患者知情同意權(quán)與醫(yī)生決定權(quán)的現(xiàn)實(shí)沖突與解決對(duì)策

■ 鮑作臣

患者知情同意權(quán)與醫(yī)生決定權(quán)的現(xiàn)實(shí)沖突與解決對(duì)策

■ 鮑作臣①

知情同意權(quán) 醫(yī)生決定權(quán)

患者的知情同意權(quán)是患者的基本權(quán)利，同時(shí)醫(yī)生決定權(quán)也是醫(yī)生在臨床醫(yī)療救護(hù)時(shí)享有的正當(dāng)權(quán)利。當(dāng)患者自己的決定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療決定產(chǎn)生沖突時(shí)，勢(shì)必會(huì)對(duì)患者的治療產(chǎn)生不良影響，如何調(diào)節(jié)二者的沖突對(duì)于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。本文探討了患者的知情同意權(quán)及其局限性，醫(yī)生治療決定權(quán)及其局限性和患者知情同意權(quán)與醫(yī)生治療決定權(quán)沖突的解決等問(wèn)題。

①哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)學(xué)工部，163319 大慶市新陽(yáng)路

Author’s address：Department of Student Affair, Daqing Campus, Harbin Medical University, Xinyang Road, Daqing, 163319, Heilongjiang Province, PRC

近年來(lái)，引起社會(huì)廣泛關(guān)注的家屬在知情同意書(shū)上拒絕簽字而導(dǎo)致孕婦胎兒雙亡和手術(shù)延誤傷及生命的案例時(shí)有發(fā)生。在醫(yī)療救護(hù)中，患者享有知情同意權(quán)，醫(yī)生負(fù)有救死扶傷的義務(wù)，這是毋庸質(zhì)疑的[1]。醫(yī)生履行救護(hù)義務(wù)時(shí)應(yīng)尊重患者的知情同意權(quán)，即患者同意后履行醫(yī)療救護(hù)義務(wù)時(shí)二者是一致的[2-3]，而在發(fā)生患者的自主權(quán)與醫(yī)生的決定權(quán)不完全一致甚至拒絕治療的情形時(shí)，就可能產(chǎn)生不良后果。我們不禁要問(wèn)：患者的知情同意權(quán)有無(wú)限制？當(dāng)患者知情不理解、甚至不同意是否意味著醫(yī)生可以不履行救護(hù)義務(wù)？

1 患者的知情同意權(quán)及其局限性

1.1 患者知情同意權(quán)的涵義

知情同意權(quán)，也稱知情許諾或承諾權(quán)，是指臨床上當(dāng)醫(yī)生對(duì)患者做出診斷或推薦一種治療方案時(shí)，要求醫(yī)生必須向患者提供充分的相關(guān)資料，包括這種方案的益處、危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的其他意外情況，并以此建立診療方案，使患者能自主自由地做出決定，接受或不接受這種診療。簡(jiǎn)單地說(shuō)，知情同意權(quán)是指醫(yī)務(wù)人員在運(yùn)用某些特殊診治手段、實(shí)驗(yàn)性治療、治療性實(shí)驗(yàn)時(shí)，患者享有了解必要信息并在此基礎(chǔ)上自主表達(dá)是否同意接受該項(xiàng)醫(yī)學(xué)決策的權(quán)利。知情同意權(quán)是患者自主權(quán)的主要內(nèi)容，必須得到醫(yī)方的尊重和維護(hù)[4]。

1.2 患者知情同意權(quán)的局限性

在某些情況下，即使沒(méi)有患者的知情同意，醫(yī)生也有權(quán)對(duì)其進(jìn)行治療。還有一些情況，依法律強(qiáng)制規(guī)定，不需取得同意而進(jìn)行強(qiáng)制治療。

1.2.1 不具備選擇可能。（1）緊急狀態(tài)。是指患者喪失意識(shí)或情況緊急無(wú)法也來(lái)不及與患者家屬取得聯(lián)系，醫(yī)方可采取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施進(jìn)行搶救而不需經(jīng)患方同意，此屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊急處置權(quán)。（2）不可避免的醫(yī)療處置。指某項(xiàng)醫(yī)療處置行為是另一個(gè)經(jīng)患方同意的處置行為的必經(jīng)階段或者必須內(nèi)容，或者是前已經(jīng)同意的醫(yī)療處置行為合理而必須的延續(xù)，除非患方明確拒絕此必經(jīng)的或必須的處置，否則視為同意。但醫(yī)方對(duì)此不可避免的醫(yī)療處置仍負(fù)有告知義務(wù)。（3）緊急醫(yī)療避險(xiǎn)行為。緊急醫(yī)療避險(xiǎn)行為在保護(hù)患者的生命權(quán)益方面，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其對(duì)給患者身體健康的傷害和對(duì)患者知情同意權(quán)的侵害，作為緊急避險(xiǎn)的一種特殊類型在法律上是容忍的。如緊急氣管切開(kāi)術(shù)、直接開(kāi)胸心臟按摩術(shù)等。但需要認(rèn)識(shí)到，采用這種緊急侵襲性醫(yī)療行為具有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)性和結(jié)果未知性。不能要求醫(yī)務(wù)人員采用了這種緊急手段就必須達(dá)到恢復(fù)健康狀況的目的，更不能將實(shí)施這種緊急侵襲性醫(yī)療行為作為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定。

