肺外感染的非結(jié)核分枝桿菌

楊 正 時

(中國食品藥品檢定研究院,北京,100050)

非結(jié)核分枝桿菌(Nontuberculousmycobacteria,NTM)是指結(jié)核分枝桿菌復合群(包括結(jié)核分枝桿菌,牛分枝桿菌,非洲分枝桿菌,田鼠分枝桿菌)和麻風分枝桿菌和緩慢生長分枝桿菌以外的分枝桿菌,現(xiàn)在已知至少有 125種[1]。NTM引起的疾病統(tǒng)稱非結(jié)核分枝桿菌病,90%的病例累及肺臟,稱NTM肺病,有些與結(jié)核病難以鑒別,常被誤診為結(jié)核病;約10%為淋巴結(jié)炎,皮膚、非組織感染,骨感染,甚至涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng),角膜炎和中耳炎,稱為肺外 NTM病,或非結(jié)核分枝桿菌肺外感染。近年根據(jù)美國紐約市5個郵區(qū) 276 032人的統(tǒng)計資料,NTM病(包括呼吸道)的發(fā)病率為 207/100 000,呼吸道發(fā)病率為 2.0/100 000,肺外 NTM病的發(fā)病率為 0.7/100 000[2]。

1 非結(jié)核分枝桿菌的棲息地與傳染源

1.1 市政管道供水(自來水)是 NTM的儲存處[3]

美國檢測了 115個透析中心的自來水中有 95個(83%)發(fā)現(xiàn)了 NTM,也有研究認為超過 50%自來水樣點陽性,代表性的菌種有產(chǎn)黏液分枝桿菌、龜分枝桿菌(未區(qū)分龜分枝桿菌與膿腫分枝桿菌),偶發(fā)分枝桿菌、戈登氏分枝桿菌與分枝桿菌復合群和土分枝桿菌復合群,大約 2/3分離的分枝桿菌是快速生長種。洛杉磯飲用水供應的 108個試驗點,包括家庭、醫(yī)院、商業(yè)大樓和蓄水池,在 42個點(32%)中檢測出鳥分枝桿菌復合群,也有其他的 NTM,特別是檢測到堪薩斯分枝桿菌。除了嗜熱性菌外,其他分枝桿菌不能耐受 43℃以上。在長期滯緩流動的蓄水容器中,細菌可被濃縮而增多。在醫(yī)院的冷水系統(tǒng)中曾見有堪薩斯分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌、戈登氏分枝桿菌和產(chǎn)黏液分枝桿菌等多種分枝桿菌。由于鳥分枝桿菌在高溫和低溫的水中生存,所以在醫(yī)院的熱水系統(tǒng)與冷水系統(tǒng)中均有發(fā)現(xiàn)。檢測中國臺灣某醫(yī)院自來水樣 49個,83%抗酸桿菌陽性,在 20.4%的水樣中檢出NTM,用PCR-PFLP確定 9株為蘇加(1株),猿(1株),瘰疬(2株),胃/堪薩斯(1株),戈登氏 1型和 2型(各 1株),偶發(fā)第 3亞型變種(2株)[4]等分枝桿菌。

管道供水系統(tǒng)中的分枝桿菌來自何處,研究認為在水管(固體)和水(液體)交界處,分枝桿菌聚集形成一層薄膜,稱為生物膜(Biofilm),是分枝桿菌的定居點。德國曾檢查各種管道系統(tǒng)的 50個生物膜樣品,其中 90%含有分枝桿菌,檢測到偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、微黃分枝桿菌、戈登氏分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌和土分枝桿菌聚合群。生物膜不斷地向水體釋放細菌。據(jù)說 NTM對重金屬如鋅有代謝需要,鍍鋅的金屬水管為細菌的生長和生存提供了營養(yǎng)支持,這是有可能的,這種現(xiàn)象在潰瘍分枝桿菌中也普遍存在。潰瘍分枝桿菌在熱帶、亞熱帶地區(qū)緩慢流動的水體和沼澤地帶,附著于水中的藻類,藻類中的成分是潰瘍分枝桿菌在自然界生存時最良好的營養(yǎng)來源。因此,潰瘍分枝桿菌能在水中藻類表面形成生物膜[5],成為潰瘍分枝桿菌的儲存場所,并不斷的向水體釋放細菌,在被昆蟲、魚類及其他水生動物食用時被攜帶擴散[6～8]。水管中形成的分枝桿菌生物膜與潰瘍分枝桿菌在水藻上形成的生物膜是相似的。在無流動性水管中存在的細菌能反映出生物膜細菌種別與濃度。

