試論醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的倫理困境與法律對(duì)策——以法定醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任為背景

殷炳華 易 敏 王 瑛

1．山東警察學(xué)院法律部 山東濟(jì)南 250014

2．山東省軍區(qū)門診部 山東濟(jì)南 250014

3．濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 山東濟(jì)南 250031

2009年12月26日，十一屆全國(guó)人大常委會(huì)第十二次會(huì)議通過(guò)了《侵權(quán)責(zé)任法》，明確規(guī)定了醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任，這有助于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格履行醫(yī)療倫理義務(wù)、尊重患者的醫(yī)療知情權(quán)和自主決定權(quán)，從而有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。但是，《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任部分簡(jiǎn)單、概括，乃至有些模糊的規(guī)定，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了諸多的倫理困境，影響了相關(guān)規(guī)定在醫(yī)療實(shí)踐中的可操作性。本文擬對(duì)此進(jìn)行具體分析，并從法律角度提出相應(yīng)的對(duì)策，以期有所裨益于《侵權(quán)責(zé)任法》的完善及和諧醫(yī)患關(guān)系的形成。

1 醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任背景下的倫理困境

1．1 履行醫(yī)療告知義務(wù)時(shí)的倫理困境

在醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不履行或不適當(dāng)履行醫(yī)療告知等倫理性義務(wù)，都將面臨民事侵權(quán)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。因此，履行醫(yī)療告知義務(wù)不僅成為尊重患者知情同意權(quán)的需要，而且也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員規(guī)避醫(yī)療倫理責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的有效措施。但在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員卻經(jīng)常困惑于如何具體履行醫(yī)療告知義務(wù)，才能做到既尊重患者的知情同意權(quán)，讓其在充分了解相關(guān)醫(yī)療信息的前提下，自主做出醫(yī)療選擇，又使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不掉入醫(yī)療倫理過(guò)失的“陷阱”，而免于承擔(dān)醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任。國(guó)外常見的做法是，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療告知義務(wù)進(jìn)行明確且有可操作性的界定，如澳大利亞昆士蘭州2003年民事責(zé)任法第21條第1款規(guī)定，醫(yī)生只有在未告知患者以下風(fēng)險(xiǎn)信息的情況下才能構(gòu)成違反風(fēng)險(xiǎn)警示義務(wù):(1)處于患者立場(chǎng)(patient’s position)的一個(gè)合理人(a reasonable person)所需要的信息，以便能就是否接受治療或順從建議做出一個(gè)合理的知情決定;(2)醫(yī)生知曉或應(yīng)當(dāng)合理地知曉患者在就是否接受治療或順從建議做出決定前所要求的信息。美國(guó)則通過(guò)Canterbury案確立了以患者為取向的信息告知標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員履行醫(yī)療告知義務(wù)提供了頗具操作性的行為指引，該標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容包括:(1)醫(yī)生向患者告知信息的范圍應(yīng)以“患者的需求”來(lái)衡量;(2)患者所需求的應(yīng)是對(duì)其同意決定具有“實(shí)質(zhì)性”作用的信息;(3)一條風(fēng)險(xiǎn)信息是否屬于“實(shí)質(zhì)性信息”的判定標(biāo)準(zhǔn)是，一個(gè)處于患者立場(chǎng)的合理人是否對(duì)某一信息具有“賦加重要性(attach significance)”［1］(該標(biāo)準(zhǔn)被加拿大最高法院、澳大利亞高等法院、新西蘭患者權(quán)利立法吸納)。

