中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變FFA和FAF圖像的對比分析△

蘇蘭萍 彭錫嘉 王雅東

中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy,CSC)簡稱“中漿”,為常見的眼底病之一,確切的發(fā)病機制仍不明確。1965年以來,有學者應用熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)對CSC進行研究,認為其基本病理改變位于視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium, RPE)[1-2]。近年來,國外興起一種新的檢查方法——眼底自發(fā)熒光(fundus autofluorescence,FAF)技術,可用于檢測RPE細胞的功能狀態(tài),并對包括黃斑裂孔、CSC、黃斑變性等多種眼底疾病的FAF特征進行了研究[3-10]。本研究應用共焦激光掃描檢眼鏡對我院門診確診的43例CSC患者進行FFA和FAF檢查,并對比分析二者的差異,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2007年 3月至 2009年12月經(jīng)門診確診為 CSC的患者43例(48眼),其中男33例(38眼),女10例(10眼);年齡29～55歲,平均42.86歲;病史為1個月～2 a,平均2.5個月;視力為0.1～1.0,平均0.4。其中急性期CSC 41眼,慢性遷延性 CSC 7眼。所有患者均進行眼底檢查、眼底照相并行FFA檢查確診為CSC,排除合并其他黃斑疾病如玻璃膜疣等患者。急性期 CSC定義為黃斑區(qū)漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離,FFA顯示RPE水平的 1個或幾個強熒光素滲漏點,病史小于 6個月;慢性遷延性CSC定義為黃斑區(qū)RPE萎縮和色素斑,伴以漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離,病史大于 6個月[2]。

1.2 儀器及試劑 散瞳劑為北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術有限責任公司生產(chǎn)的復方托品酰胺滴眼液(5 g· L-1托品卡胺 +5 g·L-1鹽酸去氧腎上腺素,批號: H11021793));造影劑為廣州明興制藥廠生產(chǎn)的200 g·L-1熒光素鈉注射液(批號:H44023401); FAF及FFA成像采用德國海德堡公司生產(chǎn)的共焦激光掃描檢眼鏡HRA2(Heidelberg retina angiograph 2)檢測。

1.3 檢測方法 常規(guī)散瞳。FAF圖像的采集:患者取坐位,下頜置于頜架,調整眼部位置,采用內注視方法。啟動HRA2,采用FFA造影模式,不需注射熒光素鈉注射液,使用激光波長 488 nm,能量 7.35 mW,觀察范圍30°×30°,聚焦于后極部,調節(jié)sensitivity旋鈕至視野中出現(xiàn)黑色視盤、大血管輪廓,連續(xù)采集9張圖片,使用Heidelberg Eye Explore軟件(version:1.5.8.0)經(jīng)“computemean”處理,得到FAF平均圖像[3]。FFA檢查前行熒光素鈉皮試,如皮試陰性,啟動HRA 2,在控制面板上選取FFA模式。將200 g·L-1熒光素鈉3 m L快速注入肘靜脈(5 s內),同時按下計時按鈕,于圖像監(jiān)視器上觀察熒光造影過程并將圖像儲存在硬盤上。

2 結果

急性期CSC 41眼FFA圖像(圖1)表現(xiàn)為PRE水平墨漬彌散型滲漏(圖1A、1D、1F)和噴出型滲漏(圖1B、1C、1E),其中2眼伴色素上皮脫離(pigment epithelial detachment,PED),直徑約0.5個視盤直徑(圖1A)。FAF的表現(xiàn)較為復雜,后極部漿液性脫離區(qū)與滲漏點呈現(xiàn)多種形式的特征。盤狀脫離區(qū)自發(fā)熒光具有4種特征:7眼(17.1%)脫離區(qū)呈點狀強自發(fā)熒光(圖2A);23眼(56.1%)脫離區(qū)呈低自發(fā)熒光,而其周圍為斑點狀強自發(fā)熒光環(huán)(圖2B);7眼(17.1%)脫離區(qū)呈單純性低自發(fā)熒光(圖 2C-2E);7眼(9.8%)脫離區(qū)呈強自發(fā)熒光池(圖2F)。CSC患眼伴PED 2眼,1眼呈低自發(fā)熒光(圖2A),1眼呈輕度增強的自發(fā)熒光。滲漏點的改變:7眼(11.1%)滲漏點無明顯改變(圖2A-2C),7眼(11.1%)滲漏點呈單純低自發(fā)熒光(圖2E),27例(65.9%)滲漏點呈低自發(fā)熒光而其周圍為局部強自發(fā)熒光(圖 2D、 2F)。