兒童面頸部的由NTM引發(fā)的淋巴結(jié)類,也被認為其病原即來自供水系統(tǒng)中的NTM,主要是鳥分枝桿菌,經(jīng)口咽部進入淋巴管而引起發(fā)病。

1.2 水的傳染源作用

水在傳播 NTM病上有一些經(jīng)典的例子。由海分枝桿菌引發(fā)的皮膚感染必須有與水接觸的病史,由魚鱗刺傷、魚咬或其他水生動物包括蝦、蛙、龜、海豚、蛇形魚類、牡蠣引起的易感職業(yè)和活動,包括魚塘業(yè)主、漁民、海鮮銷售人員、寵物商店工人,以及與水有關的體育娛樂暴露,如海水游泳、沖浪、游泳池游泳等。由于海分枝桿菌恒定地生長于低的溫度,因此感染的通常是皮膚,沒有與水暴露史就不能輕易診斷海分枝桿菌感染。潰瘍分枝桿菌引起的Buruli皮膚潰瘍,在其病史中一定會發(fā)現(xiàn)與泥水接觸史,一個很著名的例子是發(fā)現(xiàn)于澳大利亞維多利亞的一個小鎮(zhèn),由于高爾夫球場用噴灌技術灌溉草地而引發(fā)的周圍居民Buruli潰瘍暴發(fā),存在于水中的潰瘍分枝桿菌通過噴灌形成的氣溶膠感染了居民,在終止了噴灌后,潰瘍的流行漸漸平息[9]。氣溶膠是水的一種特殊形式,有人從氣溶膠中分離出分枝桿菌。海濱風浪吹起的水花與潮水漲落在沙灘上移動形成的霧氣飄逸到近海陸地,人們吸入含細菌的氣溶膠而受感染。筆者認為,這就是為什么在中國的流行病學調(diào)查中出現(xiàn)的NTM發(fā)病率是南方高于北方、沿海高于內(nèi)地的原因,氣候溫差和與寒冷地區(qū)的差異實際上類似南北方、沿海內(nèi)地的差異。

瑞典自 1989年起已將 NTM感染列入需要申報的疫病。他們研究了鳥分枝桿菌淋巴結(jié)類與自然環(huán)境,特別是與水的關系[10]。根據(jù)申報病例的家庭地址,使用 1∶300 000的比例尺,確定住所環(huán)境位置在海濱或大湖 5 km以內(nèi)、小湖或河流 2 km以內(nèi)、1～8不同的耕作帶(帶 1是最溫暖的地區(qū)),以及耕作帶和水的類型(鹽水,咸水,淡水,無水)。在 1998～2003年間,有 186個小于 7歲的鳥分枝桿菌培養(yǎng)陽性的病例,收集到 127個病人資料,加上 1983～1997年間 35例,除 3個有肺感染與地址不詳病例,對 182例(1998～2003)進行地理環(huán)境分析,162例(1983～2003)培養(yǎng)證實的鳥分枝桿菌淋巴結(jié)炎進行季節(jié)變化的分析。發(fā)現(xiàn)鳥分枝桿菌淋巴結(jié)炎有明顯的季節(jié)性,在 10月有一高峰,4月有一低谷(圖 1)。

圖 1 1983～2003年瑞典兒童分枝桿菌感染的季節(jié)發(fā)病率

從在家里發(fā)現(xiàn)癥狀到醫(yī)院診斷穿刺的平均時間是 4.3周,從細菌體外生長資料估計,臨床癥狀前感染時間(潛伏期)是 2～8周或更長?！?4個月的兒童,由于免疫系統(tǒng)尚不成熟,潛伏期可能更短些(數(shù)周),而較大兒童的潛伏期可能更長(數(shù)周至數(shù)月),而且有更多的變化,各正弦曲線平坦些。因此,較大兒童的曲線可能更反映接近于獲得細菌感染后的實際。不同氣候耕作區(qū)間季節(jié)變化沒有明顯的差異,因為春分(Vernalequinox)以后在瑞典北部有更多的陽光作補償,在不同耕作區(qū)間氣象學上的春夏之別不超過 1個月。隨著春季氣溫升高,水中有機物增多,改善了細菌在水中的生存環(huán)境,鳥分枝桿菌由饑餓反應的休眠期進入代謝狀態(tài),迅速復蘇。也隨著氣溫變暖,人類親臨自然界的活動也有增多,因而構(gòu)成了淋巴結(jié)炎的季節(jié)性變化。在以往的研究中,可能是病例樣本不夠多,觀察項目較多,使樣本更趨分散,因此沒有獲得像在瑞典明顯的季節(jié)性規(guī)律。瑞典的研究也顯示兒童鳥分枝桿菌淋巴結(jié)炎與接近水體的居住位置有關。在淡水地區(qū),海濱、內(nèi)陸和城市的發(fā)病率分別為每 100 000兒童的 6.0,5.2,2.8和 2.2例;在 8個耕作區(qū),從溫暖至較冷的 1～8個區(qū)中的第 2區(qū)～第 7區(qū),其發(fā)病率由高到低分別為 6.0,4.2,3.4,8.3,3.4,1.9。其中,第 5區(qū)發(fā)病率較高是例外,可能與該地區(qū)居民的歷史由來、獨特的人文背景以及遺傳性疾病有關。

