從“基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同”角度探討完善和健全我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

■ 張述萍 袁江帆

2010年云南省玉溪市易門縣重生醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“重生醫(yī)院”），因涉嫌違反醫(yī)保政策，被叫停醫(yī)保業(yè)務(wù)并受到行政處罰。重生醫(yī)院不服處罰，認(rèn)為是醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門“亂作為”。在行政復(fù)議被駁回后，一紙?jiān)V狀將易門縣醫(yī)保中心告上法庭，索賠30多萬元損失。類似上述案例還有發(fā)生，反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)之間的矛盾日益突出，同時(shí)，也反映出我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制存在的問題。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，有人認(rèn)為對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理應(yīng)該屬于醫(yī)療行政管理部門的范圍，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)無權(quán)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行降級(jí)等行政處罰；第二，有人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)只能對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管理，但是醫(yī)療費(fèi)用的定價(jià)應(yīng)屬于發(fā)改委、物價(jià)等部門的工作范圍，僅憑醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心一己之力很難提高醫(yī)院的自我約束能力；醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心應(yīng)該盡量與醫(yī)政、物價(jià)等部門溝通，才能共同構(gòu)建和諧的醫(yī)保環(huán)境；第三，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理缺乏一套科學(xué)的服務(wù)理念和管理理念。醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員應(yīng)該深入醫(yī)院，及時(shí)溝通，幫助醫(yī)院找出問題，突出“服務(wù)”；而不是“卡”、“罰”。

1 現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療服務(wù)合同的特點(diǎn)和性質(zhì)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的合同。《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》［1］規(guī)定：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議。目前，為了有效控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，均采用了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付受保人的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的方式，而為了明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)權(quán)利義務(wù)，大都采用了醫(yī)療服務(wù)合同的形式。

1.1 醫(yī)療服務(wù)合同的涉他性

醫(yī)療服務(wù)合同是為第三方利益而簽訂的合同，即所謂涉他合同。涉他合同是指?jìng)鶛?quán)人為使他人直接享受和取得合同利益而與債務(wù)人訂立的合同。在這種合同中，第三人雖然不是訂立合同的當(dāng)事人，卻是合同的債權(quán)人，享有獨(dú)立的債權(quán)履行請(qǐng)求權(quán)。醫(yī)療服務(wù)合同是由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)訂立的，為特定患者提供醫(yī)療服務(wù)的合同，它是典型的為他人利益而訂立的合同。這種合同的特征表現(xiàn)在：第一，合同第三人只享受權(quán)利而不負(fù)擔(dān)義務(wù)，因此，合同的訂立不需要征得第三人同意；第二，第三人對(duì)于為其設(shè)定的利益有獨(dú)特的決定權(quán)，即其可以接受也可以拒絕該權(quán)利，但不能變更合同規(guī)定的權(quán)利。

1.2 醫(yī)療服務(wù)合同具有平等性和隸屬性

醫(yī)療服務(wù)合同的平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在簽訂合同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)訂立合同，也可以不同意與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)訂立合同，并可就訂約內(nèi)容相互之間可以進(jìn)行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂，合同當(dāng)事人之間的關(guān)系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，并行使制裁權(quán)。

1.3 醫(yī)療服務(wù)合同是行政合同

醫(yī)療服務(wù)合同雖然是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相互協(xié)商、達(dá)成意思表示的結(jié)果。但這并不能掩蓋醫(yī)療服務(wù)合同的行政合同的特性。表現(xiàn)在：第一，醫(yī)療服務(wù)合同一方當(dāng)事人為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，它是行政事業(yè)單位；第二，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務(wù)，它具有社會(huì)公共利益的性質(zhì)；第三，在醫(yī)療服務(wù)合同的履行、變更和解除中，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，即醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)享有單方面對(duì)合同履行監(jiān)督權(quán)，單方面強(qiáng)制履行權(quán)、單方面合同解除權(quán)、單方面制裁權(quán)。

2 現(xiàn)階段我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)

2.1 現(xiàn)階段我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度法律關(guān)系主體分析