Figure 1 FFA images.A:Middle phase of FFA showed two leakagesabovemacula and a PED at superotemporal ofmacula(white arrow);B:Middle phase of FFA showed two leakagesabovemacula;C:Middlephase of FFA showed one leakage;D:Middle stageof FFA showed leakage closed to temporal vascular arcades;E:Early phaseof FFA showed a leakage in temporalmacula;F:Middle phase of FFA showed two leakages inmacular temporal retina c losed to the right small vessel ofmacula FFA圖像。A:FFA中期黃斑上方可見2處滲漏點,顳上可見PED(白箭頭);B:FFA中期顳上血管弓附近見點狀熒光素滲漏;C:FFA早期黃斑顳側見點狀熒光素滲漏;D:FFA中期黃斑上方2處滲漏點;E:FFA中期黃斑顳側1處滲漏點; F:FFA中期黃斑右側小血管附近見及顳側網(wǎng)膜2處點狀熒光素滲漏

慢性遷延性CSC 7眼,FFA表現(xiàn)為黃斑區(qū)斑駁樣透見熒光,造影晚期可見熒光素緩慢滲漏(圖3);而FAF像表現(xiàn)為斑點狀強、低自發(fā)熒光相互交織分布(圖4)。

Figure 2 FAF images.A:Detached area on FAF in figure 1A patientshowed dot-like hyperautofluorescence inmaculaand PED showed hypoautofluorescence;B:Detached area on FAF in figure 1B patient showed hypoautofluorescence surrounded by hyperautofluorescence ring;C:Detached area on FAF showed hypoautofluorescence;D:The leakagepointon FAF in figure 1D patient showed hypoautofluorescence surrounded by hyperautofluorescence area;E:The leakage on FAF in figure 1E patient showed hypoautofluorescence and around leakage showed slight hyperautofluorescence,the detached area showed hypoautofluorescence;F:The leakage on FAF in figure 1F showed hypoautofluorescence surrounded by showed hyperautofluorescence area, the detached area showed strong hyperautofluorescence pool FAF圖像。A:圖1A患者,黃斑脫離區(qū)表現(xiàn)為點狀強自發(fā)熒光,PED表現(xiàn)為低自發(fā)熒光;B:圖 1B患者,黃斑區(qū)漿液性脫離區(qū)呈低自發(fā)熒光,脫離區(qū)邊界為強自發(fā)熒光環(huán);C:黃斑區(qū)漿液性脫離區(qū)呈單純性低自發(fā)熒光;D:圖1D患者,滲漏點處呈低自發(fā)熒光,而滲漏點周圍呈局部強自發(fā)熒光,脫離區(qū)呈低自發(fā)熒光;E:圖1E患者,滲漏點呈點狀低自發(fā)熒光,滲漏點周圍呈輕度增強的自發(fā)熒光,脫離區(qū)呈低自發(fā)熒光;F:圖1F患者,顳側滲漏點呈低自發(fā)熒光,滲漏點周圍呈強自發(fā)熒光,脫離區(qū)呈斑點狀強自發(fā)熒光池

Figure 3 Themottled like RPE damage and weak fluorescein leakage appeared.Figu re 4 FAF image in figure 3 patient showed speckled hyperautofluorescence combined with hypoautofluorescence in macula 圖3 FFA晚期黃斑區(qū)呈斑駁樣色素上皮損害,熒光素緩慢滲漏。圖4 圖3患者,FAF像顯示黃斑區(qū)圍繞中心小凹的斑點狀強、低自發(fā)熒光相互交織