2 肺外感染與非結(jié)核分枝桿菌

2.1 巴結(jié)炎與鳥分枝桿菌

頸面淋巴結(jié)炎是 NTM肺外感染中最常見的疾病,1～5歲的兒童最易受侵犯,感染渠道是由口腔黏膜經(jīng)口咽部淋巴管而感染。在瑞士,自 1975年停止 BCG接種后,NTM在兒童中的發(fā)病率由 0.06/100 000上升至 5.7/100 000;在 1998～2003年,1～6歲兒童經(jīng)培養(yǎng)證實的鳥分枝桿菌淋巴結(jié)炎的總年發(fā)病率是 4.5/100 000。一般認為,頸面部淋巴結(jié)炎中80%是由鳥分枝桿菌復合群(MAC)引起的。

鳥分枝桿菌又稱鳥結(jié)核桿菌,引起鳥類結(jié)核病,廣泛分布于鳥類、禽類,也能引起豬、牛的疾病。鳥分枝桿菌與胞內(nèi)分枝桿菌生物學特征十分相似,二者很難鑒別(表1)。

鳥分枝桿菌有二個凝集血清型(Ⅰ,Ⅱ),從病鳥分離的鳥分枝桿菌幾乎總是這二個血清型之一,血清型Ⅱ的鳥分枝桿菌經(jīng)常引起自然鳥感染。血清型Ⅱ中可以區(qū)分二個類型,互有交叉反應。自此,血清Ⅰ,Ⅱ變更為血清型1,2,3。血清型 2在雞的實驗感染上最為始終一致表現(xiàn)為致病性,偶爾這些血清型菌株從人類感染中分離到。鳥分枝桿菌、胞內(nèi)分枝桿菌、瘰疬分枝桿菌懸液的血清凝集是直接針對細胞壁層肽糖脂(Pep+idoglycolipid)。這些種的光滑菌株具有堿穩(wěn)定的血清學,活性肽獷脂,帶有一個共同的脂肽基鼠李廣核心,加上低聚糖側(cè)鏈以保證特異性。從這些種的不同血清型中提取的肽糖脂表現(xiàn)出特征性的落層色譜,與血清學特異性一致。用提取物的免疫擴散發(fā)現(xiàn)至少有6個抗原是共同屬抗原,被鳥分枝桿菌、胞內(nèi)分枝桿菌共有,而與其它的種無關[11]。

表 1 鳥分枝桿菌與胞內(nèi)分枝桿菌生物學特性差異

根據(jù)生化試驗、生長特征和藥敏基礎上的數(shù)值分類研究,鳥分枝桿菌與胞內(nèi)分枝桿菌相互重迭高至 80%,可作為一個群,而與瘰疬分枝桿菌重迭小于 80%。在生化的決定性特征上,瘰疬分枝桿菌在色素、尿酶與定量觸酶反應也不同于鳥分枝桿菌與胞內(nèi)分枝桿菌。鳥分枝桿菌與胞內(nèi)分枝桿菌間唯一已知的生化區(qū)別是芳香酶和亞硝酸還原。但這些特征也不是一致的,在偶然的情況下,遇到產(chǎn)色素、產(chǎn)尿酶和產(chǎn)觸酶譜型的分枝桿菌,與瘰疬分枝桿菌、鳥分枝桿菌、胞內(nèi)分枝桿菌不一致。但是在其他特征基礎上表現(xiàn)為屬于這些種里的其中一個種,建議作為鳥分枝桿菌/胞內(nèi)分枝桿菌/瘰疬分枝桿菌(MAIS)中間型處理,直至其分類學地位清楚之后。但此建議曾被曲解為“MAIS復合群”,把 3個種中已被肯定的菌株都包括進去,這是不正確的?；跀?shù)值分類,交互皮膚試驗、免疫擴散,觸酶的免疫學距離以及 DNA同源性,有充分證據(jù)證明瘰疬分枝桿菌是不同于鳥分枝桿菌和胞內(nèi)分枝桿菌的一個種。雖然鳥分枝桿菌和胞內(nèi)分枝桿菌的關系上也有不同的爭論,但DNA/DNA雜交研究表明,鳥分枝桿菌、胞內(nèi)分枝桿菌至少有 17個凝集血清型,被標記為“鳥復合群”(avium complex)血清型 4-20,這些血清型菌株對雞是非致病性的,主要是從人、牛、豬分離到;而鳥分枝桿菌的 3個獨特的血清型不同,它們是對雞有毒力,很少與哺乳動物疾病有關。由于鳥分枝桿菌與胞內(nèi)分枝桿菌密切相似性,也不易區(qū)分,臨床上常稱為鳥分枝桿菌—胞內(nèi)分枝桿菌復合群(Mycobacteriumavium-intracellu lare complex,MAIC),包括胞內(nèi)分枝桿菌和鳥分枝桿菌復合群(M.avium complex,MAC)[12],MAC至今包括有:鳥分枝桿菌鳥亞種(M.avium subsp,avium);鳥分枝桿菌唾液亞種(M.aviumsubsp.silvatium);鳥分枝桿菌復結(jié)核亞種(M.aviumsubsp.paratuberculosis);M.aviumsubsp hom inissuis;M.colombiense(哥倫比重分枝桿菌)[13]以及尚見有鳥分枝桿菌森林亞種和鳥分枝桿菌人亞種[14]。