由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、福利性等基本特點(diǎn)，政府采用經(jīng)濟(jì)、法律、行政等手段介入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中，因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系主體比較復(fù)雜，必須界定政府、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的法律關(guān)系，明晰各方面的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及相應(yīng)的利益，才能保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的依法建立。

2.1.1 政府和參保者。在政府和參保者的關(guān)系上，政府作為公眾利益的保護(hù)者，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)這項(xiàng)具有部分福利性質(zhì)的事業(yè)自然有為公民提供部分醫(yī)療保健費(fèi)用的義務(wù)。然而，問題在于政府的作用發(fā)揮到什么程度，其責(zé)任和義務(wù)以什么樣的方式體現(xiàn)。從中國(guó)國(guó)情和國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來看，政府除提供少部分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以外，只對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)債務(wù)承擔(dān)最后的責(zé)任。即在以企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支的部分才由政府補(bǔ)貼。

2.1.2 政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系上，二者之間是監(jiān)督與被監(jiān)督的關(guān)系，這一舉措可以降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷性，使其在行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中降低費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量。為此，必須強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量與收費(fèi)管理，在現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院考核制度，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督和各種控制措施。

2.1.3 政府和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。政府和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系上，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)屬于國(guó)家事業(yè)機(jī)關(guān)，具有非營(yíng)利性，其工作人員亦為國(guó)家公職人員。該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收取醫(yī)療保險(xiǎn)金，代理參保者支付有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用及處理有關(guān)事宜。

2.1.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)合同的兩大法律主體，他們是一種商業(yè)契約關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以同醫(yī)院簽訂有關(guān)合同，委托其為參保人員服務(wù)。二者之間要通過契約的方式來明確醫(yī)療保險(xiǎn)合同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，如：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、質(zhì)量要求、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)方式及其合同期限等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定，在就診、轉(zhuǎn)診、監(jiān)察、治療、收費(fèi)等方面嚴(yán)格管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療單位節(jié)省醫(yī)療成本的辦法給予及時(shí)指導(dǎo)，包括住院費(fèi)、住院時(shí)間、診斷檢查的使用、藥品的應(yīng)用等方面。

2.1.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保者之間則完全是繳付費(fèi)用和提供服務(wù)的等價(jià)交換關(guān)系。

2.2 從“基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同”看目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制存在的問題

2.2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政處罰是一個(gè)值得再商榷的問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)合同的兩大法律主體；他們是一種商業(yè)契約關(guān)系。二者之間要通過契約的方式來明確醫(yī)療保險(xiǎn)合同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，如：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、質(zhì)量要求、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)方式及其合同期限等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定，在就診、轉(zhuǎn)診、監(jiān)察、治療、收費(fèi)等方面嚴(yán)格管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為勞動(dòng)和社會(huì)保障部下屬的事業(yè)單位，有權(quán)通過勞動(dòng)和社會(huì)保障部授權(quán)進(jìn)行監(jiān)督、強(qiáng)制執(zhí)行、制裁，但是自身無立法的權(quán)力。目前，在多個(gè)省市、自治區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院簽訂的醫(yī)療服務(wù)合同中，均設(shè)有罰則甚至是行政處罰；有些罰則在本地區(qū)的《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》或《醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》中并無依據(jù)。

2.2.2 現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度存在的弊端?，F(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理事務(wù)涉及到多個(gè)機(jī)構(gòu)的權(quán)限范圍，如衛(wèi)生、價(jià)格、工傷、審計(jì)等。但目前醫(yī)療保險(xiǎn)管理政資不分、政事不分、政法不分，立法、行政、籌資、監(jiān)督四種職能以及相互間關(guān)系比較混亂。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)向更高層次、更大范圍發(fā)展。

3 重構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制應(yīng)遵循的基本原則

3.1 效率原則

效率意味著一個(gè)給定的投入量中獲得最大的產(chǎn)出。在建立新型的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)時(shí)，要以最少的管理成本達(dá)到最大的社會(huì)效果。避免重現(xiàn)原有體制下的管理模式弊端。需要在健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，設(shè)立一個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)行政機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行管理。

