基于電子病歷的臨床路徑設(shè)計與初步探索

■ 沈志耘 徐淵洪 馬亞娜

臨床路徑（Clinical Pathway）［1-2］的實施并非必須以電子化應(yīng)用為前提，但隨著電子病歷的廣泛應(yīng)用，使用與電子病歷密切結(jié)合的電子化臨床路徑（以下簡稱“路徑”）以達成管理目標［3-5］已成為必然選擇。

1 當前實施臨床路徑管理存在的問題

電子病歷既是業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，也是路徑信息來源和重要組成部分。路徑管理涉及的執(zhí)行提醒、變異管理、效果評估、查詢統(tǒng)計等關(guān)鍵環(huán)節(jié)都有賴于對臨床數(shù)據(jù)的監(jiān)控和分析。衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準》將臨床路徑列為臨床文檔標準數(shù)據(jù)組之一，為相關(guān)臨床數(shù)據(jù)規(guī)范化、標準化奠定了基礎(chǔ)，使以電子病歷系統(tǒng)產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)化、標準化臨床診療數(shù)據(jù)作為臨床路徑系統(tǒng)執(zhí)行依據(jù)，實現(xiàn)路徑管理集成化、智能化，達成路徑可配置、執(zhí)行可記錄、過程可控制、效果可評估成為可能。

1.1 從宏觀政策上看

我國現(xiàn)行醫(yī)療體制改革遠未到位、醫(yī)療保險支付制度不健全，體制和機制上存在的問題使路徑在實施過程中還不能完全體現(xiàn)出應(yīng)有的效果，限制了路徑的使用和進一步深化。

1.2 從醫(yī)院管理上看

競爭環(huán)境、管理理念、質(zhì)控方法等還不能適應(yīng)路徑的大規(guī)模實施［6］。雖然衛(wèi)生部下達了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，但要想真正大規(guī)模實施還有很長的路要走。

1.3 從電子病歷上看

現(xiàn)行電子病歷系統(tǒng)中各種醫(yī)療文檔默認模板太多，導(dǎo)致電子病歷雷同，使路徑管理同質(zhì)化，降低了規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。

1.4 從臨床路徑上看

要么全盤照搬，要么隨意刪減衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的內(nèi)容，不論實際具體情況如何，缺乏對路徑文檔與實際診療流程之間關(guān)系的分析。

1.5 從具體實施上看

電子病歷與路徑編輯分離，相互不能有機結(jié)合，弱化了對臨床數(shù)據(jù)的監(jiān)控與分析，使路徑管理涉及的執(zhí)行提醒、變異管理、效果評估、查詢統(tǒng)計等關(guān)鍵環(huán)節(jié)脫位。

1.6 從適用范圍上看

路徑作為一種醫(yī)療模式，不能適用所有病種。在選擇病種時多傾向于發(fā)病率高、醫(yī)療費用高、手術(shù)或處置差異小、無效住院時間長的病種，如何使路徑應(yīng)用于復(fù)雜病種尚需進一步探討。

1.7 從評價方法上看

關(guān)于路徑效果評價的文獻報道不盡相同且存在質(zhì)疑，研究發(fā)現(xiàn)只有33％的文獻是可靠的［7］，對評價工具的研究發(fā)現(xiàn)整合審查工具是最適當?shù)模?］，但研究很少且對已有工具尚不能確定其有效性。

1.8 從協(xié)作層面上看

路徑的有效實施需要管理與相關(guān)專業(yè)、不同學(xué)科間，特別是醫(yī)護間建立良好的協(xié)作關(guān)系。同時加強患者教育，以提高患者對路徑的依從性，并不斷重新評價以確保它的執(zhí)行效果［9］。

1.9 從變異控制上看

雖然路徑能夠潛在地減少變異［10］，但提供不同診療方案、缺乏醫(yī)學(xué)證據(jù)的運用、醫(yī)學(xué)不確定性等因素［11］是引發(fā)變異的決定性因素，而變異控制弱化將增加路徑偏離度，減少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)性。

2 臨床路徑框架設(shè)計基本理念與流程

2.1 理念框架

以個性方案、質(zhì)量管理、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代管理理念為主導(dǎo)，參照衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，結(jié)合我院診療流程、電子病歷、質(zhì)量控制等實施情況，設(shè)計符合我院實際的路徑。

2.2 系統(tǒng)框架

路徑不是一個獨立子系統(tǒng)，它貫穿整個診療過程，是診療過程中不同崗位人員分步驟、有序地完成的。因此，路徑是由嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的多個功能構(gòu)成的系統(tǒng)，共同完成路徑標準的規(guī)劃、制定、調(diào)整和完善；執(zhí)行與控制；差異與變異分析；查詢評估。

