鼻咽癌治療后頸淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)的手術(shù)治療

張 政，陶仲?gòu)?qiáng)，周日晶，覃 穎，陸錦龍，黃 波，周富玲，司勇鋒

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸腫瘤科，廣西南寧 530021

鼻咽癌多為未分化非角化癌，對(duì)放射治療敏感，目前治療以單純放療或放化療結(jié)合為主[1]。盡管頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶區(qū)、頸淋巴引流區(qū)均接受放射治療，但仍有6%～18%的患者出現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)[2-4]，影響鼻咽癌患者的生存率。筆者回顧性分析了57例因鼻咽癌放射治療后頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，討論其生存情況及預(yù)后因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1996年1月～2003年12月我院收治的放療后頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)，愿接受行頸清掃術(shù)的患者57例。其中，男 45 例，女 12 例；年齡 26～71 歲，平均（47.1±10.2）歲。所有患者首程治療均接受根治性放射治療，鼻咽部劑量為（71.0±7.9）Gy，頸部為（60±4.5）Gy。 其中，頸淋巴結(jié)殘留17例，復(fù)發(fā)40例；復(fù)發(fā)或殘留淋巴結(jié)再分期，其中rN1期37例，rN2期 13例，rN3期 7例。

1.2 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

擇區(qū)性頸清術(shù)6例，頸淋巴結(jié)切除術(shù)5例，改良根治性頸清掃術(shù)31例，根治頸清掃術(shù)15例（其中3例行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)）。根治頸清掃術(shù)其適應(yīng)證為淋巴結(jié)累及多于2個(gè)區(qū)和（或）直徑＞3 cm和（或）固定；改良根治性頸清掃術(shù)適應(yīng)證為淋巴結(jié)累及不超過2個(gè)區(qū)，較活動(dòng)的直徑＜3 cm，頸部皮膚纖維化不明顯者；擇區(qū)性頸清術(shù)適應(yīng)證為淋巴結(jié)只累及一個(gè)區(qū)，活動(dòng)度好，直徑＜3 cm，其中對(duì)于孤立淋巴結(jié)者行單純的頸淋巴結(jié)切除術(shù)。

1.3 術(shù)后放射治療

57例中有16例肉眼和（或）鏡下癌殘留（切緣陽性）而行術(shù)后頸部區(qū)域放射治療，總劑量50 Gy。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，生存時(shí)間從手術(shù)后第1天開始計(jì)算，生存率分析采用Kaplan-Meier法，多因素分析采用COX模型，分析因素包括：性別、年齡、放射治療與手術(shù)之日的間隔時(shí)間、rN分期 （復(fù)發(fā)或殘留淋巴結(jié)再分期）、淋巴結(jié)活動(dòng)度、淋巴結(jié)外侵犯。

2 結(jié)果

2.1 隨訪和生存率

57例患者隨訪至2008年12月，52例獲得隨訪，失訪5例，隨訪率為91.2%。生存率：全組患者共34例死亡，1﹑3﹑5年生存率分別為82.1%﹑54.8%﹑34.7%。

2.2 病理

57例患者均為未分化非角化癌；淋巴結(jié)外侵犯35例。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.5%，其中皮瓣部分壞死傷口延期愈合3例，腮腺漏1例，修復(fù)皮瓣部分壞死1例。上述并發(fā)癥經(jīng)治療均痊愈。

2.4 單因素分析結(jié)果

放射治療結(jié)束至手術(shù)之日的間隔時(shí)間、rN分期、淋巴結(jié)活動(dòng)度、淋巴結(jié)外侵犯、術(shù)后放射治療是影響患者預(yù)后的因素 （均P<0.05）；其他因素的生存率分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P>0.05）。 見表 1。

表1 鼻咽癌治療后頸淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)患者預(yù)后的單因素分析

2.5 多因素分析結(jié)果

放射治療后至手術(shù)之日的間隔時(shí)間、rN分期以及淋巴結(jié)外侵犯與預(yù)后有關(guān)（均P<0.05）。見表2、圖1。

表2 影響鼻咽癌治療后頸淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)患者預(yù)后因素的COX分析