3.2 協(xié)調(diào)性原則

從宏觀上看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制應(yīng)與我國(guó)政治體制、經(jīng)濟(jì)體制、行政管理體制相協(xié)調(diào)；從微觀上看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制應(yīng)該與其他保險(xiǎn)體制相協(xié)調(diào)，無論在醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基金運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)設(shè)置上均應(yīng)與其他社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)保障事務(wù)相配合。將基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理納入到統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)保障事務(wù)管理中。

4 我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理立法體制的框架和設(shè)想

建立新型的基本醫(yī)療管理體制，應(yīng)當(dāng)制定明確具體的法律、法規(guī)，將管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)、基金運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)的職責(zé)和職權(quán)明確，將其合成分工明確、有效合作的有機(jī)整體。

4.1 勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理

勞動(dòng)和社會(huì)保障部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理。在中央，勞動(dòng)保障行政部門設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)司，地方設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)處。如：《上海市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》中規(guī)定上海市建立醫(yī)療保險(xiǎn)局作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理。《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定》第52條的勞動(dòng)保障行政部門的職責(zé)和《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》第九條規(guī)定的內(nèi)容大同小異；武漢市、上海市雖然在基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法中沒有通過具體條文來確定勞動(dòng)保障行政部門職責(zé)，但是通過零散條文可以歸納勞動(dòng)和社會(huì)保障部門職責(zé)為：制定醫(yī)療保障的規(guī)范性文件、貫徹執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章；編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃和總體方案；對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督和管理；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行檢查和考核；處理基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)和糾紛。

4.2 協(xié)作管理機(jī)構(gòu)各司其責(zé)，相互配合

由于醫(yī)療保險(xiǎn)涉及到方方面面，需要各相關(guān)部門的配合和協(xié)作。因此，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法建設(shè)中應(yīng)界定各部門的權(quán)限范圍，這是建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要前提。但是，目前各協(xié)作機(jī)構(gòu)分工不明、職能交叉。通過對(duì)幾個(gè)城市的具體實(shí)踐和比較分析，其中《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定》［2］2003年做了修改，但是仍然未改變過去多頭管理的行政弊端。如：對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，規(guī)定由財(cái)政和審計(jì)部門負(fù)責(zé)，忽視了勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)有的職責(zé)，在操作上形成了分權(quán)的現(xiàn)象。而《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》第8條［3］、《上海市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》［5-6］、《武漢市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療管理辦法》［4］第5條都作出行政部門如衛(wèi)生、工商、物價(jià)、財(cái)政、審計(jì)、藥品監(jiān)督、公安、民政等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療管理工作的規(guī)定。杭州、上海、武漢等幾個(gè)城市通過地方法規(guī)，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制中，以勞動(dòng)保障行政部門為主，其他部門為輔的協(xié)助管理規(guī)定來避免弊端，保證了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常發(fā)展。

4.3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與行政管理機(jī)構(gòu)分離

本著政事分離的原則，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與行政管理機(jī)構(gòu)分離。即勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)宏觀指導(dǎo)，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理，接受勞動(dòng)保障部門的委托監(jiān)督和管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查和處理。

［1］勞動(dòng)和社會(huì)保障部，衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法［S］.1999-05-11.

［2］北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定［S］.2005-06-06.http://www.lawbase.com.cn.

［3］杭州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，杭州市衛(wèi)生局.杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法［S］.2004-05-12.http://www.zjhz.lss.gov.cn.

［4］武漢市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，武漢市衛(wèi)生局.武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理辦法［S］.2007-11-24.http://www.wuhan.gov.cn/cms/publish/wuhan/2008-10/20/6645.html

［5］上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局.上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法實(shí)施細(xì)則［S］.2000-11-15.http://www.lookchinabiz.com.

［6］上海市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法［S］.2008-03-28.http://www.chinalawedu.com.

袁江帆：北京積水潭醫(yī)院助理社會(huì)工作師。

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