2.3 路徑構(gòu)成

通過表單規(guī)范每天的診療、醫(yī)囑、護理、病情變異記錄等醫(yī)療活動；對不同疾病、診療、病房、醫(yī)生和專業(yè)人員不同的服務(wù)項目，提供路徑模板配置功能；通過可配置的校驗規(guī)則對執(zhí)行情況進行路徑驗證、變異記錄；提供與電子病歷、醫(yī)囑系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交互的接口；提供多種統(tǒng)計分析功能。

3 臨床路徑管理系統(tǒng)設(shè)計流程與功能

3.1 路徑管理

3.1.1 路徑準入。通過與電子病歷中診斷信息的匹配，提醒并控制進入路徑。準入后添加患者路徑，應(yīng)用執(zhí)行該路徑。

3.1.2 路徑退出。醫(yī)、患或服務(wù)性原因?qū)е略\療路徑和診療效果發(fā)生偏差時，可提出退出路徑申請并提交變異情況記錄。當使用“出院”、“轉(zhuǎn)院”等功能時，自動退出路徑。

3.1.3 路徑設(shè)置。供權(quán)限用戶添加、刪除和修改路徑，以達到定制的目的。

3.1.4 路徑填寫。根據(jù)路徑中診療項目、醫(yī)囑內(nèi)容與其它系統(tǒng)（如電子病歷、醫(yī)囑系統(tǒng)）項目的動態(tài)關(guān)聯(lián)，路徑提交后動態(tài)更新對應(yīng)項目。手動填寫時與相應(yīng)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行實時驗證。根據(jù)每個階段路徑中規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行診療和護理，并依據(jù)表單對完成和執(zhí)行情況產(chǎn)生相應(yīng)提醒信息。

3.1.5 路徑模板。按科室需制作路徑模板并設(shè)定模板驗證規(guī)則。

圖1 醫(yī)院信息系統(tǒng)框架示意圖

3.2 變異管理

3.2.1 變異記錄。（1）病情變異記錄。決定是否退出路徑的申請依據(jù)。（2）其他變異記錄。除標準病情變異記錄，提供每一項診療、醫(yī)囑變異的記錄。

3.2.2 監(jiān)控變異路徑。按變異等級分類顯示當前變異路徑。

3.2.3 變異原因分類管理。設(shè)定變異原因分類，方便變異統(tǒng)計并進行分析。

3.3 醫(yī)囑庫管理

按路徑時間軸設(shè)定診療庫、醫(yī)囑庫，用于系統(tǒng)交互。路徑系統(tǒng)可提供接口供其它醫(yī)囑系統(tǒng)集成。

3.4 查詢統(tǒng)計

查詢管理權(quán)限分級設(shè)定，包括進出路徑、路徑費用、路徑變異、抗生素使用等，并與進路徑和未進路徑，手術(shù)與非手術(shù)的分類進行對比。結(jié)果顯示為查詢視圖和統(tǒng)計視圖，提供基于XML和傳統(tǒng)數(shù)據(jù)相結(jié)合的統(tǒng)計、分析和報表查詢、打印。

3.5 流程與功能

3.5.1 路徑制定。（1）通過診斷庫定義路徑準入條件。符合準入條件提示必須進入路徑，符合排除條件不能進入路徑。（2）定義臨床路徑模板。按照國家路徑標準定義每個階段的診療、醫(yī)囑、護理內(nèi)容等，并制定診療庫、醫(yī)囑庫等用于系統(tǒng)交互。（3）變異記錄。根據(jù)每個路徑的內(nèi)容，定義可能出現(xiàn)的變異項目，以記錄路徑發(fā)生變化時的變異記錄。

3.5.2 路徑執(zhí)行。（1）進入路徑。根據(jù)表單模板中配置的路徑模板和驗證判斷該路徑是否準入。（2）當天提醒。根據(jù)路徑中制定的內(nèi)容，當天提醒醫(yī)生按時完成。（3）檢查預(yù)約。根據(jù)當天路徑內(nèi)容對檢查科室進行預(yù)約提醒。（4）變異記錄。路徑執(zhí)行過程中發(fā)生與標準路徑不一致的地方，記錄每一項的變異原因。

3.5.3 路徑驗證。（1）一致性驗證。填寫部分路徑內(nèi)容時，驗證是否已經(jīng)執(zhí)行過該診療行為或醫(yī)囑內(nèi)容，否則填寫不合理。（2）完整性驗證。當天內(nèi)容必須完成路徑內(nèi)容，否則必須填寫變異原因。（3）依存性驗證。某項內(nèi)容填寫必須依賴于其他內(nèi)容的填寫。驗證項目關(guān)聯(lián)項，必須同時填寫或同時不填寫。