2.2 淋巴結(jié)炎與嗜血分枝桿菌

在荷蘭,89例兒童頸面部淋巴結(jié)炎中,MAC占 56%。在引起淋巴結(jié)炎的其它 NTM中,嗜血分枝桿菌的比例在近年有很大提高。主要原因之一是有意識地強化目的菌的檢測,盡可能減少由于方法學的缺陷而遺漏。在比較了抗酸染色、特異性增菌、特異基因RT-PCR與嗜血分枝桿菌特異RT-PCR等 4種方法聯(lián)合應用,嗜血分枝桿菌的檢出率顯著提高,在淋巴結(jié)炎的病原比例中占 18%[15]。以色列在 1985～2006年間,從頸面部淋巴結(jié)炎中分離到 NTM 111株,其中MAC 54株,嗜血分枝桿菌 41株占第二位,其他分枝桿菌 16株。嗜血分枝桿菌比例的增加是從 1996年 3月開始的,在 1996～2006年間有 77例,嗜血分枝桿菌 39例,鳥分枝桿菌復合群 29例,嗜血分枝桿菌病例超過了鳥分枝桿菌復合群病例(圖2)。這顯然是十分少見而應重視的。嗜血分枝桿菌病人年齡明顯大于 MAC病人,二者年齡之比 4.7∶2.3,其中 9個(23%)嗜血分枝桿菌病人年齡＞7歲,而MAC病人均在 7歲以下,嗜血分枝桿菌病人的治療時間長于MAC病人,二者之比為 1.5個月∶1.1個月[16]。

圖 2 1985～2006年以色列頸面部淋巴結(jié)炎中NTM中的分布

2.3 身體其它部位感染[17]

皮膚和軟組織感染通常發(fā)生于外傷后、手術或化妝,由于傷口暴露于土壤、水或者醫(yī)療器械,偶然被污染環(huán)境的分枝桿菌所致。海分枝桿菌感染密切與水及魚類的環(huán)境和職業(yè)有關,引起游泳池肉芽腫的皮膚損害,85%是在肘,其次是在膝和足,潛伏期通常 ＜4周,但也可長至 9個月,1/3病人有化膿。海分枝桿菌可以向更深結(jié)構(gòu)(軟組織、腱和骨)傳播,引起更廣泛的損害,但很少沿淋巴結(jié)擴展到局部淋巴結(jié)。潰瘍分枝桿菌引起 Buruli潰瘍具有地方流行性,主要發(fā)生在西非和中非的熱帶、亞熱帶地區(qū),在中南美洲、中南亞和太平洋地區(qū),包括澳大利亞、中國廣東也有病例,現(xiàn)在世界上已有 30多個國家發(fā)現(xiàn)。Buruli潰瘍以慢性、壞死性、無痛性、無炎癥性、潛行性、難治性為臨床特征[18];發(fā)病與接觸沼澤、濕地水體有關;流行傳播與水生昆蟲、螺等水生動物、植物的媒介有關;發(fā)病機理與潰瘍分枝桿菌產(chǎn)生毒素分枝桿菌內(nèi)酯有關[19,20];皮膚MAC感染的皮損以潰瘍、帶有瘺管的膿腫、皮膚不痛、沒有淋巴結(jié)反應與全身癥狀為特征,某些MAC感染酷似尋常狼瘡感染。

