坎地沙坦聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭臨床觀察

張志民，陳 麗

慢性心力衰竭（心衰）是由心臟泵功能障礙引起的以神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂為主要特點(diǎn)的臨床綜合征，是各種心臟病的終末階段，其發(fā)病率、病死率高，嚴(yán)重危害著人們的身體健康。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇因慢性充血性心力衰竭接受治療的患者97例，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會推薦的心衰患者臨床評定標(biāo)準(zhǔn)［1］。同時排除急性心肌梗死，嚴(yán)重肝腎功能不全，有癥狀的低血壓，心動過緩（心率＜60／min），Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol／L），血肌酐＞265μmol／L，有支氣管狹窄或支氣管痙攣的肺部疾病。隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組50例，男29例，女21例；年齡51歲～80歲（69.2歲±11.3歲）。NYHA心功能分級：Ⅱ級3例，Ⅲ級36例，Ⅳ級11例。高血壓性心臟病19例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病26例，擴(kuò)張型心肌病5例。對照組47例，男27例，女20例，年齡52歲～81歲（70.7歲±10.5歲）。NYHA分級：Ⅱ級5例，Ⅲ級36例，Ⅳ級6例。高血壓性心臟病20例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病25例，擴(kuò)張型心肌病2例。兩組間年齡、性別、基礎(chǔ)病和心功能等無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有入選病例給予休息、限鹽、利尿劑（噻嗪類或襻利尿劑）、洋地黃、硝酸酯類藥物等。在此基礎(chǔ)上治療組加用坎地沙坦（重慶圣華曦藥業(yè)有限公司），開始量（2～4）mg／d，根據(jù)病程、病情逐漸加量到（4～8）mg／d（以血壓不低于90／60

mmHg為宜）。同時給予美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司）（6.25～12.5）mg／d，其中心功能Ⅳ級患者需待病情穩(wěn)定，4d內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定（也就是達(dá)到干體重狀態(tài)）下開始使用，如能耐受劑量，每1周～2周逐步加量，至（12.5～50）mg／d。凡用藥后心力衰竭加重或靜息時心率（HR）＜55／min，即將美托洛爾減量，藥物劑量用到心率控制在55／min～67／min。兩組療程均為12周。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療前后NYHA分級，觀察心率、血壓、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。并拍攝胸片，測定血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心功能改善2級，癥狀體征消失。有效：心功能改善1級，癥狀體征及各項(xiàng)檢查有所改善。無效：心功能無明顯變化，未達(dá)到有效指標(biāo)。惡化：心功能加重，死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0處理。各測定值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較（見表1）

表1 兩組臨床療效比較-例（%）

2.2 兩組HR、收縮壓、LVEF、心肌耗氧量變化（見表2）

表2 兩組HR、SBP、LVEF及心肌耗氧量比較（ ±s）

表2 兩組HR、SBP、LVEF及心肌耗氧量比較（ ±s）

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2.3 不良反應(yīng) 治療組有肌酐升高2例。

3 討 論

近年來慢性心力衰竭的治療已由短期血流動力學(xué)／藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。目前已明確，導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)，心力衰竭的生物學(xué)治療就是抑制與心肌重構(gòu)有關(guān)的刺激、介導(dǎo)因素，從而改善心肌的生物學(xué)功能［2］。

坎地沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，是通過阻斷血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）與AngⅡ1型（AT1）受體的結(jié)合而阻斷AT1介導(dǎo)的血管收縮、水鈉潴留、組織增生和交感興奮，從而可降低血壓，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，抑制心肌重塑，達(dá)到治療心力衰竭的目的。美托洛爾是β受體阻滯劑，能阻斷或減慢兒茶酚胺的生成、減慢心率、恢復(fù)心肌能量平衡，改善舒張功能，減輕鈣超負(fù)荷，抑制過度激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)，使心肌細(xì)胞β受體密度上調(diào)，從而恢復(fù)交感神經(jīng)對衰竭心臟的支持作用，阻斷惡性循環(huán)，在一定程度上逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，使心肌恢復(fù)正常功能［3］。此外，β受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)到之處就是能顯著降低猝死率41%～44%［4］。

本研究表明，坎地沙坦聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭，有明確的增加心臟射血分?jǐn)?shù)和改善心功能的作用，其療效優(yōu)于常規(guī)治療組。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性收縮性心力衰竭治療建議［J］.中華心血管病雜志，2002，30（1）：7－23.

［2］ 袁鳳賢，吳可光.心力衰竭代償機(jī)制的現(xiàn)代觀點(diǎn)［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1995，15（2）：102－104.

［3］ 祝善俊，徐成斌.心力衰竭基礎(chǔ)與臨床［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：378.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性收縮性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076－1095.