但是，在我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)的法律法規(guī)中，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該如何具體履行醫(yī)療告知義務(wù)，規(guī)定的過(guò)于簡(jiǎn)單、概括，對(duì)醫(yī)療告知的內(nèi)容、范圍、程度、方式以及時(shí)間等，都沒(méi)有明確且具可操作性的規(guī)定，對(duì)診療行為沒(méi)有起到應(yīng)有的規(guī)范指引作用。其結(jié)果便是導(dǎo)致這樣一個(gè)倫理困境:醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要么選擇結(jié)合患者的自主判斷需求，有針對(duì)性地進(jìn)行“實(shí)質(zhì)性”［2］告知，這樣就會(huì)因?yàn)榉煞ㄒ?guī)沒(méi)有明確的規(guī)定，而可能使自己陷入“倫理過(guò)失”，承擔(dān)醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任。要么選擇自我保護(hù)，罔顧醫(yī)療告知義務(wù)的主旨，即讓患者充分知情以便理性地自主做出相應(yīng)的意思表示，不斟酌告知的內(nèi)容、范圍、時(shí)間、方式、程度等因素而進(jìn)行概括地告知，甚至“過(guò)度說(shuō)明”，“將全然不足信的風(fēng)險(xiǎn)，如十萬(wàn)分之一的概率或者診療失誤的危險(xiǎn)，都無(wú)所不包地列入說(shuō)明表格中，留待患者簽名?！保?］這樣就可能導(dǎo)致“告而不知”，或者患者“被知情”，使患者的知情權(quán)和自主決定權(quán)受到損害，但對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員規(guī)避法律責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)有其現(xiàn)實(shí)意義。

1．2 知情不同意時(shí)的倫理困境

《侵權(quán)責(zé)任法》第55條確立了患者(特定情況下其近親屬)的知情同意權(quán)，這不僅為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員阻卻侵襲性醫(yī)療行為的違法性提供了法定事由，而且也可體現(xiàn)我國(guó)立法對(duì)于患者自主決定權(quán)和生命健康權(quán)的尊重，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為提供明確的倫理價(jià)值導(dǎo)向。而“知情不同意”實(shí)質(zhì)上是患者知情同意權(quán)的另一種表現(xiàn)形式，是患者知情權(quán)和自主決定權(quán)的重要組成部分。但是，在具體的醫(yī)療實(shí)踐中，患者(特定情況下其近親屬)的知情不同意卻常常使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員陷于醫(yī)療倫理困境中，艱難地在患者的生命健康權(quán)和自主決定權(quán)之間尷尬取舍。

有研究認(rèn)為，知情不同意是指病人、病人家屬或其他法定代理人不同意醫(yī)方對(duì)疾病的診斷措施、診斷或提出的治療方案。［4］《侵權(quán)責(zé)任法》第55條明確規(guī)定，“需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意?！被颊?特定情況下其近親屬)知情不同意使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員失去了阻卻侵襲性醫(yī)療行為違法性的法定事由，違背患者意志實(shí)施保護(hù)其生命健康權(quán)的醫(yī)療行為，明顯侵犯了患者(特定情況下其近親屬)的醫(yī)療自主決定權(quán)。但在具體醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的相應(yīng)醫(yī)療行為，雖然缺失明確的法律依據(jù)，卻往往能夠獲得社會(huì)的倫理認(rèn)同，即所謂的“合理不合法”、“合情不合法”。尤其是在患者(特定情況下其近親屬)基于可以理解的原因而知情不同意時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員所面臨的這類倫理困境更甚。有關(guān)調(diào)查顯示，“有34．6%的患者知情后不同意的原因是懷疑醫(yī)生的正確性，19．9%的患者認(rèn)為醫(yī)生為賺錢，另有35．7%的患者是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不起，而其余9．8%的患者是顧慮家人意見”。［4］針對(duì)患者(特定情況下其近親屬)主要基于醫(yī)療費(fèi)用的沉重負(fù)擔(dān)和對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平的質(zhì)疑而導(dǎo)致的知情不同意，乃至因?qū)︶t(yī)方倫理素養(yǎng)的不信任而產(chǎn)生的知情不同意，凡是理性、有醫(yī)療良知的醫(yī)務(wù)人員，面對(duì)此類患者(特定情況下其近親屬)，是順從其意志放棄治療，還是違背其意志繼續(xù)施治，恐怕都會(huì)有一番倫理上的掙扎。

