偏遠(yuǎn)及農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力留用計(jì)劃成本分析技術(shù)框架

1.世界衛(wèi)生組織 瑞士日內(nèi)瓦

2.世界銀行 美國華盛頓

3.世界銀行 塞內(nèi)加爾達(dá)喀爾

4.DE Cooperación社會(huì)研究所 西班牙巴塞羅那

5.雷瓦赫寧根大學(xué) 荷蘭海牙

1 背景

盡管衛(wèi)生人力資源已被公認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)更好的健康產(chǎn)出的基礎(chǔ)［1］，但是目前衛(wèi)生人力資源仍然處于嚴(yán)重短缺狀態(tài)，尤其是在整體健康狀況明顯偏低，基本公共衛(wèi)生服務(wù)極度缺乏的偏遠(yuǎn)和農(nóng)村地區(qū)［2］。

因此，通過加強(qiáng)衛(wèi)生人力留用以提高偏遠(yuǎn)和農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力可及性不僅能夠提高全民健康，對于實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)也至關(guān)重要［3］。目前，在提高偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力可及性方面，國內(nèi)外已有多項(xiàng)舉措，其中包括世界衛(wèi)生組織近期開展的“通過加強(qiáng)留用以提高邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力可及性”項(xiàng)目［4］。

盡管對于衛(wèi)生人力留用的重要性已有廣泛共識，但對于此類項(xiàng)目成本分析的相關(guān)知識及證據(jù)仍處于嚴(yán)重匱乏狀態(tài)。然而，成本分析對于政策措施的選擇、規(guī)劃、實(shí)施乃至評估都是非常重要的。成本分析系統(tǒng)方法的缺失給衛(wèi)生相關(guān)決策帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

事實(shí)上，盡管對于提高偏遠(yuǎn)及農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力可及性的重要性的認(rèn)識不斷提高，大多數(shù)國家在此方面的財(cái)政投入?yún)s非常有限，尤其對于被世界衛(wèi)生組織確認(rèn)為“衛(wèi)生人力嚴(yán)重缺乏”的57個(gè)國家更是如此［3］。在這種情況下，對于政策措施的成本分析有助于決策者更好的決策。

本文提出了提高偏遠(yuǎn)及農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力可及性相關(guān)政策措施的成本分析框架，以期對決策者提供幫助。文章首先對相關(guān)政策措施的成本分析進(jìn)行了文獻(xiàn)綜述;在此基礎(chǔ)上，提出了實(shí)施成本分析的指導(dǎo)框架，該框架確認(rèn)了成本分析的幾個(gè)關(guān)鍵要素，強(qiáng)調(diào)了籌資來源與資金支持可持續(xù)性的重要作用。最后，文章調(diào)查并討論了在整個(gè)衛(wèi)生人力規(guī)劃和管理過程中，成本分析的角色與重要性。

2 研究方法

文獻(xiàn)檢索采用邏輯搜索策略來判斷易于獲得的相關(guān)文獻(xiàn)的數(shù)量。搜索范圍限制在PubMed/Medline、Embase和Cochrane數(shù)據(jù)庫，時(shí)間為1970—2010年。為了獲得進(jìn)一步的證據(jù)，也通過谷歌進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索。

在文獻(xiàn)檢索時(shí)，采用的關(guān)鍵詞及組合包括:health personnel，health care personnel，medical personnel，health professional，health care professional，health care worker，medical worker，health workforce，health care workforce，medical workforce，retention，retain，recruit，recruitment，attract，rural health services，rural，remote，medically underserved area，costs and cost analysis，cost，finance，financing，resources。

本次搜索只納入了標(biāo)題和摘要為英文的文章。請兩位工作人員對搜索結(jié)果進(jìn)行核查，以簡單的“入選”與“剔除”標(biāo)準(zhǔn)對文章進(jìn)行評定。文章入選標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)包含對成本或所涉及的資源的解釋說明;(2)與衛(wèi)生人力留用政策干預(yù)措施相關(guān);(3)摘要中提供了充足的信息，或全文可在世界衛(wèi)生組織的圖書館中找到。文章的剔除原則:與成本、籌資及資源利用無關(guān)，并且關(guān)注的不是邊遠(yuǎn)、農(nóng)村及服務(wù)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

