經(jīng)額皮層入路治療高血壓性原發(fā)腦室鑄型出血

丁小明

北京懷柔區(qū)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 101400

腦室鑄型出血是臨床常見(jiàn)的危重疾病，是高血壓腦出血中常見(jiàn)類型之一，其發(fā)病率高，預(yù)后差，致死致殘率均較高[1]。目前常規(guī)采取腦室外引流術(shù)或保守治療[2]，但對(duì)重型腦室鑄型出血療效不佳。臨床工作中往往遇到腦室穿刺術(shù)后引流量少及因高顱壓不能耐受腦室內(nèi)注入尿激酶的情況。為此筆者嘗試采用單額開(kāi)顱皮層入路治療重型原發(fā)性腦室鑄型，收集2008年1月～2010年12月共34例，取得一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

共34例，男14例，女20例；年齡38～65歲，平均50.1歲。全部患者均有明確高血壓病史。入院時(shí)均呈昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：4～5分12例，6～8分22例。雙側(cè)瞳孔不等，一側(cè)散大14例；16例瞳孔均呈針尖樣改變，4例雙側(cè)瞳孔中度散大（3～5 mm）、固定。

1.2 影像學(xué)檢查

頭顱CT掃描均為尾狀核頭、丘腦內(nèi)側(cè)及后外側(cè)小血腫出血破入全腦室形成鑄型。尾狀核頭出血18例，丘腦后外側(cè)出血12例，丘腦內(nèi)側(cè)出血4例。按Graeb腦室出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，9分14例，10～12分20例。

1.3 治療方法

本組均采用手術(shù)治療，患側(cè)額部開(kāi)顱。U形皮瓣，內(nèi)側(cè)達(dá)中線，外側(cè)至上顳線，后部至冠狀縫后方2.0 cm。去除骨瓣后，取腦穿針沿側(cè)腦室額角穿刺點(diǎn)穿刺，釋放少量腦脊液后，腦壓多有下降。盡量經(jīng)額上溝入路，對(duì)于少數(shù)腦壓下降不明顯則經(jīng)額中回造瘺進(jìn)入側(cè)腦室。對(duì)于尾狀核頭出血病例，進(jìn)入側(cè)腦室后首先可見(jiàn)腦內(nèi)血腫，清除血腫，電凝活動(dòng)出血點(diǎn)；對(duì)于丘腦背側(cè)及內(nèi)側(cè)出血?jiǎng)t是吸除腦室血腫后方可見(jiàn)到出血點(diǎn)，同樣電凝止血。對(duì)于第三腦室擴(kuò)張明顯的病例，可經(jīng)擴(kuò)大室間孔吸除第三腦室大部分積血，亦可經(jīng)脈絡(luò)膜裂進(jìn)入第三腦室清除積血。如第三腦室擴(kuò)張不明顯，其內(nèi)積血亦不會(huì)太多，可不予處理。對(duì)于丘腦內(nèi)側(cè)出血病例，清除血腫后可能已進(jìn)入第三腦室，如未進(jìn)入第三腦室，可經(jīng)脈絡(luò)膜裂入路進(jìn)入第三腦室清除積血。最后處理對(duì)側(cè)側(cè)腦室的積血，于透明隔造瘺，形成約0.5 cm×1.0 cm瘺口，先用吸引器吸除視野下對(duì)側(cè)積血，并可用引流管置入對(duì)側(cè)側(cè)腦室，生理鹽水沖洗。術(shù)畢術(shù)側(cè)腦室放置引流管。骨瓣酌情復(fù)位或去除。

1.4 術(shù)后處理

所有患者均入住神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，注意記錄、觀察引流量與顏色。腦室引流高于室間孔10～15 cm。術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT證實(shí)無(wú)再出血后。每日注入尿激酶2 U，每日3次，夾閉2～3 h后開(kāi)放。待導(dǎo)水管、第三腦室、第四腦室內(nèi)積血消失或周圍可見(jiàn)腦脊液間隙可試夾管。如術(shù)后7 d仍不能拔除引流管者，予行對(duì)側(cè)側(cè)腦室額角穿刺放置新的引流管，拔除術(shù)側(cè)引流。

1.5 術(shù)后評(píng)估

術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，觀察血腫清除情況，急性腦積水改善情況并除外再出血。夾閉引流管24 h后復(fù)查頭顱CT，決定能否拔出引流管。術(shù)后意識(shí)狀態(tài)應(yīng)用GCS評(píng)分，3個(gè)月按照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)估恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 血腫清除情況

術(shù)后24 h血腫清除率為60%～80%。剩余出血多為對(duì)側(cè)側(cè)腦室、同側(cè)側(cè)腦室顳角、擴(kuò)張不明顯的第三腦室及第四腦室積血。

2.2 意識(shí)瞳孔情況

術(shù)后24 h一側(cè)散大及針尖樣縮小的瞳孔多數(shù)恢復(fù)正常。1周后意識(shí)情況，清醒8例，9～11分14例；3～8分12例。

2.3 拔管時(shí)間

5～12 d，平均6.8 d，兩例因交通性腦積水行腦室腹腔引流術(shù)。

2.4 隨訪情況

術(shù)后3個(gè)月，GOS 5分9例，4分7例，3分8例，2分4例，1分6例。

2.5 術(shù)后轉(zhuǎn)歸

死亡6例：顱內(nèi)感染1例，肺部感染并多器官功能衰竭4例，應(yīng)激性潰瘍伴出血1例。

3 討論

原發(fā)性腦室出血是指出血部位位于脈絡(luò)叢或脈絡(luò)膜下區(qū)1.5 cm以內(nèi)的出血，占腦室出血的7.4%～18.9%[3]，其中高血壓病為主要原因[4-6]。大宗病例文獻(xiàn)報(bào)道死亡率為14.0%～83.3%，國(guó)內(nèi)平均死亡率為43.2%，而腦室鑄型死亡率更高，Graeb分級(jí)Ⅲ達(dá)99%[7]。