NTM感染涉及肌肉骨骼系統(tǒng)是不常見的,如果發(fā)生時,快生長的與慢生長的 NTM均有可能。病原菌通常是從外環(huán)境來源直接進入或從鄰近感染灶,像外科手術、穿透傷、創(chuàng)傷、針頭注射而引起的。在西非地區(qū)潰瘍分枝桿菌引起的Buruli潰瘍病人中,有約 7%的病人伴發(fā)骨髓炎。大多數(shù)病者是無免疫缺陷的免疫完整者(Immuno-Competent),但是某些種的分枝桿菌如龜分枝桿菌和嗜血分枝桿菌幾乎全部是從有嚴重潛在疫病(HIV感染,免疫抑制治療或血液病)中檢測到。在臨床上由 NTM引起的骨關節(jié)感染與結(jié)核有關感染不能區(qū)別,為了預防嚴重的組織破壞和神經(jīng)學上的紊亂,準確的診斷是必要的。鞘液的培養(yǎng)和組織活檢對于確診和鑒別病原是必要的,不可缺少的。

耳乳突炎(Otomastoiditis)是一種罕見的肺外NTM病類型,首次見于 1926年。龜分枝桿菌—膿腫分枝桿菌群細菌是最常見的病原,大多侵犯兒童。荷蘭自 2006年以來,從耳科標本中每年平均發(fā)現(xiàn) 2例,與先前 10年中僅見 6例相比是增多了。膿腫分枝桿菌似乎偏愛引發(fā)耳乳突炎。在 1995年 1月～2007年 6月間,在荷蘭全國收集到 10例,從耳科標本中分離到膿腫分枝桿菌,并用rpoB基因序列再次檢定,排除了與 rpoB基因密切相關的分枝桿菌、M.bolletii與 M.massiliense的可能性,因此分子生物學技術證實了 10個病人的致病菌均是膿腫分枝桿菌[21]。所有病人有耳感染和鼓膜手術史,鼓膜穿孔,慢性無痛耳漏,抗菌藥物的治療無效和聽力喪失。CT顯示乳突中有液體,乳突骨侵蝕。從初次癥狀診斷至診斷確立的間隔時間平均155d(14～360d)。因此,當抗生素藥物治療兒童無痛性耳漏無效時,應懷疑NTM乳突炎的可能性。常規(guī)作 CT掃描和分枝桿菌培養(yǎng)。組織活檢十分重要,可以減少診斷延誤和預防進一步的骨質(zhì)破壞,挽救聽力。家長在看護孩子時應注意游泳和玩沙子游戲,預防病原菌侵入耳道。

肺外感染的常見分枝桿菌見表 2。

3 非結(jié)核分枝桿菌的醫(yī)院感染

1936年發(fā)生的由肌肉注射維生素而引起的偶發(fā)分枝桿菌膿腫,是臨床與實驗室證實的第一次由NTM引起的醫(yī)院感染。自此以后,由NTM特別是快速生長分枝桿菌引起的醫(yī)院感染被世人所警覺。1980～1990年間,美國 CDC統(tǒng)計 NTM占醫(yī)院感染的 4%。在 30次由 NTM引發(fā)的醫(yī)院感染中,由外科傷口感染包括心臟外科 7次;整形外科 4次,其中有靜脈剝離、擴增乳房形成和瞼變形術、鼻子重建、吸脂;腹腔鏡 1次;椎骨切除手術 1次;還有注射后膿腫(11次),透析有關的感染(3次),中耳炎(鼓膜術后,1次),播散性疾病(1次)與肺病(1次)。引起醫(yī)院感染的分枝桿菌為:膿腫分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌、蟾分枝桿菌、鳥分枝桿菌復合群、龜分枝桿菌、戈登氏分枝桿菌、產(chǎn)黏液分枝桿菌、土分枝桿菌復合群和猿分枝桿菌等。

3.1 國內(nèi) NTM醫(yī)院感染暴發(fā)