3 結(jié)果:缺乏政策干預(yù)措施的成本分析證據(jù)

文獻(xiàn)檢索搜索到了兩類主要的研究資料:一是對政策干預(yù)措施的描述;二是對衛(wèi)生人力吸引、留用以及流失的影響因素的研究，這些研究對于理解為什么衛(wèi)生工作者愿意在農(nóng)村地區(qū)工作有很大的幫助［5-8］。但是，對于留用政策措施評估的研究少之又少，最近的一項(xiàng)全球性的文獻(xiàn)回顧提到，關(guān)于留用項(xiàng)目評估公開發(fā)表的研究論文不足50篇。［9］

文獻(xiàn)綜述也進(jìn)一步證實(shí)了此類項(xiàng)目在成本分析方面的嚴(yán)重不足。雖然許多研究呈現(xiàn)了預(yù)算，但是很少有研究解釋預(yù)算得出的依據(jù)，在171篇摘要中，只有9篇包含一些與資源使用、籌資和成本相關(guān)的信息［10-18］。盡管這9篇文章都符合上文提到的入選標(biāo)準(zhǔn)，但是其所包含的關(guān)于資源利用、籌資或成本方面的信息也是非常有限的。文獻(xiàn)綜述表明，在衛(wèi)生人力留用項(xiàng)目的描述與評估中，成本分析相關(guān)信息是非常有限甚至缺失的，此類信息似乎需要通過其它的途徑來獲得。比如，衛(wèi)生部門或項(xiàng)目捐助者可能了解這方面的信息，另外，對于公共部門和企業(yè)如何使用成本分析進(jìn)行綜述總結(jié)也可能提供額外的相關(guān)信息。

在決策方面，缺少成本分析也是有問題的，原因主要有:首先，成本分析所提供的信息可以使有限的財(cái)政資源得到更好的分配。例如，在澳大利亞，Stanley等人對提高衛(wèi)生服務(wù)可及性的兩項(xiàng)措施進(jìn)行了成本比較［12］，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在昆士蘭西北部的邊遠(yuǎn)地區(qū)，新建一個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)為周邊提供衛(wèi)生服務(wù)的成本，要比把病人運(yùn)送到設(shè)施集中的地區(qū)進(jìn)行治療高20%。第二，成本分析不僅為政策干預(yù)措施在可行性和可持續(xù)性方面提供信息，而且本身就促進(jìn)了衛(wèi)生服務(wù)的可及性。在越南胡志明市等地，許多農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院的收費(fèi)水平比實(shí)際提供服務(wù)的成本要低很多，尤其是外科手術(shù)，這說明醫(yī)院獲得了政府補(bǔ)貼，降低了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高了醫(yī)療服務(wù)可及性。［19］最后，成本也是評估一項(xiàng)政策干預(yù)措施的關(guān)鍵指標(biāo)。［20］

下一段將提出一個(gè)關(guān)于政策干預(yù)措施成本分析的框架。該框架闡明了一種全球通用的成本分析方法，兼顧資金與財(cái)政支持的可持續(xù)性。

4 政策干預(yù)措施成本分析框架

成本分析框架包含以下三個(gè)要素:成本測算、籌資來源與方式、資金支持可持續(xù)性。該框架清晰的表明，對于一項(xiàng)規(guī)范的成本分析，這三個(gè)要素必不可少(圖1)。

圖1 成本分析關(guān)鍵要素

4.1 成本測算

4.1.1 政策干預(yù)措施的選擇

第一步是選擇一個(gè)或一系列的政策干預(yù)措施，這通常被稱為“捆綁干預(yù)”［21］。在世界衛(wèi)生組織提高邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力可及性項(xiàng)目中，提出了四類主要的干預(yù)措施:教育培訓(xùn)干預(yù)、政策及法律法規(guī)干預(yù)、財(cái)政干預(yù)、為個(gè)人職業(yè)發(fā)展提供支持。［9］在每種類別下，又可以采取各種具體的措施。表1展示了各類干預(yù)措施下的具體政策。

