減輕,1～2 d徹底消退。未出現(xiàn)角膜失代償。術(shù)后繼發(fā)虹膜炎 2眼,1眼是青光眼術(shù)后 20余年,術(shù)中瞳孔小,另 1眼是陳舊性虹膜炎,晶狀體核為Ⅴ級(jí),經(jīng)治療 1周炎癥消退。術(shù)畢后囊膜混濁 1眼,術(shù)后 4周行晶狀體后囊膜激光切開(kāi)術(shù)。

3 討論

我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示,全國(guó)范圍內(nèi)現(xiàn)有 300萬(wàn)白內(nèi)障患者急需手術(shù)治療,每年新增白內(nèi)障盲人約 40萬(wàn),而我國(guó)每年能施行白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)約 30萬(wàn),不足以完成治療每年新增的白內(nèi)障盲人例數(shù)。

何偉等[2]從術(shù)后視力與患者滿意度、并發(fā)癥及術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線、內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、前房蛋白含量測(cè)定、成本消耗等 5個(gè)方面對(duì)超聲乳化手術(shù)與小切口非超聲乳化手術(shù)作了對(duì)比試驗(yàn)后,得出結(jié)論:大量MSICS的術(shù)式是更適合中國(guó)防盲治盲的白內(nèi)障手術(shù)方式。MSICS是最適應(yīng)在基層醫(yī)院開(kāi)展的大批量、大規(guī)模式的白內(nèi)障手術(shù),其特點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短、不必縫線、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)設(shè)備不昂貴。這一手術(shù)特點(diǎn)也正是國(guó)際防盲組織尋求和要推廣的手術(shù)方式。該手術(shù)采用隧道刀行鞏膜隧道及3.0～3.2mm三角刀穿刺進(jìn)入前房,操作安全方便。術(shù)中內(nèi)切口在眼壓的作用下呈活瓣自閉,操作時(shí)前房不易塌陷,前房穩(wěn)定,使去除皮質(zhì)更容易。切口手術(shù)源性散光減少[3]。其中連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)是MSICS能與超聲乳化手術(shù)相媲美的重要保證,連續(xù)環(huán)形撕囊即所謂3C(CCC)的破囊方法是超聲乳化手術(shù)的另一技術(shù)要點(diǎn),它使前囊口清晰可見(jiàn),連續(xù)光滑,術(shù)中乳化和抽吸皮質(zhì)時(shí),始終能看到前囊口,囊袋不易破裂,手術(shù)安全性提高,并可保證人工晶狀體植入囊袋內(nèi)并位于正中[4],亦有4C(CCCC)之說(shuō)。連續(xù)環(huán)形撕囊形成的囊袋口邊緣整齊,有彈性,可擴(kuò)張 3倍而不發(fā)生放射狀撕裂[5],增加了手術(shù)的安全,使植入的人工晶狀體位于囊袋內(nèi)最理想的位置,防止人工晶狀體偏位和傾斜,減少人工晶狀體對(duì)鞏膜、睫狀體的損傷,減少對(duì)房水屏障的干擾,一旦后囊膜發(fā)生破裂,完整的前囊膜仍可作為支撐,順利將人工晶狀體植入到睫狀溝固定。

在MSICS中,連續(xù)環(huán)形撕囊下的脫核或出核經(jīng)常困擾眾多的術(shù)者,尤其初學(xué)者。常用的脫核方法有:(1)水壓脫核法;(2)機(jī)械脫核法。Hennig等[6]使用形似魚(yú)鉤的微小器械把晶狀體核從囊袋內(nèi)直接鉤出切口外。Thomas等[7]使用前房灌注器持續(xù)灌注前房,并用一種塑料滑板插入隧道撐開(kāi)切口,借助水壓沖出晶狀體核。Ruit等[8]使用Simcoe雙套管沖出晶狀體核?；蜃詡?cè)切口進(jìn)入劈核器從囊袋內(nèi)撬起一側(cè)晶狀體核,另一手持撕囊針自上方切口進(jìn)入,沿赤道部將核旋入前房。上述脫核方法說(shuō)明了脫核是需要技巧的,且要保證脫核的成功率也是困難的,特別在連續(xù)環(huán)形撕囊時(shí)Ⅲ級(jí)以上晶狀體核的脫出。