手術后切口分枝桿菌感染國內(nèi)近年也有發(fā)生。1998年 4月 1日～5月 28日,深圳市某醫(yī)院292例手術病人中,確診切口感染 168例,感染率 57.5%。持續(xù) 2個多月,治療期持續(xù)達 9個月。感染病例的潛伏期 3～154d,平均 24d。所有感染者具有相同或相似的表現(xiàn),局部及全身癥狀輕,切口反復潰破不易愈合。從 73例病人的切口分泌物中分離到龜分枝桿菌膿腫亞種,分子生物學技術證明病原體具有同源性,并能在實驗中動物中復制切口感染。感染原因是浸泡手術刀片和剪刀的戊二醛消毒液錯誤配制,未達到消毒效果造成。自 1995年起,該醫(yī)院制劑室從市場購買戊二醛體積分數(shù)為0.20的戊二醛原液,按 300mL戊二醛加 90g亞硝酸鈉,稀釋至 6 000mL配方進行配置,得到戊二醛體積分數(shù)為 0.01的戊二醛溶液供各科室使用。1998年 3月,醫(yī)院從市場直接購置戊二醛體積分數(shù)為 0.01的戊二醛原液使用,包裝容量與產(chǎn)品標識與戊二醛體積分數(shù)為0.20的戊二醛原液相同,制劑室工作人員沒有仔細閱讀產(chǎn)品說明,仍按原配方進行配置。配置后的理論戊二醛體積分數(shù)為0.000 5,現(xiàn)場采集已配置好但未使用的戊二醛消毒液,經(jīng)省級權(quán)威部門檢測,實際戊二醛體積分數(shù)為 0.000 036,此濃度與國家規(guī)定的 1.0%～2.2%(體積分數(shù)為 0.010～0.022)無菌有效濃度相距甚遠。對該消毒液進行滅菌效果鑒定,180min滅菌率為16.9%。對金黃色葡萄球菌標準株作用30min,有菌生長,對由感染切口分離到的分枝桿菌作用 60m in,有菌生長。而且從手術室使用中的戊二醛消毒液中分離出分枝桿菌,未啟用的戊二醛原液無菌生長。對 38份空氣樣品、12份一次醫(yī)療用用品和 20份醫(yī)務人員鼻試子檢測龜分枝桿菌膿腫亞種,均為陰性;檢查了手術室物體的表面、手術縫線、手術刷、自來水、藥劑科的自來水、配藥的蒸餾水,均無菌生長。因此,此次由龜分枝桿菌膿腫亞種引起的手術切口感染暴發(fā)的傳染源仍不清楚。

3.2 NTM的毒力因子[17]

3.2.1 嗜熱性 NTM 一些 NTM能在 45℃水溫中存活和生長良好,包括蟾分枝桿菌、恥垢分枝桿菌和鳥分枝桿菌復合群,在十分適宜于使用的醫(yī)院熱水系統(tǒng)中(43℃),更能促進這些細菌的生長。蟾分枝桿菌和鳥分枝桿菌復合群曾發(fā)現(xiàn)于醫(yī)院熱水系統(tǒng),它們也都黏附于水池和水龍頭上。也曾發(fā)現(xiàn)熱水浴池污染中間分枝桿菌,長期引起慢性肉芽腫皮炎的報告。

3.2.2 能在蒸餾水中存活與生長 可能是碳源和其他的營養(yǎng)物質(zhì)從水容器過濾到水中,提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì)以允許細菌的生長?？焖偕L的分枝桿菌,特別是膿腫分枝桿菌和產(chǎn)黏液分枝桿菌常被實驗所證實,分離物濃度達到 109cfu/L,并維持 1年以上,這些種別曾與醫(yī)院感染暴發(fā)有關,容器中的蒸餾水作為其儲存場所。

3.2.3 對氯的抵抗 許多種群的NTM包括鳥分枝桿菌復合群、偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌和產(chǎn)黏液分枝桿菌,能耐受自來水中存在的 0.05～0.20mg/L的游離氯,對氯的耐受比對氯仿的耐受高 20～100倍。

3.2.4 對戊二醛和甲醛的抵抗 甲醛和堿性戊二醛常用于醫(yī)院器械設備的消毒。緩慢生長分枝桿菌,如鳥分枝桿菌、胞內(nèi)分枝桿菌和戈登氏分枝桿菌,對這些消毒液能在體積分數(shù)為 0.02時存活 10m in以上,快速生長分枝桿菌水適應菌株(Water-adapted strains)產(chǎn)黏液分枝桿菌能在體積分數(shù)為0.02的甲醛水溶液中存活24h,在體積分數(shù)高達 0.10的甲醛水溶液中尚能存活相對短的時間。抵抗的遺傳學機理尚不清楚,但在腸桿菌和假單胞菌屬中的一些種的菌株中存在甲醛滅活酶:甲醛脫氫酶(Formaldehyde dehydrogenase)。由于分枝桿菌對醛類消毒劑的抵抗,曾引起使用這些消毒劑消毒器械設備后發(fā)生若干次醫(yī)院感染暴發(fā)。