4.1.2 確定所選擇政策干預(yù)措施的關(guān)鍵投入

一旦確定一項(xiàng)政策干預(yù)措施，首先應(yīng)當(dāng)確認(rèn)該措施所需投入，或者說，需要哪些資源才能使該項(xiàng)措施順利實(shí)施。同時(shí)在進(jìn)行成本分析時(shí)，也要重點(diǎn)考慮從哪個(gè)角度入手，因?yàn)榻嵌炔煌瑢﹃P(guān)鍵投入/資源的確認(rèn)也有很大影響。舉例來說，如果從整個(gè)社會(huì)的角度來考慮成本分析，它所包含的投入與資源就會(huì)與從患者或服務(wù)提供者的角度來考慮的成本分析有所不同。

一項(xiàng)政策干預(yù)措施的實(shí)施可能包含大量的投入，如果對所有的投入進(jìn)行全面分析，將非常耗時(shí)，也非常困難。因此，恰當(dāng)?shù)姆椒☉?yīng)當(dāng)是，從識別關(guān)鍵投入入手，為政策措施的初步規(guī)劃以及區(qū)分資本成本和經(jīng)常性資源成本提供參考信息。資本成本通常指已經(jīng)到位或不易改變的投入(通常周期為一年以上)，如建設(shè)醫(yī)療設(shè)施及購買醫(yī)療設(shè)備。人員工資、電費(fèi)和津貼等則屬于經(jīng)常性投入或日常開支。

表1 加強(qiáng)邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員留用干預(yù)措施

實(shí)施一項(xiàng)政策干預(yù)措施所需資源的種類和數(shù)量通常取決于后者(經(jīng)常性投入或日常開支)。以表1中所列措施為例，在農(nóng)村地區(qū)建一所醫(yī)學(xué)院校需要大量的資本成本，尤其是建房和設(shè)備。其它一些致力于改善農(nóng)村地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施的干預(yù)措施也需要大量的資源，尤其是資本投入，比如建房、修路、水資源供應(yīng)等。但是，財(cái)政干預(yù)類措施，則較少依賴于資本投入，而更多的依賴于工資、獎(jiǎng)金、特殊津貼等經(jīng)常性投入。其它如人員培訓(xùn)培養(yǎng)類干預(yù)措施，則主要依賴于人力資源，包括培訓(xùn)者、教育材料及設(shè)備等。最后，也有一些措施只需要很少的資源，比如設(shè)立專項(xiàng)獎(jiǎng)金。［22］

4.1.3 關(guān)注關(guān)鍵的增量投入

為了確認(rèn)與政策措施實(shí)施相關(guān)的專項(xiàng)投入，最重要的是關(guān)注增量投入，也就是說，除了已經(jīng)到位的投入之外，為了該項(xiàng)政策措施順利實(shí)施所必須的額外增加的資源或投入。例如，如果一個(gè)國家正致力于提高教育能力，在首都以外的城市建設(shè)醫(yī)學(xué)院校，那么，只有在邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)建校所需資源才需要作為成本被評估。

4.1.4 對增量資源進(jìn)行貨幣估價(jià)

在確認(rèn)了增量投入之后，通常需要對其進(jìn)行成本分析，成本一般是基于當(dāng)前市價(jià)，以貨幣的形式對其估價(jià)。評估成本的目標(biāo)是，評價(jià)之前將資源用于特定的留用政策干預(yù)而非其他方面支出的機(jī)會(huì)成本［23］。