3 討論

脂褐素是眼底的主要熒光物質。近年來,國外通過應用共焦激光掃描檢眼鏡檢測RPE細胞中脂褐素的分布獲得自發(fā)熒光,在眼底病的診斷方面做了大量研究[3-8,10]。RPE細胞的功能之一是不斷吞噬、消化視網(wǎng)膜感光細胞外節(jié)脫落的盤膜,不能完全消化的終產(chǎn)物即脂褐素沉積在溶酶體中,最終形成殘余體。一旦形成殘余體,RPE細胞就無法通過細胞內途徑清除這些代謝產(chǎn)物,而是將其大部分以外吐的方式轉移到Bruch膜,造成Bruch膜增厚及通透性降低[4]。

FFA及FAF成像采用488 nm藍色激發(fā)光。FAF的獲取采用FFA造影模式,但不需注射任何造影劑。正常眼底黃斑中心凹呈低自發(fā)熒光,因為中心凹的脂褐素含量較低,而且黃斑區(qū)含有大量色素,吸收了大部分短波激發(fā)光;另外視網(wǎng)膜血管可阻擋RPE細胞發(fā)出的自發(fā)熒光,視盤處無RPE細胞分布,因此,視網(wǎng)膜血管處及視盤無自發(fā)熒光。自發(fā)熒光的最高密度主要出現(xiàn)在黃斑 5°～15°區(qū)域,向周邊降低[4-6]。

因為自發(fā)熒光來源于脂褐素,而脂褐素的積累取決于視網(wǎng)膜感光細胞外節(jié)的更新速度和RPE細胞代謝之間的平衡。如果視網(wǎng)膜感光細胞外節(jié)盤膜脫落的速度加快,RPE細胞代謝功能障礙,即表現(xiàn)為彌漫或局部增強的自發(fā)熒光;相反,如果視網(wǎng)膜感光層萎縮,導致感光細胞死亡,或RPE層萎縮,即表現(xiàn)為與病灶對應的低自發(fā)熒光[6]。

von Rǜckmann等[7]對69例CSC患者FAF圖像進行研究,發(fā)現(xiàn)FFA滲漏點在FAF圖像上表現(xiàn)為與之對應的強自發(fā)熒光點,漿液性脫離區(qū)表現(xiàn)為輕中度增強的自發(fā)熒光。大片強自發(fā)熒光的形成原因可能是:代謝微環(huán)境發(fā)生改變,感光細胞外節(jié)更新速度加快,短時間內脫落較多的盤膜,導致脂褐素的沉積。而Eandi等[8]對9例急性期CSC患者的FAF圖像進行研究,發(fā)現(xiàn)急性期CSC的FFA滲漏點在FAF圖像上表現(xiàn)為低自發(fā)熒光。

國內孟曉紅等[9]對72例CSC患者的FAF圖像進行研究,發(fā)現(xiàn)CSC病灶FAF圖像表現(xiàn)為單發(fā)的低自發(fā)熒光、低自發(fā)熒光中包含較彌漫的強自發(fā)熒光病灶、低自發(fā)熒光和斑點狀自發(fā)熒光相連的復合病灶、后極部局部斑點狀密集或散在強、低自發(fā)熒光; 70.6%的患者 FFA熒光素滲漏點或異常熒光與異常自發(fā)熒光相對應,29.4%的患者FFA、FAF變化不一致;慢性遷延期FAF見斑點狀強、低自發(fā)熒光交織,范圍大小不等的多發(fā)病灶。

FFA能顯示CSC對RPE的影響程度[1]。本研究中急性期CSC患者FFA均可見RPE水平的熒光素滲漏,表現(xiàn)為墨漬彌散型滲漏或噴出型滲漏;慢性遷延性CSC患者FFA可見黃斑區(qū)播散性RPE損害,表現(xiàn)為斑駁樣透見熒光,晚期可見熒光素緩慢滲漏。急性期CSC黃斑脫離區(qū)FAF的表現(xiàn)有4種,分別為單純性低自發(fā)熒光區(qū)、脫離區(qū)為低自發(fā)熒光而其周圍為斑點狀強自發(fā)熒光、脫離區(qū)呈強自發(fā)熒光池、脫離區(qū)呈點狀強自發(fā)熒光改變;伴PED的FAF表現(xiàn)不一,可呈低自發(fā)熒光或輕度增強的自發(fā)熒光。FFA上出現(xiàn)的滲漏點,對應在 FAF上的特征有無明顯改變、單純低自發(fā)熒光、滲漏點處呈低自發(fā)熒光而周圍為局部強自發(fā)熒光等3種形式。慢性遷延性CSC的FAF在RPE損害處表現(xiàn)為斑點狀強、低自發(fā)熒光相互交織。

