肝動脈栓塞治療原發(fā)性肝癌門靜脈血流動力學(xué)改變的臨床觀察

王明波 張紅宇 路永良 梁建飛

肝動脈栓塞治療原發(fā)性肝癌門靜脈血流動力學(xué)改變的臨床觀察

王明波 張紅宇 路永良 梁建飛

目的肝癌患者行動脈內(nèi)栓塞治療，觀察不同碘化油用量時門靜脈血流動力學(xué)的改變。方法 65例大肝癌(直徑＞10 cm)無門脈瘤栓患者行首次動脈內(nèi)栓塞治療，隨機分為首次栓塞超過20 ml碘化油組(對照組)30例和10 ml從內(nèi)碘化油組(對照組)35例，根據(jù)碘化油用量不同應(yīng)用多普勒彩色B超分別觀察門靜脈內(nèi)徑(PV)、最大流速(PVX)、血流量(QPV)等血流動力學(xué)變化，復(fù)查上消化道造影與術(shù)前比較。結(jié)果 1周復(fù)查2組門靜脈血流明顯增加(P＜0.05)，4周復(fù)查對照組1較對照組2術(shù)前門靜脈血流明顯減少，甚至形成雙向血流(P＜0.05)，門脈內(nèi)徑明顯增粗(P＜0.05)。結(jié)論 首次大量碘化油栓塞治療會增加門靜脈高壓。

彩色多普勒超聲;原發(fā)性肝癌;肝動脈栓塞;血液動力學(xué)

本文用彩色多普勒超聲觀察原發(fā)性肝癌(HCC)患者肝動脈栓塞(TAE)術(shù)前分別與栓塞超過20 ml碘化油組、栓塞10 ml以內(nèi)碘化油組比較門靜脈血流動力學(xué)改變，探討不同栓塞程度對門靜脈高壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例中，男59例，女6例;年齡33～72歲，平均年齡59歲。65例患者的臨床診斷均經(jīng)臨床、超聲、CT(MR)、血管造影及血液檢查證實為肝硬化，原發(fā)性肝癌。上消化道造影顯示食道、胃底靜脈曲張62例，其中中、重度食道、胃底靜脈曲張31例，術(shù)前有出血史25例(其中2次以上者13例)。本組患者治療前均無胸水、腹水、黃疸及門靜脈癌栓，而且否認肝靜脈、下腔靜脈和右房內(nèi)瘤栓等竇后性門靜脈高壓的因素。按Child分級法，肝功能A級53例;B級12例;無C級患者。

1.2 治療方法 按seldinger’s法，行股動脈穿刺，引入5F yashiro導(dǎo)管在腹腔動脈干和腸系膜上動脈造影，明確肝動脈起始及走行，沿肝總動脈插管至腫瘤供血動脈內(nèi)造影，然后注射化療藥物，再注入阿霉素與碘化油的乳化劑進行栓塞，栓塞過程中注意觀察碘油沉積情況和返流情況。隨機抽出30例患者首次行足量的碘化油(超過20 ml)栓塞作為對照組1，另外35例患者行10 ml以內(nèi)碘化油多次栓塞的第1個復(fù)查周期作為對照組2。

1.3 檢測方法及項目 患者于術(shù)后第1周和第4周復(fù)查彩色多普勒超聲，超聲檢測使用PHILIPS EnVisor彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5～5.5 MHz，患者空腹8 h以上，早晨7∶30～8∶00心情平靜下測量門靜脈主干的內(nèi)徑(D)，并觀察脈沖多普勒頻譜形，取樣容積2～5 mm，取樣線角小于60°，為減少呼吸的影響囑患者屏氣時記錄最大流速(Vmax)，按公式血流量(Q)=A×V×60(V=0.57×Vmax，A= π ×D2/4)計算［1］。為減少人為誤差，所有血流動力學(xué)數(shù)據(jù)均由同一名有經(jīng)驗醫(yī)師報出。