例如，對于贊比亞一項(xiàng)旨在加強(qiáng)衛(wèi)生人力配置與留用項(xiàng)目的中期評估，每位簽約醫(yī)生每年的經(jīng)常性成本約為621～683美元。對于醫(yī)生來說，能得到額外的相當(dāng)于他們基本工資50%的收入，是一個(gè)非常大的激勵(lì)。［13］

贊比亞的衛(wèi)生人力留用項(xiàng)目，采用了表1所示的干預(yù)措施，醫(yī)生在農(nóng)村地區(qū)工作滿三年后，能夠得到如下獎(jiǎng)勵(lì):經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)、學(xué)費(fèi)、貸款、研究生培養(yǎng)機(jī)會(huì)和改善居住條件。截至2005年2月，68名醫(yī)生與項(xiàng)目簽約［13］。表2呈現(xiàn)了該試點(diǎn)項(xiàng)目的增量成本組成部分。

然而，任何一項(xiàng)干預(yù)措施所需貨幣成本的確切數(shù)字通常是無法獲得的。因此需要牢記的是，搜集并計(jì)算實(shí)施政策干預(yù)措施用到的所有資源的類型、數(shù)量及可用性等信息，在政策干預(yù)措施的貨幣價(jià)值信息缺失或不完整的時(shí)候，這些信息將有助于估算政策干預(yù)措施的最終成本。

表2 增量成本的主要組成部分

4.1.5 計(jì)算成本隨時(shí)間的變化趨勢

最后，在進(jìn)行成本分析時(shí)，應(yīng)將時(shí)間表考慮在內(nèi)，因?yàn)槌杀敬笮?huì)隨時(shí)間產(chǎn)生巨大變化。例如，1993—1997年，在加拿大阿爾伯塔省，由于實(shí)施了農(nóng)村醫(yī)生行動(dòng)計(jì)劃(Rural Physician Action Plan)，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中，選擇經(jīng)批準(zhǔn)的農(nóng)村教學(xué)點(diǎn)作為為期四周的家庭醫(yī)療輪崗地點(diǎn)的人數(shù)得到了顯著增加。相關(guān)成本亦從408 668加元?jiǎng)≡鲋? 267 154加元［11］。將時(shí)間表考慮進(jìn)來對于有資金上限的項(xiàng)目同樣重要。比如，如果一項(xiàng)政策干預(yù)比預(yù)期提前產(chǎn)生效果，這會(huì)在一定程度上改變成本的時(shí)間分配，并有可能導(dǎo)致項(xiàng)目的提前終結(jié)。

此外，關(guān)鍵投入的單位成本可能會(huì)隨著時(shí)間推移產(chǎn)生巨大變化。例如，在遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目中，Shore等人發(fā)現(xiàn)市場變化會(huì)很快對他們的成本分析產(chǎn)生影響［24］。他們對通過遠(yuǎn)程醫(yī)療與農(nóng)村地區(qū)的美洲印第安人進(jìn)行臨床會(huì)面的直接成本進(jìn)行評估，在這個(gè)為期一年的研究中，使用ISDN技術(shù)進(jìn)行長途通訊的市場價(jià)格降了兩次;結(jié)束之后，價(jià)格又降了一次。如果在一年之后進(jìn)行此項(xiàng)研究，成本會(huì)降低大約30%。因此，對成本隨時(shí)間推移產(chǎn)生的變化要有所考慮并做好準(zhǔn)備。

4.2 政策干預(yù)的資金來源和方式

此框架的第二個(gè)關(guān)鍵要素涉及資金的來源和類型。近年來，越來越多的利益相關(guān)者，尤其是國際層面的利益相關(guān)者，越來越重視加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的建設(shè)，尤其是衛(wèi)生人力資源建設(shè)。事實(shí)上，在很多情況下，政策干預(yù)措施包含多種籌資渠道。出資者包括股東如國際組織、合伙集團(tuán)，多邊或雙邊代理機(jī)構(gòu)，國內(nèi)的公共團(tuán)體如政府部門、非政府組織，私人機(jī)構(gòu)以及社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人。