在緊急救治的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員同樣難以擺脫相應(yīng)的醫(yī)療倫理困境。盡管《侵權(quán)責(zé)任法》第56條明確規(guī)定:“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。”醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員似乎擁有了法定的實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的權(quán)利，但是，如果醫(yī)方在實(shí)施緊急救治前，已經(jīng)取得了諸如“近親屬同意，患者不同意”、“患者不能表達(dá)意見，近親屬不同意”、“患者及其近親屬均不同意”①如2010年12月在廣州暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院發(fā)生的孕婦拒絕手術(shù)事件，以及2007年11月北京朝陽(yáng)醫(yī)院的肖志軍拒絕簽字為其“妻子”進(jìn)行手術(shù)的事件等。等明顯不利于患者生命健康的“不同意”的意見，醫(yī)務(wù)人員仍將面臨如何在患者的生命健康權(quán)與知情同意權(quán)，乃至自身合法權(quán)益的保護(hù)之間進(jìn)行抉擇的倫理困境。

1．3 法之局限性下的倫理困境

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療倫理義務(wù)是其承擔(dān)醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的基礎(chǔ)，如果《侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)司法解釋，不對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療倫理義務(wù)給出一個(gè)明確而清晰的界定，特別是在以過(guò)錯(cuò)推定為歸責(zé)原則的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員就很難擺脫醫(yī)療倫理過(guò)失的“陷阱”，而只能在醫(yī)療倫理困境中無(wú)奈地平衡患者的知情權(quán)、自主決定權(quán)、生命健康權(quán)以及自身的合法權(quán)益保護(hù)之間的關(guān)系。事實(shí)上，《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的規(guī)定，尤其是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療倫理義務(wù)方面的規(guī)定確有不足之處，削弱了其應(yīng)有的規(guī)范指引作用。

首先，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療告知的內(nèi)容、范圍、程度、方式、時(shí)間等沒(méi)有給出一個(gè)明確且可操作的界定。關(guān)于醫(yī)療告知義務(wù)，《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第1款規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。”在這里，對(duì)于對(duì)55．6%“知情不同意”患者起關(guān)鍵性影響的診療費(fèi)用情況、對(duì)54．5%“知情不同意”患者起關(guān)鍵性影響的醫(yī)生個(gè)人技術(shù)及道德狀況［4］以及一般情況下對(duì)患者有重要影響的“不實(shí)施相關(guān)治療的后果”等內(nèi)容均沒(méi)有明確列入醫(yī)療告知義務(wù)。對(duì)于68．3%的患者所關(guān)心的醫(yī)療告知方式［4］以及醫(yī)療告知的針對(duì)性、相關(guān)性、實(shí)質(zhì)性等都沒(méi)有定性的要求，而一個(gè)“等”字又為“過(guò)度說(shuō)明”、“概括說(shuō)明”、把醫(yī)療告知“異化”為風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移手段［5］大開方便之門，醫(yī)療告知的范圍和程度彈性過(guò)大。本款在規(guī)定“向患者的近親屬說(shuō)明”的時(shí)間時(shí)，也缺少了向患者說(shuō)明時(shí)“及時(shí)”二字的要求。

其次，《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療告知對(duì)象的轉(zhuǎn)換條件和轉(zhuǎn)換對(duì)象的規(guī)定不明確?！肚謾?quán)責(zé)任法》第55條第1款規(guī)定，“不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意?！痹卺t(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員如何判斷是否屬于“不宜向患者說(shuō)明的”情況，是依據(jù)患者的民事行為能力進(jìn)行判斷，還是依據(jù)醫(yī)療信息對(duì)患者心理、病情的影響程度進(jìn)行判斷呢?法律沒(méi)有進(jìn)一步的說(shuō)明，致使該規(guī)定缺少可操作性。另外，對(duì)于需要向之說(shuō)明的患者“近親屬”的范圍也應(yīng)該加以界定，以提高告知效率并免除醫(yī)方遺漏患者的某些“近親屬”而陷入醫(yī)療倫理過(guò)失之虞。