本組觀察的病例,急性期CSC漿液性脫離區(qū)、慢性遷延性CSC的FAF改變與孟曉紅等[9]研究相同,但本研究補充觀察了伴PED的FAF改變。對于CSC的熒光素滲漏點的FAF改變,von Rǜckmann等[7]和孟曉紅等[9]觀察的病例呈強自發(fā)熒光改變,而Eandi等[8]觀察的病例呈低自發(fā)熒光改變。本組觀察的CSC滲漏點FAF改變除了上述2種外,尚觀察到部分病例滲漏點自發(fā)熒光無明顯改變。Eandi等[8]認為急性期CSC滲漏點呈特征性低自發(fā)熒光改變,因此認為FAF可以代替FFA進行CSC的診斷及激光治療。而本研究結果表明,部分CSC病例滲漏點FAF改變不明顯,因此對這些患者的診斷及治療尚需結合FFA進行分析。

Ozmert等[10]對慢性CSC患者行光動力治療術前、術后的FAF圖像進行了對比研究,發(fā)現(xiàn)光動力治療術后 1個月,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液吸收,視力改善,術前脫離區(qū)的強自發(fā)熒光降低至正常水平。因此, FAF技術可以用于檢測RPE細胞的功能狀態(tài)。

綜上所述,CSC的FAF圖像特征較為復雜,有關CSC的FAF特性尚需進一步總結。作為一種新的無創(chuàng)性檢查手段,應用FAF技術對CSC進行研究,可為CSC的FFA研究起到重要的補充作用,并可提供RPE細胞功能狀態(tài)的信息。

1 張承芬.眼底病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:288-296.

2 田 蓓,魏文斌,王光璐,楊麗紅,汪東生.中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變的微小色素上皮脫離[J].眼科新進展,2010,30(7): 679-682.

3 Jorzik JJ,Bindewald A,Dithm ar S.Digital simu ltaneous fluo rescein and indocyanine green angiography,autofluorescen ce,and redfree imaging w ith a solid state laser based confocal scanning laser ophthalmoscope[J].Retina,2005,25(4):405-416.

4 楊 帆,竇宏亮.共焦掃描激光檢眼鏡測定眼底自體熒光的研究進展和應用[J].國外醫(yī)學眼科學分冊,2005,29(5):26-31.

5 Dolar-Szczasny J,M ackiew icz J,B indew ald A,Holz FG,Zagórski Z.Fundus autofluorescence exam ination using a confocal scann ing laser oph thalmoscope HRA(Heidelberg Retina Angiograph)[J].Klin Oczna,2005,107(7-9):544-547.

6 von Rǜckmann A,Fitzke FW,Bird AC.Distribu tion of fundus autofluorescence w ith a scanning laser ophthalm oscope[J].Br J Ophtha lmol,1995,79(5):407-412.

7 von Rǜckm ann A,Fitzke FW,Fan J,Halfyard A,Bird AC.Abnorm alities of fundus au tofluorescence in central serous retinopathy[J].Am J Oph thalm ol,2002,133(6):780-786.

8 Eandi CM,Ober M,Iranm anesh R,PeirettiE,YannuzziLA.Acute central serous cho rioretinopathy and fundus au tofluo rescence [J].Retina,2005,25(8):989-993.

9 盂曉紅,張敏芳,陰正勤,王 一.中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變眼底自身熒光的影像特征[J].中華眼底病雜志,2007,23(6): 384-387.

10 Ozmert E,Batiogˇlu F.Fundus au tofluo rescence before and after photodynam ic therapy fo r ch ronic central serous chorio retinopathy[J].Ophthalm ologica,2009,223(4):263-268.