從國際上看，一些只針對特定疾病或項(xiàng)目的國際組織，包括疫苗接種及免疫環(huán)球聯(lián)盟(Global Alliance for Vaccination and Immunization，GAVI)、抗擊艾滋病、結(jié)核及瘧疾全球基金和美國總統(tǒng)艾滋病救濟(jì)緊急計(jì)劃(President’s Emergency Plan for AIDS Relief，PEPFAR)，近年來都已開始投入更多資源以加強(qiáng)包括衛(wèi)生人力在內(nèi)的衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)。

在國家層面上，中央或地方政府，尤其是衛(wèi)生部發(fā)揮著主導(dǎo)作用。部分政策可以直接獲得衛(wèi)生部財(cái)政預(yù)算的支持(如工資、獎(jiǎng)金)，而其他一些政策則由另外的政府機(jī)構(gòu)予以財(cái)政支持(如住房貸款計(jì)劃由農(nóng)村發(fā)展部資助，教育部為學(xué)生提供貸款支持)。這是由一個(gè)國家的中央權(quán)力下放程度和衛(wèi)生部在人力資源職能上的自治程度決定的。最后，私營部門和民間組織，尤其是當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)和非政府組織，也在融資過程中發(fā)揮了一定作用。在馬里，多個(gè)利益相關(guān)者直接或間接參與改善農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)生分布。Santé Sud是一個(gè)來自法國的非政府組織，其部分資金來源于歐盟和私人贊助者。他們?yōu)轳R里本地的“農(nóng)村醫(yī)生協(xié)會(huì)”這一非政府組織提供技術(shù)和資金支持，以吸引醫(yī)生前往并扎根在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)。農(nóng)村醫(yī)生協(xié)會(huì)協(xié)助醫(yī)生在農(nóng)村地區(qū)就職，主要是通過幫助他們在當(dāng)?shù)匕布?，并為他們提供培?xùn)和部分醫(yī)療設(shè)備。衛(wèi)生部或當(dāng)?shù)卣Ц督o醫(yī)生薪水，并根據(jù)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的偏遠(yuǎn)程度和生產(chǎn)水平另外提供福利。最后，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)也可以提供額外的與“績效工資”類似的報(bào)酬(一般是通過“社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)”)。［25］

政策干預(yù)所需的資金可以通過不同的渠道籌資。在公共資金方面，稅收是一種常用手段，基本上每個(gè)國家都會(huì)采用稅收辦法來資助醫(yī)療衛(wèi)生體系的某一個(gè)組成部分［26］。某些稅種可指定特定用途。干預(yù)措施也可以通過發(fā)行債券、證券或長期低息貸款等方式籌集資金。此外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也可作為輔助資金來源，以實(shí)現(xiàn)重新分配資源，促進(jìn)衛(wèi)生人員在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)留用。這可以通過一些向農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)傾斜的補(bǔ)償政策或只針對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的專項(xiàng)基金來實(shí)現(xiàn)。在私營行業(yè)，營利性或非營利性融資都可以通過私人醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善或義務(wù)捐助、社區(qū)以及非政府組織參與等方式進(jìn)行。更普遍來說，直接現(xiàn)金支出——在許多國家，尤其是衛(wèi)生人力嚴(yán)重缺乏的國家，已成為衛(wèi)生系統(tǒng)的主要資金來源——也可以作為一種籌資辦法。比如，在烏干達(dá)，使用者付費(fèi)是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的主要資金來源。［27］

圖2 馬里農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生醫(yī)用：主要資金流

4.3 政策干預(yù)措施的籌資可持續(xù)性

在完成干預(yù)政策成本分析和確定資金來源后，對資金持續(xù)性的預(yù)估也很重要，這包括判斷能否在中長期為干預(yù)政策提供穩(wěn)定的資金來源。［28］評估籌資持續(xù)性的重要性在于，大多數(shù)干預(yù)措施都是以連續(xù)性而非一次性投資來提高農(nóng)村地區(qū)的吸引力。如果資金不持續(xù)，項(xiàng)目終止的風(fēng)險(xiǎn)很大，干預(yù)效果被嚴(yán)重削弱。