3.2.5 對汞的抵抗 有機汞化合物如醋酸苯汞、硫柳汞和紅溴汞,作為防腐劑,維持醫(yī)學溶液的無菌曾使用多年?？焖偕L分枝桿菌中有一些對汞的抵抗,但株間有別。在臨床標本中,產(chǎn)黏液分枝桿菌中有 83%膿腫分枝桿菌,其中有 20%對汞抵抗。有些含有汞還原酶(Mercuric reductase)的這種胞漿酶,能使無機汞轉(zhuǎn)換為元素汞,還有有機汞裂解酶裂解碳-汞鍵。如果細菌進入到多劑量小瓶或溶液里,而僅依靠一種有機汞化合物作為一種抑菌防腐劑,那么溶液中的細菌發(fā)揮自由的酶系統(tǒng),使汞滅活而存活于有機汞溶液中,并且增殖興旺。汞抵抗存在于多種緩慢生長環(huán)境中的分枝桿菌,包括瘰疬分枝桿菌、胞內(nèi)分枝桿菌和鳥分枝桿菌。曾報告使用污染有膿腫分枝桿菌的紅溴汞商品溶液做靜脈剝離手術病人的皮膚消毒引起醫(yī)院感染。

3.2.6 對公認的消毒液的抵抗 NTM比大多數(shù)細菌對許多商品化的常規(guī)消毒劑有更大的抵抗力,這與NTM細胞壁含有豐富類脂,對有機和無機化合物相對的不易滲透有關。一些 NTM醫(yī)院感染暴發(fā)是由于使用了這些常規(guī)的商業(yè)化產(chǎn)品作為消毒劑,而未使用FDA登記的消毒劑的緣故。有一些感染是使用噴射注射器注射局部麻醉藥物利多卡因,而后用季胺消毒液消毒,季胺是一種緩慢(幾個小時)殺分枝桿菌劑。

3.2.7 對龍膽紫的抵抗 龍膽紫作為一種局部防腐劑已使用百年以上,現(xiàn)在仍在使用,也作為外科切除的皮膚標記制劑普遍使用。膿腫分枝桿菌的某些菌株能在蒸餾水配制的體積分數(shù)為 0.01的龍膽紫溶液中存活和生長,一個污染的龍膽紫溶液在整形外科時用做皮膚標記而引起傷口感染。增加NTM醫(yī)院感染危險毒力因子總結(jié)于表 3。

非結(jié)核分枝桿菌由于存在的普遍性,種群的多樣性、腐生性和條件致病性,也由于生長緩慢,培養(yǎng)時間生長,常常不能明確診斷。與結(jié)核病很難鑒別,對抗結(jié)核藥又有天然抗性,造成病程長、治療難。也由于對消毒劑的頑強抗力,常會引起術后感染。臨床醫(yī)生對遲緩檢出的結(jié)果往往不予重視,常錯誤判斷為腐生不致病原樣本污染,一旦造成醫(yī)院感染暴發(fā)?；谥硪?。因此,必須加強臨床醫(yī)生對分枝桿菌的認知度,對非結(jié)核分枝桿菌與其感染必須予以足夠的重視。

表 2 常見肺外感染的非結(jié)核分枝桿菌

表 3 增加NTM醫(yī)院感染危險的毒力因子

[1] HUBER J,RICHTER E,BINDER L,et al.Mycobacterium bohem icum and cervical lymphadanitis in children,Emerg Infect Dis,2008,14(7):1 158-1 159.

[2] BODEL E,CUNNINGHAM J A,DELLA-LATTA P,etal.Epidem iology of nonfuberculousmycobacteria in patients without HIV infection[M].New York:Emerg Infect Dis,2008,14(3):390-396.

[3] WALLACE JR R J,BROWN BA,GRIFFITH D E.Nosocomial outbreakspseudo-outbreaks caused by nontuber culousmycobacteria[J].Annu Rev Microbiol,1998,52:453-490.

[4] CHANG C T,WANG L Y,LIAO C Y,et al.Identification of nontuberculousmycobactria existing in top water by pcr-restriction fragment length polymorphism[J].Appl Environ Microbiol,2002,68(6):3 159-3 161.

[5] MARSOLLIER L,STINER J,AUBRY J,etal.Aquatic p lants stimulate the growth of and biofilm formation by Mycobacterium u lcerans in axenic culture and harbor these bacteria in the environment[J].App l Environ Microbiol,2004,70(2):1 097-1 103.

[6] MARSOLLIER L,ROBERT R,AUBRY J,et al.Aquatic insects as a vector for Mycobacterium ulcerans[J].Appl Environ Microbiol,2002,68(9):4 923-4 928.

[7] EDOYNIM,OFORI-ADJET D,TEVGELSG,et al.Potential role for fish in transmission of M.ulcerans[J].Appl Environ Microbiol,2004,70(10):5 679-5 681.