我們?cè)诳偨Y(jié)現(xiàn)有的MSICS術(shù)式的基礎(chǔ)上,經(jīng)過(guò)10余年的實(shí)踐及摸索,發(fā)明了黏彈劑輔助脫核方法,它不需要特殊的器械,應(yīng)用范圍廣,安全可靠,簡(jiǎn)便易學(xué),使術(shù)者在行MSICS時(shí)可操控性更強(qiáng),同時(shí)給手術(shù)醫(yī)師增加了新的手術(shù)方法。黏彈劑的主要作用有:(1)保護(hù)角膜內(nèi)皮;(2)充填前房和晶狀體囊袋; (3)潤(rùn)滑劑作用;(4)分離組織;(5)推壓組織作用; (6)炎性產(chǎn)物包裹;(7)促進(jìn)傷口愈合;(8)光學(xué)界面作用;(9)止血作用。在黏彈劑中,透明質(zhì)酸鈉凝膠具有極好的假可塑性,在剪切率為 0時(shí),是理想的彈性物質(zhì),比其他兩種黏彈劑(硫酸軟骨素,甲基纖維素)更“黏稠”;而在高剪切率時(shí),則具較少黏性,因此,黏彈劑Healon在維持手術(shù)空間是最理想的材料。我們利用了黏彈劑的這一特性輔助脫核,效果顯著,并巧妙地解決了脫核難的問(wèn)題。

近年來(lái),多篇文獻(xiàn)報(bào)道采用MSICS,認(rèn)為術(shù)后散光小,視力恢復(fù)快,遠(yuǎn)期療效可與超聲乳化相似[9-11]。MSICS與超聲乳化手術(shù)相比有以下優(yōu)越性: (1)適應(yīng)證廣[12];(2)學(xué)習(xí)曲線較短;(3)術(shù)后患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)與超聲乳化手術(shù)的患者無(wú)明顯差異,晶狀體掉進(jìn)玻璃體的發(fā)生率很低[13];(4)經(jīng)濟(jì)適用:MSICS使用隧道刀、3.0～3.2 mm前房穿刺刀,其余器械與大切口白內(nèi)障囊外摘出術(shù)的相同。15°穿刺刀和顯微縫線很少使用,不需要超乳設(shè)備,手術(shù)成本極低。

我們臨床觀察MSICS術(shù)后最佳矯正視力,結(jié)果顯示,術(shù)后3 d,最佳矯正視力≥0.05者296眼,復(fù)明率99.33%;≥0.3者278眼,脫殘率占93.29%。術(shù)后 30 d,最佳矯正視力≥0.05者 296眼,復(fù)明率99.33%;≥0.3者 283眼,脫殘率占94.97%。術(shù)后90 d,最佳矯正視力 ≥0.05者 295眼,復(fù)明率98.99%;≥0.3者283眼,脫殘率占94.97%。這已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)WHO的標(biāo)準(zhǔn)。且并發(fā)癥少。之所以能取得如此好的效果,我們認(rèn)為一是醫(yī)師手術(shù)技術(shù)嫻熟,另一個(gè)重要的原因是黏彈劑脫核技術(shù)的應(yīng)用。因此如能在連續(xù)環(huán)形撕囊下順利脫核,會(huì)使MSICS更安全可靠,而黏彈劑輔助脫核技術(shù)簡(jiǎn)單易行,可操控性強(qiáng)。這一技術(shù)的應(yīng)用能減少并發(fā)癥的發(fā)生,使MSICS可與超聲乳化手術(shù)相媲美,該技術(shù)如能盡快地得到推廣,將使更多的貧困白內(nèi)障患者受益。

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