在諸多用于改善農(nóng)村地區(qū)吸引力的政策干預(yù)措施中，并沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)來衡量籌資的可持續(xù)性。相反，其核心問題是估算干預(yù)項(xiàng)目的中長期成本，并將其與籌資的財(cái)政空間和資源相比較。在比較時(shí)，決策者應(yīng)考慮如下諸多因素:

首先，由政府中哪個(gè)部門或其他相關(guān)者負(fù)責(zé)為政策干預(yù)措施籌資?如前所述，可能會(huì)有很多政府機(jī)構(gòu)都會(huì)參與籌資。即使衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制定某項(xiàng)特定的人才留用策略，如果沒有相關(guān)部門的支持，也很難保證財(cái)政投入的持續(xù)性。因此，衛(wèi)生部有責(zé)任明確解釋干預(yù)措施的影響，這會(huì)對跨部門合作和共同籌資起到促進(jìn)作用。

第二，人才留用計(jì)劃應(yīng)當(dāng)在活動(dòng)預(yù)算中占據(jù)多大比例?在財(cái)政干預(yù)措施中，用于支付酬勞的衛(wèi)生支出比例在不同的發(fā)展中國家差別很大［29］，如果財(cái)政干預(yù)措施沒有納入衛(wèi)生部門的常規(guī)預(yù)算，決策者必須謹(jǐn)慎考慮，減少非酬勞性項(xiàng)目支出或改變總體工資支出中不同部分的比例是否可行。在沒有基準(zhǔn)參照的情況下，這是十分具有挑戰(zhàn)性的，并由現(xiàn)實(shí)國情決定，比如，在加納，薪水和津貼支出在幾年之前還占據(jù)了超過85%的常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生支出，使得額外的農(nóng)村地區(qū)津貼幾乎不可能實(shí)現(xiàn)。［30］莫桑比克衛(wèi)生部發(fā)表的聲明中指出，應(yīng)當(dāng)為在家中提供醫(yī)療保健服務(wù)的志愿者支付當(dāng)?shù)刈畹凸べY總額60%的酬勞，這使得許多非政府組織由于預(yù)算所限，難以長期滿足此項(xiàng)要求。［31］

第三，預(yù)算周期應(yīng)該為多長時(shí)間?許多國家的政府可能不會(huì)提前1～2年制定衛(wèi)生(及其他部門)的支出預(yù)算。［32］同樣，當(dāng)合作伙伴提出財(cái)政支持的意向時(shí)，對衛(wèi)生部門的投入通常是短期的(如1～2年)。因此，為農(nóng)村人力留用計(jì)劃提供長期、可預(yù)測的財(cái)政支持往往比較困難。為降低風(fēng)險(xiǎn)，政府應(yīng)當(dāng)采用中期支出框架，涵蓋至少2～3年的時(shí)間并在此框架內(nèi)做出財(cái)政干預(yù)措施的預(yù)算。至于衛(wèi)生捐助者，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)他們從事長期投入(最少3年)，從而使政府有足夠時(shí)間籌集預(yù)算外資金以消化常規(guī)支出，并在投資周期結(jié)束前替代捐助資金。比如，在肯尼亞和馬拉維，人力留用計(jì)劃資金部分由捐助者提供，但周期都在 3～6年，以確保中期投入的穩(wěn)定性。［33-34］在馬拉維，對其他衛(wèi)生項(xiàng)目提供投入的同時(shí)，英國國際發(fā)展部(UK Department for International Development，DFID)對長期項(xiàng)目——緊急人力資源計(jì)劃的投入預(yù)算增加了750%(表3)。

表3 DFID對馬拉維的衛(wèi)生投資(百萬英鎊)

