淺談腹腔鏡手術(shù)在妊娠期對(duì)母嬰的安全及影響

張洪彥

(齊齊哈爾市富拉爾基區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 黑龍江齊齊哈爾 161041)

隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展,手術(shù)器械設(shè)備的更新,醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累和技能的成熟以及術(shù)中保護(hù)措施的研發(fā),使得許多過(guò)去的開(kāi)放性手術(shù)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之。由于腹腔鏡手術(shù)具有良好的應(yīng)用效果和安全性,妊娠期腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用范圍也在不斷拓展,并逐漸成為許多外科和婦科疾病的首選手術(shù)治療模式。

1 妊娠期腹腔鏡手術(shù)

1.1 提高孕婦的安全性

從對(duì)孕婦的安全性來(lái)說(shuō),妊娠期常見(jiàn)的急腹癥手術(shù)有卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、記性闌尾炎、記性膽囊炎等。妊娠期合并卵巢腫瘤并不少見(jiàn),但惡性包塊不多見(jiàn),局報(bào)道,妊娠期惡性福建包塊發(fā)生率為1%～8%,但妊娠期附件扭轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯升高,約為11%～50%。由于扭轉(zhuǎn)后缺血可導(dǎo)致卵巢壞死,因此早期診斷和治療就十分重要。腹腔鏡技術(shù)成為這類(lèi)這類(lèi)患者非常重要的治療手段。急性闌尾炎是妊娠期最常見(jiàn)的急癥,有人總結(jié)了700多例妊娠期急性闌尾炎手術(shù),部分患者由于手術(shù)延誤病情加重,往往會(huì)對(duì)孕婦及胎兒造成嚴(yán)重后果。孕期闌尾炎易穿孔導(dǎo)致急性腹膜炎,一旦確診主張?jiān)缙谑中g(shù)。妊娠期合并急性膽囊炎膽石癥的發(fā)病率僅次于闌尾炎。文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)并發(fā)癥的急性闌尾炎導(dǎo)致流產(chǎn)率是1.5%,而合并闌尾炎穿孔時(shí)流產(chǎn)率上升至35%;合并膽囊炎的流產(chǎn)率是5%,而當(dāng)膽石癥并發(fā)急性胰腺炎時(shí)流產(chǎn)率是60%,因此合理的手術(shù)治療不但不會(huì)增加流產(chǎn)率和早產(chǎn)率,而且還是降低母嬰病率好人死亡率的關(guān)鍵。腹腔鏡在妊娠期急腹癥這一領(lǐng)域發(fā)揮了良好作用,它以探查代替開(kāi)腹探查,即可避免開(kāi)腹手術(shù)帶來(lái)的痛苦,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),又可以在鏡下進(jìn)行手術(shù)治療,減少母嬰病率。從術(shù)后鎮(zhèn)痛藥對(duì)胎兒的影響來(lái)說(shuō),人們通常會(huì)擔(dān)憂(yōu)術(shù)后藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生不良的影響。

1.2 提高胎兒的安全性

從對(duì)胎兒的刺激性來(lái)說(shuō),腹腔鏡術(shù)中由于避免子宮暴露于空氣,沒(méi)有對(duì)子宮的直接壓力,手術(shù)創(chuàng)傷小,減少了開(kāi)腹手術(shù)時(shí)對(duì)子宮的搬動(dòng)和刺激,從而減少了對(duì)胎兒的刺激,有助于早期診斷并及時(shí)治療,降低陰性開(kāi)腹率,自然流產(chǎn)、為足月產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率也低,并可降低術(shù)后感染率,孕婦能很快恢復(fù)妊娠期生理狀態(tài)。腹腔鏡手術(shù)后胎兒結(jié)局良好,因手術(shù)切口小易愈合孕婦不會(huì)產(chǎn)生劇烈的疼痛,陣痛藥物用量少,有效的減輕了陣痛藥對(duì)胎兒的不良影響。

2 妊娠期腹腔鏡手術(shù)對(duì)母嬰的影響

2.1 研究表明

CO2氣腹對(duì)母嬰的影響作用主要來(lái)自氣腹所使用的CO2氣體和氣腹時(shí)腹腔內(nèi)壓的上升。人們對(duì)妊娠期患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)一直存在顧慮,最主要的原因是氣腹本身帶來(lái)的腹腔壓力升高可能減少子宮血液循環(huán),使母體靜脈回流及心排血量減少,最終導(dǎo)致胎兒低血壓、缺氧及酸中毒。為減少CO2對(duì)胎兒的影響,應(yīng)保持孕婦呼吸道通暢,選擇恰當(dāng)?shù)母骨粔毫?盡量縮短手術(shù)時(shí)間?；颊叩臍飧箟毫?yīng)維持在7～12mmHg,不能超過(guò)15mmHg,否則會(huì)產(chǎn)生顯著影響。當(dāng)維持CO2氣腹壓力15mmHg60min時(shí),胎兒出現(xiàn)低氧血癥、酸中毒和高碳酸血癥。

2.2 麻醉及藥物對(duì)母嬰的影響

根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,腹腔鏡手術(shù)均是在全身麻醉的狀態(tài)下進(jìn)行的。在妊娠這個(gè)特殊時(shí)期,應(yīng)注意孕婦疾病的進(jìn)程對(duì)胎兒造成的可能影響。在妊娠期,特別是胎兒器官尚未形成的妊娠早期行腹腔鏡手術(shù)時(shí),首先要考慮麻醉藥的致畸問(wèn)題,應(yīng)避免使用有爭(zhēng)議的麻醉藥。作者認(rèn)為,妊娠期全麻,插管要迅速、快捷,以減少胎兒缺氧的發(fā)生。也可選用其他麻醉方式,如靜脈麻醉或硬膜外麻醉。

2.3 腹腔鏡手術(shù)對(duì)母嬰的損傷

由于妊娠自身的原因及腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn),進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí),特別是以盲法插入氣腹針及套管穿刺針時(shí),有可能損傷妊娠子宮及腸管,而且,曾大的子宮遮蓋視野給手術(shù)帶來(lái)一定的困難,手術(shù)操作空間小,容易造成直接器械損傷。為避免這種損傷發(fā)生,應(yīng)選用經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)窺鏡醫(yī)師完成,在插入氣腹針和套管穿刺針的同時(shí),應(yīng)推動(dòng)子宮或卵巢或輔助腹壁牽拉,使子宮和腹壁之間距離增加;另外第一個(gè)套管穿刺針的入路應(yīng)置于臍孔或左上象限,至少離子宮底3橫指,最好在B超指導(dǎo)下進(jìn)行。

綜上所述,妊娠不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證,它帶給妊娠婦女的好處幾乎和非妊娠婦女相同,一般說(shuō)腹腔鏡術(shù)后母嬰預(yù)后良好。腹腔鏡手術(shù)以其對(duì)人體的微創(chuàng)性深受臨床醫(yī)師和患者的青睞,隨臨床經(jīng)驗(yàn)增加,我們相信妊娠期腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是可以避免的,在一定程度上對(duì)母嬰是安全的。因此如果孕婦患有附件腫物、附件腫物扭轉(zhuǎn)、闌尾炎、膽囊炎等疾病時(shí)是可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的。

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