再次，《侵權(quán)責(zé)任法》第56條并未規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在緊急救治情況下的臨床強(qiáng)制干預(yù)權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員仍要在患者(特定情況下其近親屬)的知情同意權(quán)、患者的生命健康權(quán)、自身的醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)之間的倫理困境中抉擇?！肚謾?quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！币罁?jù)本條規(guī)定，醫(yī)方能夠取得的“意見”應(yīng)該包括“患者、近親屬一致同意”、“患者近親屬一致不同意”、“患者和近親屬意見不一致”、“僅有患者意見”、“僅有患者近親屬意見”、“患者近親屬意見不一致”等多種情況。在搶救患者生命的緊急情況下，如果患者知情不同意，且該“意見”不利于其自身生命健康，醫(yī)方如何行為?此時(shí)，近親屬“意見”與患者不一致時(shí)如何行為?一致時(shí)又如何行為?如果只能取得近親屬“意見”，但其“意見”明顯不利于患者的生命健康，醫(yī)方該如何行為?如果不能取得患者意見，而其近親屬的意見不一致，醫(yī)方該如何行為?這一切問(wèn)題都很難從本條找到明確的答案。更何況即使符合了“不能取得患者或者其近親屬意見的”這樣的要求，經(jīng)過(guò)相關(guān)“負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)”，醫(yī)務(wù)人員仍是“可以”而不是“應(yīng)當(dāng)”“立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”。因此，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在緊急救治的情況下是否具有臨床強(qiáng)制干預(yù)權(quán)，盡管學(xué)界爭(zhēng)論紛紛［6］，但《侵權(quán)責(zé)任法》第56條并沒(méi)有給出一個(gè)明確的說(shuō)明。

2 解決醫(yī)療倫理困境的法律對(duì)策

2．1 制定明確、規(guī)范的醫(yī)療倫理行為規(guī)范

《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任，卻沒(méi)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員履行法定醫(yī)療倫理義務(wù)提供一個(gè)明確的行為規(guī)范，使其只能尷尬地陷于醫(yī)療倫理困境。事實(shí)上，在倫理道德與法律法規(guī)相沖突的困境中，法律對(duì)醫(yī)療行為選擇的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于倫理道德的約束。因此，針對(duì)醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任背景下的倫理困境，可以通過(guò)對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條進(jìn)行司法解釋，或者通過(guò)修改《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》來(lái)改變這種狀況。用法律形式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如何履行醫(yī)療倫理義務(wù)主要是醫(yī)療告知義務(wù)進(jìn)行明確、規(guī)范，包括醫(yī)療告知的主體、時(shí)間、內(nèi)容、范圍、程度和方式等。具體方式可參照國(guó)內(nèi)外居于主導(dǎo)地位的觀點(diǎn)，如“主觀醫(yī)師說(shuō)”、“客觀醫(yī)師說(shuō)”、“主觀患者說(shuō)”、“客觀患者說(shuō)”、“共享型醫(yī)療決策說(shuō)”［7］以及關(guān)于醫(yī)療告知程度的“實(shí)質(zhì)性說(shuō)”等，并結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，如患者權(quán)利意識(shí)日益增強(qiáng)、傳統(tǒng)“家文化”影響深遠(yuǎn)、社會(huì)醫(yī)療保障機(jī)制不健全、城鄉(xiāng)差別大等情況，提出明確的、定性化的要求。另外，還要對(duì)醫(yī)療告知對(duì)象轉(zhuǎn)換的條件予以明晰，對(duì)需要向之說(shuō)明的患者的“近親屬”范圍和順序進(jìn)行界定等。