5 討論

從政策的角度看，對政策干預(yù)措施成本的深入了解是十分必要的，因此本框架可能會(huì)輔助決策者，并成為決定政策干預(yù)措施是否成功的關(guān)鍵因素。特別是對于政策干預(yù)的資金來源及機(jī)制的清晰認(rèn)知和理解以及對于其可持續(xù)性的評估，這兩點(diǎn)的重要性都在本框架中得以體現(xiàn)。雖然本框架闡明了對衛(wèi)生人力留用計(jì)劃進(jìn)行有效成本分析的關(guān)鍵要素，但依然有一些復(fù)雜的具體問題有待進(jìn)一步關(guān)注和研究。

首先，綜合考慮成本及效益對于選擇最恰當(dāng)?shù)恼叽胧o疑是最有幫助的。應(yīng)用此方法可以進(jìn)行更多全局性的成本分析，例如成本—效果分析、成本—效益分析和成本—效用分析。在實(shí)踐中，確定增量成本及其效用并不是一項(xiàng)簡單的工作，但是必須對其進(jìn)行謹(jǐn)慎測算，否則政策干預(yù)的結(jié)果中會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重偏差。

其次，留用計(jì)劃是否成功，實(shí)踐的時(shí)間長短是一個(gè)考量因素。因此將效用和成本的時(shí)間跨度考慮進(jìn)去是十分重要的。應(yīng)鼓勵(lì)將階段目標(biāo)(例如兩年或四年后成功留用的衛(wèi)生工作人員數(shù)量)及時(shí)間段內(nèi)的成本指標(biāo)(例如每月成本或每年成本)納入計(jì)劃中，這有助于更好的監(jiān)測和理解幾年內(nèi)的成本演變。此舉反過來又會(huì)利于更全面的政策制定。

第三，成本分析應(yīng)是衛(wèi)生人力規(guī)劃制定中的重要一環(huán)。規(guī)劃不只涉及針對特定人群的衛(wèi)生需求確定所需人力資源的數(shù)量，還涉及制定培訓(xùn)內(nèi)容以及相應(yīng)的激勵(lì)措施，以培養(yǎng)和吸引所需的衛(wèi)生人力。因此，成本分析對于應(yīng)對衛(wèi)生人力市場的復(fù)雜性和特殊性非常重要，能使衛(wèi)生人力市場達(dá)到供需充足的狀態(tài)。

第四，針對缺乏政策干預(yù)措施成本分析相關(guān)信息和知識的情況，對成本分析的方針和依據(jù)進(jìn)行廣泛宣傳是十分必要的。宣傳有助于政策的討論，也可以提升農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)的吸引力，提高人力留用的成功率。不同國家之間對于相似政策干預(yù)的比較，特別是通過應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的成本分析工具來進(jìn)行比較，可為決策者提供有益的視角和認(rèn)識，對于全球協(xié)作共同加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)亦有幫助。

最后，高成本常常會(huì)讓決策者望而卻步，向決策者提供成本分析有助于他們對成本有更全面和深刻的認(rèn)識，使他們認(rèn)清其中涉及的資源、資金來源和可持續(xù)性。當(dāng)決策者將這些要素與政策干預(yù)的效益評估結(jié)合來看時(shí)，他們最終可能會(huì)選擇成本更高的干預(yù)措施。因?yàn)檫@些措施成本雖高，但是卻有穩(wěn)定的支持，具有可持續(xù)性，且十分有效。

了解政策干預(yù)措施的成本對于措施的成功實(shí)施至關(guān)重要。本文所提出的框架結(jié)構(gòu)有助于促進(jìn)衛(wèi)生人力留用計(jì)劃的成本分析。該框架的核心之一是實(shí)施成本分析的一系列步驟，包括確認(rèn)關(guān)鍵要素、成本的貨幣價(jià)值估算以及計(jì)算成本隨時(shí)間的變化趨勢。同時(shí)，確認(rèn)并理解政策干預(yù)措施的資金來源和機(jī)制，確保財(cái)政資金的可持續(xù)性，在本框架中也具有非常重要的地位。

致謝

感謝Mario Dal Poz提供的寶貴意見和建議。

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