3.5.4 數(shù)據(jù)交互。（1）患者列表。通過與電子病歷、HIS等聯(lián)動，提醒待準入路徑患者列表以供路徑分配。（2）診療交互。根據(jù)路徑的診療項目，生成當前階段診療項目，指導(dǎo)書寫電子病歷內(nèi)容。（3）醫(yī)囑交互。根據(jù)患者路徑中醫(yī)囑項，生成當前階段醫(yī)囑項目。提供接口并指導(dǎo)醫(yī)囑系統(tǒng)完成醫(yī)囑內(nèi)容。

3.5.5 路徑統(tǒng)計。（1）路徑使用統(tǒng)計。統(tǒng)計各路徑使用、完成和退出人次，路徑中抗生素、耗材分類、手術(shù)、非手術(shù)患者對比等。（2）路徑執(zhí)行統(tǒng)計。統(tǒng)計各路徑執(zhí)行情況和未完成項目。（3）變異記錄統(tǒng)計。統(tǒng)計各路徑變異情況。（4）治愈率統(tǒng)計。統(tǒng)計各路徑執(zhí)行后，患者治愈率。

3.5.6 接口設(shè)計。由電子病歷系統(tǒng)提供只讀數(shù)據(jù)接口，實時讀取電子病歷的病程記錄、手術(shù)病程、知情同意書等，驗證并自動完成路徑的診療內(nèi)容。由醫(yī)囑系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，實時提供醫(yī)囑中抗生素、手術(shù)、診療等內(nèi)容，驗證并自動完成路徑中的醫(yī)囑內(nèi)容。由路徑管理系統(tǒng)提供診療接口，使電子病歷系統(tǒng)調(diào)用接口獲取當天必須完成的診療內(nèi)容。由路徑管理系統(tǒng)提供醫(yī)囑接口，使醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)用接口獲取當天必須完成的醫(yī)囑內(nèi)容，并生成醫(yī)囑清單。對醫(yī)囑內(nèi)容進行修改，提交前對不符合路徑內(nèi)容的醫(yī)囑填寫變異說明。

當前，臨床路徑在我國醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)用尚處于初級階段。近年來國內(nèi)一些醫(yī)院相繼開展了部分病種臨床路徑的研究和試點工作，進行了有益的嘗試，取得了一定的成績，在一定程度上規(guī)范了診療行為，提高了服務(wù)質(zhì)量，縮短了住院時間，控制了醫(yī)療費用，提高了醫(yī)療資源的有效利用率。但是，我國臨床路徑的發(fā)展應(yīng)用水平，特別是與電子病歷相結(jié)合的電子化的臨床路徑與發(fā)達國家相比差距仍然較大。在醫(yī)藥體制改革進程中，建立一套基于電子病歷的電子化臨床路徑對落實臨床路徑具有重大而深遠的意義。

圖2 臨床路徑流程圖

［1］Leentje De Blerser，Roeland Depreitere，Katrijn De Waele，et al.Defining pathways［J］.Journal of Nursing Management，2006，14（7）：553-563.

［2］閻惠中.對臨床路徑現(xiàn)象及其本質(zhì)的分析［J］.中國醫(yī)院，2009，13（12）：29-31.

［3］Cheah J.Clinical pathways-an evaluation of its impact on the quality of care in an acute care general hosp ital in Singapore［J］.Singapore Med J，2000，41（7）：335-346.

［4］Ilott I，Rick J，Patterson M，et al.What is protocol-based care a conceptanalysis［J］.Journal of Nursing Management，2006，14（7）：544-552.

［5］齊德廣，秦銀河，李書章，等.臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)院管理，2002，22（10）：11-12.

［6］武平，于勇，楊大鎖.基于組織變革理論的臨床路徑實施障礙分析［J］.中國醫(yī)院管理，2007，27（5）：13-14.

［7］Noha El Baz ，Berrie Middel，Jitse P van Dijk MD，et al.Are the outcomes of clinical pathways evidence-based：a critical appraisal of clinical pathway evaluation research［J］.J Eval Clin Pract，2007，13（6）：920-929.

［8］Kris Vanhaecht，Karel De White，Roeland Depreitere，et al.Clinical pathway audit tools ： a systematic review［J］.Journal of Nursing Management，2006，（14）：529-537.

［9］Markus K Müller，Konstantin J Dedes，Daniel Dindo，et al.Impact of clinical pathways in surgery［J］.Langenbecks Arch Surg，2009，394（1）：31-39.

［10］Nancy J Gardetto，Karen Greaney.Critical pathway for the management of acute heart failure at the Veterans Affairs San Diego Healthcare System［J］.Critical Pathways in Cardiology，2008，7（3）：153-172.

［11］Panella M，Marchisio S，DI Stanislao F.Reducing clinical variations with clinical pathways：do pathways work［J］.International Journalfor Quality in Health Care，2003，15（6）：509-521.

馬亞娜：蘇州大學(xué)副教授，博士。

E-mail：ma_yana@163.com