關(guān)于《侵權(quán)責(zé)任法》第56條，有研究認(rèn)為“這一規(guī)定表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在患者知情權(quán)與患者生命權(quán)、重大健康權(quán)之間作出符合患者利益的選擇，體現(xiàn)了‘生命至上’的原則。”［8］也有研究認(rèn)為“本條不包括患者或者其近親屬明確表示拒絕采取醫(yī)療措施的情況”，“這個(gè)問(wèn)題情況較為復(fù)雜，應(yīng)當(dāng)總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作進(jìn)一步研究，待條件成熟時(shí)再作明確規(guī)定”。［9］但是作為具體實(shí)踐者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員需要的是清晰、規(guī)范的行為指引，至少應(yīng)該讓他們明白立法的價(jià)值取向?；诖耍ㄗh對(duì)本條進(jìn)行修改，并與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第31條相銜接，明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的臨床強(qiáng)制干預(yù)權(quán)，說(shuō)明在患者需要緊急救治的情況下，當(dāng)患者(特定情況下其近親屬)的“知情不同意”明顯不利于患者的生命健康時(shí)，經(jīng)適當(dāng)程序?qū)徍?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施，維護(hù)患者的生命健康。對(duì)于“不能取得患者或者其近親屬意見的”情況，由司法機(jī)關(guān)對(duì)適用本條規(guī)定作出司法解釋，明確“不能取得患者或者其近親屬意見的”這句話，是指“患者不能表示意見且難以取得患者近親屬的一致意見”這種情況。既明晰了行為規(guī)范，又體現(xiàn)了對(duì)患者自主決定權(quán)和生命健康權(quán)的尊重。另外，為了促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，可在該條款中明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在行使臨床強(qiáng)制干預(yù)權(quán)時(shí)，給患者造成損害的，除非有故意或者重大過(guò)失，免予承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

2．2 建立解決醫(yī)療倫理困境的常設(shè)機(jī)構(gòu)

明確的醫(yī)療倫理行為規(guī)范，使醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任背景下的倫理困境，在一定程度上具有了可預(yù)期性。但是，導(dǎo)致醫(yī)療倫理困境的因素往往是多元的、變動(dòng)的，既有患者經(jīng)濟(jì)能力因素，也有患者認(rèn)知能力、患者心理、醫(yī)患間誠(chéng)信缺失、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的公信力、患者的宗教信仰以及社會(huì)文化傳統(tǒng)等因素，醫(yī)療倫理困境的消除也將是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。因此，依法建立解決醫(yī)療倫理困境的常設(shè)機(jī)構(gòu)非常必要。

建立解決醫(yī)療倫理困境的常設(shè)機(jī)構(gòu)，其主旨在于通過(guò)科學(xué)、理性、便于操作、有公信力的醫(yī)療倫理爭(zhēng)議裁決，把醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)療倫理的個(gè)人抉擇困境中解放出來(lái)。據(jù)調(diào)查，經(jīng)“醫(yī)生多次說(shuō)明，患者仍堅(jiān)持己見導(dǎo)致死亡或其他嚴(yán)重不良后果，此時(shí)有53．1%的人認(rèn)為醫(yī)生不承擔(dān)責(zé)任，有46．0%的人認(rèn)為醫(yī)生仍承擔(dān)責(zé)任。”［4］該調(diào)查數(shù)據(jù)表明，盡管患者對(duì)知情不同意的態(tài)度比較客觀和冷靜，但完全由醫(yī)務(wù)人員個(gè)人來(lái)選擇方案的行為將承擔(dān)較大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在平診或者實(shí)施緊急救治時(shí)遇到的醫(yī)療倫理爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)依法設(shè)置“醫(yī)療倫理審核委員會(huì)”來(lái)解決，以降低醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療倫理審核委員會(huì)可通過(guò)立法完善《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則，規(guī)定經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，由醫(yī)療衛(wèi)生行政部門牽頭，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置。醫(yī)療倫理審核委員會(huì)的組成人員應(yīng)具備醫(yī)療、倫理、法律、社會(huì)學(xué)方面的專業(yè)知識(shí)，并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的道德審查，以確保該機(jī)構(gòu)的公信力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員依據(jù)“醫(yī)療倫理審核委員會(huì)”的結(jié)論從事醫(yī)療行為，視為已依法履行醫(yī)療倫理義務(wù)，將免于醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于除平診和實(shí)施緊急救治時(shí)遇到的醫(yī)療倫理爭(zhēng)議以外的其他重大醫(yī)療倫理爭(zhēng)議，如近親屬之可能導(dǎo)致“植物人”患者死亡的放棄治療、嚴(yán)重缺陷新生兒的處理、住院患者因經(jīng)濟(jì)窘迫可能導(dǎo)致自己死亡的放棄治療等，雖事關(guān)患者生命利益，但時(shí)間要求并不緊迫，因此，可通過(guò)相關(guān)司法解釋擴(kuò)大法院受案范圍，讓與醫(yī)療倫理爭(zhēng)議行為有關(guān)的患者、近親屬、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他利益相關(guān)方均可向法院尋求司法救濟(jì)，通過(guò)司法途徑對(duì)引起醫(yī)療倫理爭(zhēng)議的行為進(jìn)行裁判，并借助司法裁判使醫(yī)務(wù)人員擺脫倫理抉擇的困境。