1.2.2 法律規(guī)定的強(qiáng)制性治療行為。我國(guó)對(duì)于某些精神疾病、成癮性疾病、傳染病等實(shí)施強(qiáng)制治療，如《傳染病防治法》第39條規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)甲類傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取下列措施：（1）對(duì)患者、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果確定；（2）對(duì)疑似患者，確診前在指定場(chǎng)所單獨(dú)隔離治療；（3）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者，在指定場(chǎng)所進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和采取其他必要的預(yù)防措施。”

1.2.3 醫(yī)療行政行為。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第38條、39條規(guī)定，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受政府委托從事衛(wèi)生防疫工作時(shí)，患方與醫(yī)方的平等關(guān)系被打破，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，這種情形下進(jìn)行的醫(yī)療處置行為更多的是履行職責(zé)，而非履行合同義務(wù)，患方也部分地失去了選擇權(quán)。但是，即使是醫(yī)療行政行為，也應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，使患方充分知情，在極特殊的情況下應(yīng)當(dāng)允許患者根據(jù)自己的情況作出合理的選擇權(quán)保留。

1.2.4 患者家屬及關(guān)系人的選擇明顯對(duì)患者有重大不利。處于昏迷狀態(tài)的患者、嚴(yán)重腦震蕩患者或者罹患類似重大疾病不能進(jìn)行意思表示的精神正常的成年患者（指仍然具有生命體征只是不能自我表達(dá)的患者，不包括已被確診為腦死亡的植物人），實(shí)際上已經(jīng)無(wú)法行使選擇權(quán)。此時(shí)，患者家屬或關(guān)系人更接近于監(jiān)護(hù)人的角色， 如患者家屬及關(guān)系人所做的選擇明顯對(duì)患者有重大不利時(shí)，可以視為因違背法律規(guī)定的扶助義務(wù)而無(wú)效，醫(yī)方得以適當(dāng)方式對(duì)患者采取治療措施。

2 醫(yī)生治療決定權(quán)及其局限性

2.1 醫(yī)生治療決定權(quán)的涵義

醫(yī)生治療決定權(quán)是臨床醫(yī)務(wù)人員的一項(xiàng)基本權(quán)利。在有利于、至少不危及他人及社會(huì)利益的前提下，對(duì)患者及其病情的認(rèn)定，采用何種治療方法，是醫(yī)務(wù)人員權(quán)利范圍內(nèi)的事情。醫(yī)務(wù)人員有權(quán)對(duì)此進(jìn)行決策，并應(yīng)受到尊重?；颊咭环揭灾琳麄€(gè)社會(huì)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的正常診斷有不同的看法，也只能提出建議供醫(yī)務(wù)人員參考，而不得干擾、阻撓，甚至取代醫(yī)務(wù)人員的決定[5]。

2.2 醫(yī)生治療決定權(quán)實(shí)施的現(xiàn)實(shí)困難

2.2.1 因患者及其親屬知識(shí)水平的差異，對(duì)醫(yī)生的解釋理解也就不同，特別是在緊急情況下，醫(yī)生治療決定權(quán)會(huì)遇到不同程度的困難。

2.2.2 由于急診和平診的差異，在平診情況下醫(yī)生可以盡量做到對(duì)患者病情的解釋，在急診情況下就很難做到了，這時(shí)醫(yī)生和患者對(duì)治療方案有可能產(chǎn)生分歧。

2.2.3 由于醫(yī)院是分級(jí)的，不同水平的醫(yī)院對(duì)“知情同意權(quán)”落實(shí)的水平也很難一樣。

2.2.4 由于患者病情不斷變化，一個(gè)患者可能今天還好好的，明天就不行了，今天可能是這個(gè)部位有問(wèn)題，明天可能那個(gè)部位又出問(wèn)題，有時(shí)醫(yī)生也很難把握和預(yù)料。