Graeb腦室出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：CT表現(xiàn)側(cè)腦室 （雙側(cè)側(cè)腦室積分疊加）出血大于腦室一半為3分，腦室內(nèi)充滿血液并擴(kuò)大為4分；第三腦室積血但大小正常為1分，充滿血液并擴(kuò)張為2分，第四腦室積血但大小正常為1分，充滿血液并擴(kuò)張為2分；總分12分。本組Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)20例，均為全腦室出血。

腦室出血鑄型后對(duì)腦組織損害包括：急性機(jī)械擴(kuò)張作用；腦脊液中紅細(xì)胞崩解釋放毒性因子；局部出血損傷臨近結(jié)構(gòu)如內(nèi)囊、丘腦核團(tuán)；側(cè)腦室三角區(qū)堵塞后顳角擴(kuò)張明顯致顳葉鉤回疝；幕上高顱壓后中心疝形成，雙側(cè)丘腦向下方移位，出現(xiàn)功能障礙，進(jìn)而影響中腦、橋腦、延髓致其損傷[8]。

全腦室出血鑄型因腦室內(nèi)充滿積血，單純腦室穿刺多難以保持通暢的引流，難以迅速清除腦室內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓及改善腦室擴(kuò)張狀況。不能起到止血作用，急性期穿刺后顱內(nèi)可能繼續(xù)出血。堵塞在三角區(qū)的積血使顳角持續(xù)擴(kuò)張，長(zhǎng)時(shí)間腦疝以至后期意識(shí)障礙無(wú)法恢復(fù)。幕上高顱壓中心疝一旦造成中腦不可逆損害后，中腦嚴(yán)重缺血，預(yù)后非常差[8]。

近年來(lái)，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，涉及丘腦手術(shù)入路報(bào)道逐漸增多[9-10]，關(guān)于丘腦腫瘤的手術(shù)死亡率、致殘率大大降低[11]，丘腦不再是手術(shù)禁區(qū)。因臨床工作中發(fā)現(xiàn)采用一般腦室穿刺等方法治療原發(fā)性腦室鑄型出血，效果往往不佳，在對(duì)經(jīng)額皮層入路進(jìn)行深入研究后，開(kāi)始嘗試采用單額開(kāi)顱皮層入路治療此型出血。筆者認(rèn)為相比腦室穿刺具備如下優(yōu)勢(shì)：能迅速清除腦室內(nèi)大部分積血，恢復(fù)腦脊液循環(huán)，保持腦室引流通暢，有效降低顱內(nèi)壓；清除三角區(qū)內(nèi)積血改變顳角堵塞的擴(kuò)張狀態(tài)，解除顳葉鉤回疝；清除擴(kuò)張第三腦室內(nèi)積血，恢復(fù)其正常形態(tài)；徹底止血，預(yù)防再出血；降低腦室內(nèi)血腫量，最大程度降低紅細(xì)胞崩解產(chǎn)物的毒性損害。

但值得提出的是，腦室內(nèi)操作路徑長(zhǎng)、周圍都是重要結(jié)構(gòu)，對(duì)術(shù)者要求較高。丘腦血供豐富，且腦室內(nèi)不適合采取壓迫止血，所以原發(fā)出血點(diǎn)創(chuàng)面電凝止血應(yīng)耐心，反復(fù)弱電流電凝，以免造成副損傷。經(jīng)脈絡(luò)膜裂進(jìn)入第三腦室應(yīng)慎重，注意避免損傷變異的丘紋靜脈[12]。

總之，筆者認(rèn)為單額開(kāi)顱腦室內(nèi)積血清除術(shù)是治療高血壓性原發(fā)腦室出血有效辦法，可明顯降低死亡率、致殘率，促進(jìn)意識(shí)早起恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。

[1]吳建珩,王新軍.腦室出血的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2007,13(4):301.

[2]馬葉萍,孫新芳.腦出血急性期的治療進(jìn)展[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2006,26(8):734-736.

[3]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:690-693.

[4]趙繼宗,王忠誠(chéng),梁進(jìn)軍.腦室內(nèi)出血[J].中華神經(jīng)外科雜志,1991,7(1):6-8.

[5]章堅(jiān),葉傳書(shū),王小宜.原發(fā)性腦室出血[J].中風(fēng)與神經(jīng)雜志,1988,5(3):153-154.

[6]Winggins WS,Moody DM,Tooled JF,et al.Clinical and computerized cranial tomography study of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Arch Neurol,1978,35(12):832-833.

[7]吳承遠(yuǎn),劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:406-417.

[8]趙繼宗.神經(jīng)外科手冊(cè)[M].5版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:162-163.

[9]周定標(biāo),段國(guó)升,張紀(jì),等.經(jīng)脈絡(luò)膜裂入路切除三腦室腫瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志,1991,7(4):262-264.

[10]毛慶,劉艷輝,孫鴻,等.經(jīng)額中回-側(cè)腦室-脈絡(luò)裂入路顯微手術(shù)切除第三腦室前部腫瘤[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2004,9(4):145-147.

[11]Bucci Mk,Maity A,Janss AJ,et al.Near complete surgical resection predicts a favorable outcome in pediatric patients with nonbrainstem,malignant gliomas:results from a single center in the magnetic resonance imaging era[J].Cancer,2004,101(4):817-824.

[12]王向宇,徐如祥.經(jīng)胼胝體入路第三腦室切除第三腦室腫瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(5):421-424.