2．3 健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避和醫(yī)療倫理督察制度

健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避制度，是解決醫(yī)療倫理困境的一個(gè)重要路徑。對(duì)于患者“知情不同意”可能導(dǎo)致其他嚴(yán)重不良后果甚至死亡的情況，醫(yī)患雙方通常都會(huì)陷入醫(yī)療倫理困境。在醫(yī)療實(shí)踐中，遇到這樣的情況，救與不救，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員都要承擔(dān)很大的風(fēng)險(xiǎn)。如前所述，針對(duì)由于患者堅(jiān)持己見導(dǎo)致死亡或其他嚴(yán)重不良后果的情況，盡管醫(yī)生已經(jīng)履行了充分說(shuō)明義務(wù)，仍然有多達(dá)46．0%的人認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避制度，就是要通過(guò)立法完善相關(guān)法律法規(guī):一方面，嚴(yán)格界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療倫理義務(wù)，明確“臨床強(qiáng)制干預(yù)權(quán)”或者“救人優(yōu)先，術(shù)后交錢”類的原則性規(guī)定，從根源上降低發(fā)生醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的概率;另一方面，在政府主導(dǎo)下，擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保障范圍和適用對(duì)象，提高理賠率，在最大限度地保障患者利益的同時(shí)，有效轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員為了自我保護(hù)而選擇對(duì)醫(yī)方最安全的保守治療方案或者放任患者的不明智行為等對(duì)患者不利的行為。

依法建立健全醫(yī)療倫理督察制度，是減少醫(yī)療倫理困境發(fā)生的重要手段。結(jié)合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，通過(guò)立法建立健全醫(yī)療倫理督察制度，有助于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格履行醫(yī)療倫理義務(wù)、提升醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倫理素養(yǎng)、增加患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的信任。據(jù)調(diào)查，“54．5%的患者把知情不同意的主要原因歸于懷疑醫(yī)生的正確性和認(rèn)為醫(yī)生是為了賺錢，并且54%的病人到一家醫(yī)院看病后又到另一家醫(yī)院再看，這也說(shuō)明病人對(duì)醫(yī)生的不信任?！保?］患者及家屬對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的信任、對(duì)醫(yī)生正直人格的信念及醫(yī)療活動(dòng)所帶來(lái)的利益都會(huì)影響患者對(duì)所告知信息的認(rèn)知。由于在診療過(guò)程中醫(yī)生心理上有著下意識(shí)的“隱瞞”基礎(chǔ)——雙方在信息上存在著嚴(yán)重的不對(duì)稱關(guān)系，而在目前醫(yī)療管理的有關(guān)法律法規(guī)中，對(duì)這種隱瞞行為缺乏有效的監(jiān)督和管理。再加上臨床中觸目驚心的醫(yī)療事故和現(xiàn)存的一系列消極治療(過(guò)度醫(yī)療、虛假醫(yī)療、無(wú)效醫(yī)療、欺騙性醫(yī)療等)更加深了患者對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的不信任。而信任是良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，沒(méi)有良好信任醫(yī)生就不敢在醫(yī)療活動(dòng)中進(jìn)行醫(yī)學(xué)技術(shù)的探索與創(chuàng)新，就缺乏為患者承擔(dān)意外風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)性，在這種情況下，讓醫(yī)務(wù)人員冒著醫(yī)療倫理責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)在患者的生命健康權(quán)和自主決定權(quán)之間進(jìn)行個(gè)人抉擇，無(wú)疑會(huì)陷入醫(yī)療倫理的困境。

［1］趙西巨．論違反告知義務(wù)之醫(yī)療侵權(quán)形態(tài)的特殊性［M］//山東大學(xué)法律評(píng)論．濟(jì)南:山東大學(xué)出版社，2009．

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