2.2.5 治療方法上的原因，不同醫(yī)院對(duì)同一個(gè)患者，采取的治療方法不可能100%一樣，如果一個(gè)患者要求一家醫(yī)院按別的醫(yī)院的治療方法給他治病，醫(yī)生就會(huì)面臨困難。

2.2.6 同一種病，會(huì)因?yàn)榈貌〉娜耸切『?、年輕人、老年人，醫(yī)生之間對(duì)治療方案可能還會(huì)發(fā)生分歧，告訴家屬后，家屬們的意見(jiàn)也會(huì)不一樣。

2.2.7 同一種病由于在不同地域、級(jí)別的醫(yī)院在治療上所花的費(fèi)用可能是完全不一樣的，這就會(huì)使醫(yī)生和醫(yī)院與患者的溝通產(chǎn)生分歧。

3 患者知情同意權(quán)與醫(yī)生治療決定權(quán)沖突的解決

3.1 界定可不經(jīng)患者或家屬、關(guān)系人同意的特殊情形

對(duì)于目前能夠預(yù)見(jiàn)到的可不經(jīng)患者或家屬、關(guān)系人同意而進(jìn)行治療的一些特殊情形進(jìn)行界定。如對(duì)于有生命危險(xiǎn)或須立即搶救的急癥的治療；為了社會(huì)公共利益的治療，如防疫接種治療、對(duì)可給社會(huì)帶來(lái)危險(xiǎn)的特定傳染病、對(duì)嚴(yán)重危害公共安全或者他人人身安全的精神病、濫用毒品等的治療；患者在對(duì)其病情及治療完全知情并知曉其自己決定權(quán)利前提下基于對(duì)醫(yī)生的信任而放棄自己決定權(quán)的；為保護(hù)他人生命而治療的（如為保護(hù)胎兒生命而對(duì)母親進(jìn)行治療等）；醫(yī)生有充分理由相信告知病情會(huì)對(duì)患者有害的。

3.2 建立專家委員會(huì)進(jìn)行特殊情形認(rèn)定

在醫(yī)院建立由醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)等方面專家組成的專家委員會(huì)，對(duì)于“特殊情形下”的不需取得知情同意進(jìn)行的治療程序進(jìn)行認(rèn)定。

3.3 建立醫(yī)患雙方相互信任的和諧關(guān)系

醫(yī)患雙方都應(yīng)從主體互動(dòng)的視角出發(fā)，以獲得理解為旨向，推己及人，推人及己和將心比心，把自己和他人同時(shí)當(dāng)作目的，從而建立起相互信賴的和諧的醫(yī)患關(guān)系，為實(shí)現(xiàn)雙方法律上的權(quán)利創(chuàng)造良好的條件。

因此,在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確理解患者知情同意權(quán)與醫(yī)生治療決定權(quán)的關(guān)系,以便于加強(qiáng)醫(yī)患雙方的溝通和理解,體現(xiàn)尊重患者權(quán)利和保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的意識(shí),減少不必要的醫(yī)療糾紛,從而促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展以及整個(gè)醫(yī)療服務(wù)環(huán)境的穩(wěn)定發(fā)展。

[1] 陳福民,胡永慶.對(duì)患者知情同意權(quán)的法律保護(hù)——對(duì)上海首例患者知情同意權(quán)糾紛案例的評(píng)析[J]. 政治與法律,2003,(2):146-149,116.

[2] 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院,上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院.履行知情同意原則的指導(dǎo)意見(jiàn)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2004,25(9):5-8.

[3] 瞿曉敏.解讀患者/知情同意權(quán)[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2004,107(2):93-94.

[4] 王彩霞,尹梅,張君.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.

[5] 孫福川,尹梅.實(shí)踐醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[M].哈爾濱:黑龍江人民出版社,2001.基金項(xiàng)目: 2009年黑龍江省教育廳人文社會(huì)科學(xué)項(xiàng)目,課題編號(hào):11542132.

Conflict between patient’s informed consent and doctor’s decision rights and its countermeasures

BAO Zuochen

Chinese Hospitals.-2011,15(3):9-10

patient’s informed consent，doctor’s decision right

The informed consent right is a basic right of patients, while medical decision right also is a basic right of doctor. If the conflict arising between patient’s own decision and doctor’s decision right, adverse effect in treatment will be occurred. It is important to smooth this conflict for building harmonious hospital patient relationship. Conception and its limitation on informed consent right and medical decision right are discussed and countermeasures of resolution the conflict are mentioned.

鮑作臣：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)學(xué)工部副部長(zhǎng)兼學(xué)生處副處長(zhǎng)，人文社會(huì)科學(xué)部醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室兼職教師。

E-mail：bzctt@chinaren.com

2011-11-03](責(zé)任編輯 郝秀蘭)