3 討論

3.1 鼻咽癌頸淋巴結(jié)手術(shù)的意義

盡管鼻咽癌對(duì)放射敏感，但根治性放療后，仍有部分患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)。對(duì)于這部分患者行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，不失為積極有效的挽救措施[5-7]。徐震綱等[8]報(bào)道5年的生存率為38%，筆者的資料顯示5年的生存率為34.7%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似。手術(shù)的意義還在于減少再程放療引起的嚴(yán)重后遺癥。再程放療過程中，病灶周圍健康組織接受的放射量明顯超出正常放療量，容易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥如放射性皮膚潰瘍、放射性脊髓炎、頭頸部軟組織纖維化等，所以再程放療的風(fēng)險(xiǎn)很大。與再程放療相比，手術(shù)的并發(fā)癥相對(duì)較低，本組病例的發(fā)生率為10.5%，且都較輕微，經(jīng)治療都可以痊愈。

3.2 術(shù)式的選擇

徐震綱等[8]認(rèn)為對(duì)孤立腫大的淋巴結(jié)可行局部淋巴結(jié)切除術(shù)，筆者報(bào)道的5例區(qū)域性淋巴結(jié)切除術(shù)均為孤立、活動(dòng)、小于1.5 cm×1.5 cm的淋巴結(jié)，結(jié)果這5例患者5年的生存率為80%。但有些學(xué)者研究認(rèn)為對(duì)于頸淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)的患者，即使是臨床或影像學(xué)檢查僅提示病灶為單個(gè)淋巴結(jié)，根治性頸清掃術(shù)仍是必要的[7]。因?yàn)楸茄拾┓派渲委熀箢i部正常組織纖維化，依靠臨床和影像學(xué)檢查確切診斷頸部淋巴結(jié)未控很困難，如僅僅實(shí)行局部淋巴結(jié)切除術(shù)不能徹底去除腫瘤病灶。Roy等[9]報(bào)道即使頸部淋巴結(jié)臨床、影像學(xué)檢查均陰性的頭頸部腫瘤的患者，仍有一部分患者病理學(xué)檢查陽性，Wei等[5]采用薄層連續(xù)切片法檢測(cè)頸清術(shù)后的組織標(biāo)本，陽性淋巴結(jié)數(shù)均較術(shù)前臨床和影像學(xué)檢查提示的多。另外，殘留或復(fù)發(fā)的淋巴結(jié)較多有結(jié)外侵潤(rùn)，廣泛侵犯淋巴結(jié)周圍的組織。筆者從本組病例分析認(rèn)為，隨著人們生活水平提高，腫瘤患者對(duì)生存質(zhì)量的要求也不斷提高，鼻咽癌治療后頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)手術(shù)治療能減少再程放療引起的嚴(yán)重后遺癥，至于手術(shù)術(shù)式仍需根據(jù)復(fù)發(fā)病灶的范圍及術(shù)后的后續(xù)治療手段而定。

3.3 影響預(yù)后的因素

顧文棟等[10]對(duì)88例鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移預(yù)后進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)軟組織侵犯是影響生存率的重要預(yù)后因素。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)大小、淋巴結(jié)包膜外侵犯為影響總生存率的獨(dú)立預(yù)后因素。本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)：放射治療后至手術(shù)之日的間隔時(shí)間、rN分期、淋巴結(jié)外侵犯為影響5年生存率獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，其中rN分期為最強(qiáng)的影響因素。筆者本組病例除放射治療后至手術(shù)之日的間隔時(shí)間、rN分期、淋巴結(jié)外侵犯為影響5年生存率的危險(xiǎn)因素之外，還可能與淋巴結(jié)所在位置有關(guān)，特別是病變侵犯位置較高，累及胸鎖乳突肌上段、乳頭尖及顱底者預(yù)后較差，這也可能因?yàn)椴∽兦址篙^高手術(shù)難以完全切除有關(guān)。同時(shí)手術(shù)病灶清掃后的后續(xù)手段，是否進(jìn)行術(shù)后放療、化療需進(jìn)一步大宗病例前瞻性探討和研究。

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