1.4 相關(guān)檢測項目 患者于術(shù)后1～2個月復(fù)查上消化道鋇餐造影檢查，以了解靜脈曲張情況。

2 結(jié)果

2.1 TAE后1周門靜脈的最大流速都加快，血流量均增加(P＜0.01)。見表1。

表1 TAE后1周復(fù)查門靜脈血流動力學(xué)改變±s

表1 TAE后1周復(fù)查門靜脈血流動力學(xué)改變±s

注:與TAE前比較，*P ＜0.01

組別 D(cm) Vmax(cm/s) Q(ml/min)TAE前(n=65)1.32±0.21 16±6 1 199±163對照組1(n=30) 1.36±0.17 18±5* 1 439±256*對照組2(n=35) 1.35±0.15 17±5* 1 336±364*

2.2 TAE后4周復(fù)查2組門靜脈血流與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，對照組1組較對照組2術(shù)前門靜脈血流明顯減少，甚至形成雙向血流(P＜0.05)。見表2。

2.3 對照組2門靜脈內(nèi)徑無明顯變化(P＞0.05)，對照組1在TAE后4周復(fù)查時門靜脈內(nèi)徑明顯增粗(P＜0.05)。見表2。

表2 TAE后四周復(fù)查門靜脈血流動力學(xué)改變±s

表2 TAE后四周復(fù)查門靜脈血流動力學(xué)改變±s

注:與對照組1比較，*P＜0.05

組別 D(cm) Vmax(cm/s) Q(ml/min)TAE前(n=65) 1.32±0.21*16±6 1 199±163對照組1(n=30) 1.57±0.18 16±12 839±267對照組2(n=35) 1.34±0.16* 15±5*1 137±355

2.4 對照組1在TAE后4～8周復(fù)查上消化道造影時，食管胃底靜脈曲張明顯加重。見表3。

3 討論

目前，TAE成為治療HCC的主要手段，但對不同碘化油栓塞程度TAE治療后的門靜脈血流動力學(xué)改變報道甚少。碘化油乳劑栓塞HCC主要理論基礎(chǔ)是:(1)HCC主要由肝動脈供血;(2)HCC主要病理學(xué)解剖學(xué)特點是肝內(nèi)動脈擴張、變形、移位、血管異常增生、血管包繞、新生腫瘤血管及動靜脈吻合形成［2］;(3)碘化油在腫瘤末梢血管和細小動靜脈吻合間特異性存留。碘化油栓塞治療后近期HCC患者的肝血流量明顯增多，是以肝固有動脈供血突然減少和門靜脈供血代償性增加為特點，與國外研究結(jié)果一致［3，4］。

表3 TAE后4～8周復(fù)查上消化道造影 例

大肝癌(直徑＞10 cm)無門脈瘤栓患者行首次動脈內(nèi)栓塞治療，4周復(fù)查對照組1門靜脈血流明顯減少，甚至形成雙向血流，門脈內(nèi)徑明顯增粗。主要原因分析為:(1)栓塞導(dǎo)致的動脈血流減少或消失，使栓塞遠端靜脈壓力降低，迫使?jié)撛诘男⊙荛_放，以降低兩者間的壓力差，同時組織缺血缺氧，使活性產(chǎn)物增加，促使側(cè)枝開放［5］。而大劑量的碘化油在代謝過程中可使這些潛在小血管栓塞。(2)肝內(nèi)動-門靜脈之間存在3個水平的交通，分別是膽管周圍動脈叢、門靜脈滋養(yǎng)動脈和動-門靜脈在血竇的直接交通［6］。首次大劑量的碘化油栓塞可使這些交通支短期內(nèi)開放而后逐漸閉塞。(3)大片狀的壞死區(qū)和門-腔靜脈漏未及時形成造成了門靜脈壓力的增高。

綜上所述，HCC患者行TAE治療時，應(yīng)避免首次大劑量碘化油栓塞造成的門靜脈壓力增高，為減少消化道出血的風(fēng)險，提倡少量、多次栓塞，并于術(shù)后監(jiān)測門靜脈血流動力學(xué)的變化。

1 李曉華，馮婭琴，雷建明，等.彩色多普勒超聲對原發(fā)性肝癌肝動脈栓塞前后肝血管的血流動力學(xué)觀察.中國超聲診斷雜志，2005，6:494-498.

2 張梅.肝癌的彩色多普勒超聲血流顯像.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1993，18:24.

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R 735.7

A

1002-7386(2011)09-1355-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．039

050800 河北省正定縣，河北中醫(yī)肝病醫(yī)院

2010-01-17)

·論著·