[8] MARSOLLIER L,SEVERIN T,AUBRY J,et al.Aquatic snails,passive hosts ofMycobacterium u lcerans[J].Appl Environ Microbiol,2004,70(10):6 296-6 298.

[9] VEITCH M G K,JOHNSON PD R,FLOOD P E F,et al.A large localiged outbreak ofMycobacterium ulcerans infection on a temperate southern Australian island[J].Epidemiol Infect,1977,119(8):313-318.

[10] THEGERSTROM J,ROMANUS V,FRIMAN V,et al.Mycobacterium avium lymphadenopathy among child ren Sweden[J].Emerg Infect Dis,2008,14(4):661-663.

[11] SNEATH P H A,MAIR N S,SHAPE M E,et al.Bergey'smanual of systematic bacteriology[M].London:Willians＆Wilkins,1986,2:1 435-1 457.

[12] HAIST V,SEEHUSEN F,MOSER I,etal.Mycobacterium avium Subsp.Hom inissuis infection in 2 petdogs,Germany[J].Emerg Infect Dis,2008,14(6):998-990.

[13] VUORENMAA K,SALAH IB,BARLOGISV,etal.Mycobacterium Colombiense and pseudotubercu lous lymphadenopathy[J].Emerg Infect dis,2009,15(4):619-620.

[14] 申正義,田德.醫(yī)院感染學(下冊)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2007.

[15] VAN COPPENRAET LESB,KUIJPER E J,LINDEBOOM JA,et al.Mycobacterium haemophilum and lymphadenitis in chrld ren[J].Emery Infect Dis,2005,11(11):62-68.

[16] COHEM Y H,AMIR J,ASHKNNAEI S,et al.Mycobacterium haemophilum and lymphadenitis in immuno competent children,Israel[J].Emerg Infect Dis,2008,14(9):1 437-1 439.

[17] PIERSIMONI C,SCAPAROC.Extrapu lmonary infections associated with nontubercu lous mycobacteria in immuno com petent persons[J].Emerg infecf Dis,2009,15(9):1 351-1 358.

[18] 楊正時.不太引人注目的新發(fā)感染病:潰瘍分枝桿菌感染(Buruli潰瘍)[J].中國微生態(tài)學雜志,2011,23(3):283-288,封三.

[19] GEOGE KM,CHATTERJEED,GUNAWARDANAG,etal.Mycolactone:A poly Ketid toxin from Mycobacterium ulcerans reguired for virulence[J].Scienee,1999,283(5 403):854-857.

[20] 楊正時.潰瘍分枝桿菌、潰瘍分枝桿菌素與潰瘍分枝桿菌毒素[J].中國微生態(tài)學雜志,2010,22(12):1 150-1 152.

[21] INGEN T V,LOOIJMANS F,MIRCK P,et al.Otomastoiditis Caused by Mycobcterium abscessus,the Netherlands[J].Emerg Infect Dis,2010,16(11):166-167.

[22] KAMBOJM,LOUIE E,KEIHN T,et al.Mycobacterium haemophilum infection after alem tugumab treatment[J].Emerg In fect Dis,2008,14(11):1 821-1 823.

[23] STELEMUELLER I,DUNST KM,W IESMAYR S,et al.Mycobacterium chelonae skin in fection in kidney-pamcreas recipient[J].Emerg Infect Dis,2005,11(2):352-354.

[24] CHEN YC,JOUR,HUANGW L,etal.Bacterem ia Caused by Mycobacterium wolinskyi,Emerg Infect Dis,2008,14(11):1 819-1 819.

[25] EDSON R S,TERRELL C L,BRUTINELW M,et al.Mycobacterium intermedium granulomatous dermatitis from hot tub exposure[J].Emerg In fect Dis,2006,12(5):821-823.

[26] PIERSIMONIC,EITTIP,MAEEARELLIG,et al.Mycobacterium triplex pulmonay disease in immunocompetenthost[J].Emerg Infect Dis,2004,10(10):1 859-1 862.

[27] FERGUSON D D,GERSHMAN K,JENSEN B,et al.Mycobacteriun goodic infections associated with surgical imp lant,at Colorado hospital[J].Emerg Infect Dis,2004,10(10):1 868-1 871.

[28] TORO A,ADEKAMBIT,CHEYNET F,etal.Mycobacterium setense infection in humans[J].Emerg In fect Dis,2008,14(8):1 330-1 332.

[29] 任南,徐秀華,文細毛,等.龜分枝桿菌切口感染暴發(fā)調(diào)查分析[J].中國醫(yī)師雜志,2002,4(10):1 099-1 101.

[30] 李立明,詹思延.流行病學研究實例(第四卷)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

(責任編輯:朱寶昌)